趙美霞，李冬霞，王 健

（山西中醫(yī)學院，山西太原030024）

加味四逆散治療非糜爛性胃食管反流病肝胃不和證的臨床療效觀察

趙美霞，李冬霞，王 健

（山西中醫(yī)學院，山西太原030024）

Clinical observation of Jiawei Sinisan on non-erosive relux disease with syndrome of liver-stomach disharmony

目的：觀察加味四逆散治療非糜爛性胃食管反流病肝胃不和證的臨床療效。方法：將納入的46例患者隨機分為治療組23例，對照組23例。對照組口服雷貝拉唑腸溶膠囊20 mg，1次/d，晨起餐前口服；治療組予中藥加味四逆散治療。兩組均治療4 w后觀察療效。結果：治療后兩組患者RDQ量表積分改善總有效率、中醫(yī)證候總積分、中醫(yī)證候改善總有效率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：加味四逆散治療非糜爛性胃食管反流病肝胃不和證有較好療效。

非糜爛性胃食管反流??；加味四逆散；中醫(yī)藥療法

非糜爛性胃食管反流?。∟ERD）系指存在燒心、反流、泛酸等相關不適癥狀，但內(nèi)鏡下無食管及胃黏膜損害的一類消化系統(tǒng)疾病。本病屬于胃食管反流病（GERD）的一個亞型，占GERD總人數(shù)的70%左右［1］。目前西醫(yī)對該病的治療首選質子泵抑制劑（PPI），臨床療效較好，但存在停藥后復發(fā)率高的弊端及一定副作用。相反，中醫(yī)中藥在治療該病方面有療效肯定、不易復發(fā)的顯著優(yōu)勢。導師在多年臨床實踐中，對該病亦有獨到見解，治療方面有所側重，并積累了豐富的診療經(jīng)驗。我跟診期間，收集從2015年5月-2016年5月導師應用加味四逆散治療肝胃不和型NERD的病例，并進行相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，具體內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 46例病例全部選自本院門診及住院NERD患者，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。治療組23例，男10例，女13例；年齡20～65歲，平均（42.91±12.45）歲；病程最短3個月，最長7年，平均（3.21±0.66）年。對照組23例，男12例，女11例；年齡21～64歲，平均（41.17±10.8）歲；病程最短1個月，最長6年，平均（3.81±0.46）年。兩組患者在一般資料（性別、年齡、病程）方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《胃食管反流病中西醫(yī)結合診療共識意見（2010）》［2］。典型反流，內(nèi)鏡陰性，排除其他疾病。中醫(yī)辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［3］2002年版肝胃不和證。主癥：①反酸；②燒心；③胸骨后疼痛，牽及兩肋；④噯氣。次癥：①納差；②情緒不暢則加重；③打嗝；④惡心。舌脈象：舌質淡紅，舌苔白或薄白，脈弦。證型確定：舌脈象符合，具備主癥2項和次癥1項或2項，即可診斷為肝胃不和證。

1.1.3 納入標準 符合上述NERD中西醫(yī)診斷標準的患者；RDQ積分＞12分；年齡18～65歲；知情同意，自愿參加本試驗者。

1.1.4 排除標準 有胃、十二指腸潰瘍者，胃鏡或病理診斷有病變者；賁門失弛緩癥、幽門梗阻、賁門切除術后、胃次全切除術后；藥物性食管炎、免疫性食管炎、食管癌等；合并有心腦血管，肝、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；法律規(guī)定的殘疾患者；對所使用的中藥或西藥過敏者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 方 法

1.2.1 治療方法 對照組給予雷貝拉唑腸溶膠囊（商品名：濟諾。江蘇濟川制藥有限公司，國藥準字H20040916）20 mg，每次1粒，1次/d，晨起餐前口服。治療組給予加味四逆散治療。藥物：柴胡10 g，生白芍12 g，麩炒枳實15 g，浙貝母15 g，海螵蛸30 g，陳皮10 g，姜半夏9 g，郁金15 g，蒲公英30 g，甘草6 g。水煎服400 mL，日1劑，早晚分服。

兩組均治療1個療程（1個月），治療期間囑患者抬高床頭，避免進食巧克力、蔥、蒜等易反流和刺激性食物，忌煙酒。治療期間停用其他藥物，1個療程后評價療效。

1.2.2 觀察指標 西醫(yī)癥狀：采用RDQ于用藥前及治療結束后記錄患者燒心、胸痛、泛酸、反流4種癥狀，并計算總積分。中醫(yī)證候：采用統(tǒng)一表格于用藥前及治療結束后記錄患者反酸、燒心、胸骨后疼痛牽及兩脅、噯氣、納差及其他伴隨癥狀等臨床表現(xiàn)，計算總積分。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件：所有臨床資料均采用雙側檢驗，以0.05為檢驗水準，P值≤0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料用χ2檢驗，組間療效比較采用等級資料兩樣本比較的秩和檢驗。

2 結 果

2.1 療效標準

RDQ量表評定標準：參照《胃食管反流病中西醫(yī)結合診療共識意見（2010）》［2］。癥狀消失為痊愈，癥狀改善百分率≥80%為顯效，50%≤癥狀改善百分率＜80%為進步，癥狀改善百分率＜50%為無效，癥狀改善百分率負值時為惡化。根據(jù)痊愈和顯效病例數(shù)之和計算總有效率。

中醫(yī)證候療效判定標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［3］2002年版。其療效判定的計算公式為尼莫地平法。痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少＜95%；有效：癥狀、體征均有好轉，30%≤證候積分減少＜70%；無效：癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。2.2 療效觀察

2.2.1 兩組患者RDQ量表積分改善總有效率比較 結果見表1。

表1 兩組患者RDQ量表積分改善總有效率比較 （例）

治療組RDQ量表積分改善總有效率為95.65%，對照組總有效率為86.96%。經(jīng)檢驗，治療組與對照組療效改善總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組總有效率明顯高于對照組。

2.2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較 結果見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較 （分，±s）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05

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經(jīng)檢驗，兩組患者治療后中醫(yī)證候總積分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后兩組患者中醫(yī)證候總積分組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組的改善優(yōu)于對照組。

2.2.3 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 結果見表3。

表3 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 （例）

治療組中醫(yī)證候改善總有效率為86.96%，對照組總有效率為73.91%。經(jīng)檢驗，治療組與對照組療效比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組總有效率明顯高于對照組。

3 討 論

胃食管反流病作為消化系統(tǒng)常見病之一，主要指胃內(nèi)容物反流入食管引起的相關不適癥狀，按反流部位分為食管內(nèi)和食管外，二者可同時并見。食管內(nèi)典型癥狀為燒心、反流；食管外癥狀表現(xiàn)多樣，有咳嗽、非心源性胸痛、哮喘等。GERD臨床上分為非糜爛性反流?。∟ERD）、反流性食管炎（RE）及Barrett食管（BE）。依臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計，NERD患病人數(shù)占GERD的絕大部分。西醫(yī)對NERD的病因及發(fā)病機制尚不完全明確，治療藥物有抑酸藥（常用PPI，或者H2受體阻滯劑）、促胃動力藥及抗抑郁藥等。

祖國醫(yī)學并沒有NERD病名，依據(jù)癥狀表現(xiàn)應歸于中醫(yī)的“燒心”“吐酸”“嘈雜”等范疇。導師在多年臨床實踐中，對非糜爛性反流病有自己的認識。認為該病病因主要責之外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調、素體虛弱等幾個方面。其病位主要在食管，屬胃氣所主，病變涉及肝脾。總的病機為中焦氣機不利，脾胃升降失和，發(fā)病與肝關系最為密切，故臨床肝胃不和者更為多見［4］。生理情況下，肝主疏泄，胃主通降，肝疏泄之功輔助胃通降之用，一升一降，升降相因。病理情況下，憂思忿怒，氣郁傷肝，使肝疏泄失職，橫逆犯胃，進一步導致胃失和降，氣機失常，引發(fā)該病。治療以疏肝理氣、和胃降逆為主，故選用加味四逆散治療。

四逆散，具有疏肝和胃，透邪解郁之功效。該方由柴胡、枳實、白芍、甘草組成。君藥柴胡，質輕味辛，有升散之性，入肝膽經(jīng)，具有升陽、透邪、發(fā)表之效，其作用趨于向上。臣藥枳實，辛開苦降，歸脾胃經(jīng)，具有下氣消痞、瀉熱降濁之功，其作用趨于向下。二者一升一降，調暢氣機疏泄。白芍酸甘緩急，苦泄斂陰，與柴胡合用，可制約柴胡升散耗血之弊，二者一氣一血，促進氣血和調。枳實、白芍配伍，行氣而不傷陰，柔肝而不礙氣。白芍合甘草，柔肝緩急止痛。藥雖四味，卻精簡有效，疏肝理脾和胃之余，兼燮理氣機升降之功。

加味之藥物有浙貝母、烏賊骨、陳皮、姜半夏、郁金、蒲公英等。浙貝、烏賊骨二藥組合，名為烏貝散，方中烏賊骨抑酸收斂止痛，浙貝母降氣化痰散結。陳皮理氣健脾、燥濕和胃，姜半夏燥濕化痰、降逆止嘔，二藥同歸脾胃經(jīng)，含二陳方義。郁金行胃氣解肝郁，蒲公英清胃熱散結腫，諸藥配伍，增強主方調暢氣機、制酸和胃之功。

綜上所述，加味四逆散，組方嚴謹，配伍合理，在治療NERD上，無論從統(tǒng)計學方面比較還是從臨床癥狀改善方面均證明其有明顯效果。

因課題的進展程度及數(shù)據(jù)的統(tǒng)計仍在逐步完善當中，故本文作為試驗研究的一部分，先選取部分統(tǒng)計學觀察指標及療效評定標準加以闡明導師加味四逆散之臨床有效性。后期將通過擴展病例數(shù)量、查閱最新文獻、引入先進客觀觀察指征及完善數(shù)據(jù)統(tǒng)計等方法，補充西醫(yī)、中醫(yī)各單項癥狀積分相關比較，并以24 h食管pH監(jiān)測為重點及創(chuàng)新點，觀察加味四逆散對肝胃不和型NERD的療效，以期進一步證實導師所擬四味四逆散治療本病的優(yōu)勢，并推廣運用之，為臨床醫(yī)學提供新思路、新方法。

［1］Fass R.Epidemiology and pathophysiology of sympotomic gastroesophageal reflux disease［J］.Am J Gastroenterol，2003，98（3 suppl）：S2-S7.

［2］中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.胃食管反流病中西醫(yī)結合診療共識意見（2010）［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2011，31（11）：1 550-1 553.

［3］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：243-253.

［4］王健.從氣機升降理論探討四逆散治療脾胃病體會［J］.新中醫(yī)，2013，45（12）：178-179.

（編輯：梁葆朱）

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1671-0258（2017）02-0036-03

山西省科技廳資助項目（20150313005-7）

趙美霞，在讀碩士，E-mail：714847345@qq.com

王健，教授，碩士生導師，E-mail：syl7899@163.com