吳潔麗++董雪琴++陳新宵++唐少華

[摘要] 目的 探討產(chǎn)前B超檢查對(duì)胎兒骨骼肢體畸形的診斷價(jià)值，以提高對(duì)胎兒骨骼肢體畸形的臨床檢出率。 方法 回顧性分析2013年12月～2016年12月溫州市中心醫(yī)院收診的26例胎兒骨骼肢體畸形的妊娠婦女的臨床資料和影像學(xué)資料，分析產(chǎn)前B超檢查與產(chǎn)后胎兒的臨床表現(xiàn)及X線片診斷結(jié)果。 結(jié)果 本組26例骨骼肢體畸形胎兒均在引產(chǎn)或分娩后由X線或病理解剖等所證實(shí)，其中軟骨發(fā)育不全20例，成骨發(fā)育不全6例，產(chǎn)前B超的檢出率分別為85%和100%，對(duì)前者的檢出率與產(chǎn)后X線相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。產(chǎn)前B超與產(chǎn)后X線檢查綜合診斷結(jié)果顯示：本組26例胎兒中，10例頭圍>2 SD，14例合并羊水過多，17例羊水指數(shù)> 18 cm，13例合并胸腔狹小、脊柱形態(tài)異常、心臟結(jié)構(gòu)異常等畸形。20例軟骨發(fā)育異常，其中16例胎兒的股骨長(zhǎng)、肱骨長(zhǎng)均小于同期孕齡的4 SD；3例股骨長(zhǎng)小于同期孕齡3 SD，且肱骨長(zhǎng)小于同期孕齡4 SD；1例股骨長(zhǎng)小于同期孕齡2 SD，且肱骨長(zhǎng)小于同期孕齡3 SD。 結(jié)論 產(chǎn)前B超檢查是診斷胎兒骨骼肢體畸形，降低畸形胎兒出生率的首選方法。臨床中可同時(shí)結(jié)合產(chǎn)后胎兒的臨床表現(xiàn)、X線檢查及基因檢測(cè)來(lái)明確診斷結(jié)果，以提高臨床診斷準(zhǔn)確率。

[關(guān)鍵詞] 胎兒骨骼肢體畸形；B超；X線片；軟骨發(fā)育不全；成骨發(fā)育不全

[中圖分類號(hào)] R71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（a）-0109-04

The value analysis of prenatal ultrasonography in diagnosis of fetal skeletal limb deformities

WU Jieli1 DONG Xueqin2 CHEN Xinxiao1 TANG Shaohua3

1.Department of Obstetrics and Gynecology， Wenzhou Centre Hospital， Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China； 2.B Ultra Room， Wenzhou Centre Hospital， Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China； 3. Clinical Laboratory， Wenzhou Centre Hospital， Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To investigate the value of prenatal ultrasonography in the diagnosis of skeletal limb deformities， in order to improve the clinical detection rate of them. Methods The clinical data and imaging data of 26 pregnant women with fetal skeletal deformities of Wenzhou Centre Hospital from December 2013 to December 2016 were analyzed retrospectively. Then the results of prenatal ultrasound examination， postnatal fetal clinical manifestations and X-ray diagnosis were analyzed. Results 26 cases with fetal limb deformities were confirmed by X-ray diagnosis or pathological anatomy and so on after induced labor or delivery， among them there were 20 cases of cbondrodysplasia， and 6 cases of osteogenesis imperfecta. The prenatal diagnosis rate of prenatal ultrasonography for them respectively was 85% and 100%. Moreover， compared with the detection rate of the former with that of postpartum X-ray， the difference was statistically significant （P < 0.05）.The results of prenatal ultrasonography and postnatal X-ray film were showed that： 10 cases with head circumference > 2 SD， 14 cases complicated amniotic fluid， 17 cases with amniotic fluid index >18 cm， 13 cases complicated with stenosis of thoracic cavity， abnormal morphology of spine and abnormal cardiac structure in the group of 26 pregnant women with fetal skeletal deformities. There are 20 cases of abnormal cartilage development， included 16 cases of the fetal femur length and humerus length all less than gestational week 4 SD， 3 cases of the fetal femur length less than gestational week 3 SD and humerus length less than gestational week 4 SD， 1 case of the fetal femur length less than gestational week 2 SD and humerus length less than gestational week 3 SD. Conclusion Prenatal ultrasonography is the first choice for the diagnosis of fetal limb deformities and reduction of birth rate. In clinical， combined the clinical manifestations， X-ray examination and gene detection can make a definite diagnosis， in order to improve the accuracy of clinical diagnosis.

[Key words] Fetal skeletal limb deformities； Ultrasonography； X-ray film； Cbondrodysplasia； Osteogenesis imperfecta

胎兒骨骼肢體畸形是臨床上最常見的先天畸形之一[1]，主要分為致死性和非致死性骨骼發(fā)育異常兩大類[2-4]，前者常因胸廓發(fā)育不良引起肺發(fā)育障礙致死；后者雖能存活，但由于骨骼畸形而致殘，甚至引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒的生存質(zhì)量，也給家庭與社會(huì)帶來(lái)巨大的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，減少畸形胎兒的出生率，對(duì)提高我國(guó)出生人口素質(zhì)具有重要的意義。但是，由于骨骼系統(tǒng)發(fā)育畸形致病機(jī)制復(fù)雜，種類繁多，又發(fā)生在宮內(nèi)，診斷手段較少，目前國(guó)內(nèi)外的研究多局限于B超、CT、MRI等[5-9]，鮮有對(duì)于產(chǎn)后的臨床表現(xiàn)及X線檢查的相關(guān)報(bào)道。為此，本文回顧性分析了近3年來(lái)溫州市中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收診的26例胎兒骨骼肢體畸形的妊娠婦女的臨床資料及影像學(xué)資料，對(duì)比分析產(chǎn)前B超檢查與產(chǎn)后臨床表現(xiàn)及X線診斷結(jié)果，了解胎兒肢體畸形的形態(tài)特征，為提高對(duì)胎兒骨骼肢體畸形的臨床診斷準(zhǔn)確性提供參考資料，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料

選取2013年12月～2016年12月在我院經(jīng)引產(chǎn)或分娩后證實(shí)為胎兒肢體畸形的單胎妊娠婦女26例，年齡為26～43歲，平均（26.4±4.1）歲。孕齡為19～39周，平均（26.3±7.1）周，根據(jù)末次月經(jīng)推算孕周。初產(chǎn)婦9例、經(jīng)產(chǎn)婦17例。所有孕婦均無(wú)吸毒、吸煙、飲酒、近親結(jié)婚，排除無(wú)法正確核對(duì)孕齡的妊娠婦女。

1.2 診斷方法

產(chǎn)前，采用美國(guó)GE公司彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率為3～5 mHz。檢查時(shí)，孕婦取平臥位，充分暴露腹部。首先，對(duì)所有孕婦進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科檢查，測(cè)量胎兒各項(xiàng)生長(zhǎng)指標(biāo)，如頭圍、上肢及下肢長(zhǎng)度、上臂及前臂長(zhǎng)度、大腿及小腿長(zhǎng)度、胎盤的位置、羊水的情況等。然后，依次對(duì)胎兒的頭顱、頸部、脊柱、四肢、胸腔、肺部及內(nèi)臟等進(jìn)行系統(tǒng)的產(chǎn)前超聲檢查，重點(diǎn)觀察胎兒的雙頂徑、股骨長(zhǎng)、腹圍、頭圍、肱骨長(zhǎng)、羊水指數(shù)，并計(jì)算股骨長(zhǎng)/腹圍比值、長(zhǎng)骨生長(zhǎng)速度，多切面動(dòng)態(tài)觀察胎兒的畸形情況。引產(chǎn)或分娩后，對(duì)所有胎兒進(jìn)行X線檢查（胎兒的正位、側(cè)位），重點(diǎn)觀察胎兒的肱骨、股骨、骨盆及腰椎，并由本院2名高年資醫(yī)師對(duì)X線片進(jìn)行診斷分型，最后所有檢查結(jié)果均被證實(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較產(chǎn)前B超檢查與引產(chǎn)后胎兒的臨床表現(xiàn)及X線檢查結(jié)果。診斷標(biāo)準(zhǔn)為[10]①軟骨發(fā)育不全：胎兒股骨長(zhǎng)、肱骨長(zhǎng)小于同期正常孕齡的4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（4 SD），或股骨長(zhǎng)/腹圍比值小于0.16；②成骨發(fā)育不全：X線片顯示胎兒四肢短小，長(zhǎng)骨彎曲，胎兒宮內(nèi)骨折，骨質(zhì)疏松和骨的脆性增加等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前B超檢查對(duì)胎兒骨骼肢體畸形的檢出率

本組26例骨骼肢體畸形胎兒均在引產(chǎn)或分娩后經(jīng)X線或病理解剖證實(shí)，20例軟骨發(fā)育不全，6例成骨發(fā)育不全。而產(chǎn)前B超檢查的結(jié)果為：17例軟骨發(fā)育不全，6例成骨發(fā)育不全，其檢出率分別為85%和100%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 產(chǎn)前B超及引產(chǎn)后X線檢查結(jié)果

本組26例胎兒中，10例頭圍>2 SD，14例合并羊水過多（羊水量超過2000 mL），17例羊水指數(shù)>18 cm，13例合并胸腔狹小、脊柱形態(tài)異常、心臟結(jié)構(gòu)異常等畸形。病例1～20為軟骨發(fā)育不全：16例胎兒的股骨長(zhǎng)，肱骨長(zhǎng)均小于同期孕齡的4 SD；3例股骨長(zhǎng)小于同期孕齡3 SD，且肱骨長(zhǎng)小于同期孕齡4 SD；1例股骨長(zhǎng)小于同期孕齡2 SD，且肱骨長(zhǎng)小于同期孕齡3 SD，胎兒表現(xiàn)為全身水腫；其中，病例20先由B超和X線檢查不能明確疾病類型，最后利用基因檢測(cè)診斷為軟骨發(fā)育不全（圖1）。病例21～ 26為成骨發(fā)育不全。見表1。

3 討論

胎兒骨骼發(fā)育異常是影響人口素質(zhì)與圍產(chǎn)兒死亡的主要因素，臨床需盡早和準(zhǔn)確的診斷。超聲檢查作為一種無(wú)創(chuàng)性的產(chǎn)前篩查手段[11-13]，具有成像速度快、成像方式多樣、圖形直觀、細(xì)節(jié)豐富、解剖關(guān)系清晰等優(yōu)點(diǎn)，并且隨著近年來(lái)超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲檢查已經(jīng)在診斷胎兒畸形和檢查胎兒生長(zhǎng)發(fā)育方面得到了廣泛的應(yīng)用。宋鳳菊等[14]的研究認(rèn)為采用規(guī)范的產(chǎn)前超聲檢查，使用連續(xù)順序追蹤超聲法對(duì)胎兒肢體進(jìn)行完整的、全面的評(píng)價(jià)，可以大大提高胎兒畸形的產(chǎn)前檢出率。也有報(bào)道認(rèn)為，產(chǎn)前超聲檢查由于超聲技術(shù)的局限性并不能發(fā)現(xiàn)所有的畸形（如四肢畸形），于膝關(guān)節(jié)以下及肘關(guān)節(jié)以下的畸形常易被漏診[15-16]。本次研究結(jié)果表明，產(chǎn)前B超檢查對(duì)胎兒骨骼肢體畸形的總檢出率為88.5%（23/26），其中對(duì)軟骨發(fā)育不全的檢出率為85%，說明B超檢查對(duì)胎兒軟骨發(fā)育不全的產(chǎn)前檢查存在漏診，結(jié)論與上述文獻(xiàn)基本一致。超聲檢查作為產(chǎn)前胎兒畸形的重要檢查手段和首先方法，不同孕期的診斷作用不同，在懷孕早期可對(duì)部分嚴(yán)重的胎兒畸形進(jìn)行早期診斷，在懷孕中期可篩選出部分胎兒結(jié)構(gòu)異常，懷孕晚期可以很好的檢出遲發(fā)型胎兒畸形[17]。分析B超檢查方法存在漏診的原因可能是：①較小畸形因受到妊娠婦女腹壁厚度、胎齡、體位、羊水量等影像而不易被檢出；②指或趾畸形因受胎兒握拳、體位等影響，不易完全被檢出；③多發(fā)畸形合并存在時(shí)，對(duì)B超圖像具有疊加效應(yīng)，不易明確診斷和分型。

據(jù)報(bào)道顯示，造成妊娠期的胎兒骨骼畸形的主要疾病是成骨發(fā)育不全及軟骨發(fā)育不全。其中，成骨發(fā)育不全是一種遺傳性全身性的結(jié)締組織疾病，又稱為骨病或脆骨—藍(lán)鞏膜—耳聾綜合征，臨床并不多見，可以分為Ⅰ～Ⅳ四種類型[18-19]。其中，Ⅱ型為致死型成骨發(fā)育不全，它的B超主要表現(xiàn)為胎兒顱骨較薄，回聲低于正常值，短肢嚴(yán)重畸形，骨化較差，胸腔狹窄，肋骨存在骨折，通過超聲較易診斷；Ⅳ型為非致死型成骨發(fā)育不全，在相對(duì)較晚孕周會(huì)有超聲改變，可能存在骨折現(xiàn)象，易造成漏診或誤診，需結(jié)合產(chǎn)后Ⅹ線對(duì)骨折檢測(cè)的敏感性優(yōu)勢(shì)來(lái)明確診斷和分型。軟骨發(fā)育不全是致死性營(yíng)養(yǎng)障礙，有明顯的遺傳性和家族史，屬于常染色體隱性遺傳性疾病，80%為新生突變，臨床主要表現(xiàn)為四肢短小、短軀干、不相稱的大頭，前額突出、鼻梁塌陷等。由于軟骨細(xì)胞的排列分散，不規(guī)則，骨化過程的多個(gè)區(qū)域?qū)哟伟l(fā)生紊亂，導(dǎo)致干骺端毛細(xì)血管進(jìn)入骺端后不能正常吸收，成熟的軟骨細(xì)胞無(wú)法鈣化，影響了骨的生長(zhǎng)。因此，軟骨發(fā)育不全較成骨發(fā)育不全更難在產(chǎn)前進(jìn)行明確診斷[20-21]。李琳迪等[22]認(rèn)為纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體3（FGFR3）基因突變是軟骨發(fā)育異常疾病的主要病因，同時(shí)指出軟骨發(fā)育低下與軟骨發(fā)育不全的遺產(chǎn)形式和臨床表現(xiàn)都非常類似，但病癥相對(duì)較輕，臨床常難以分辨，只有通過基因檢測(cè)才能確立診斷結(jié)果。本組研究認(rèn)為，當(dāng)常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)胎兒股骨長(zhǎng)明顯縮短時(shí)，可通過B超測(cè)量其肱骨長(zhǎng)、雙頸徑等指標(biāo)，并動(dòng)態(tài)觀察長(zhǎng)骨的生長(zhǎng)速度，計(jì)算股骨長(zhǎng)/腹圍比值，并結(jié)合產(chǎn)后X線及基因檢測(cè)來(lái)診斷胎兒軟骨發(fā)育不全。

綜上所述，雖然產(chǎn)前B超檢查不能診斷出所有的胎兒骨骼肢體系統(tǒng)發(fā)育異常類型，但B超檢查仍然可以作為產(chǎn)前診斷胎兒骨骼肢體畸形、降低畸形胎兒出生率的首選方法，臨床中同時(shí)結(jié)合產(chǎn)后胎兒的臨床表現(xiàn)、X線檢查及基因檢測(cè)來(lái)彌補(bǔ)B超的不足，明確診斷結(jié)果，提高診斷準(zhǔn)確率。

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（收稿日期：2017-01-10 本文編輯：李岳澤）