陳 琳 李 飛 澤

益氣振心湯對慢性心力衰竭陽虛氣弱、瘀結(jié)水停證患者RAAS及SNS的影響

陳 琳 李 飛 澤

目的觀察益氣振心湯對慢性心力衰竭陽虛氣弱、瘀結(jié)水停型患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）及交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）的影響。方法慢性心力衰竭陽虛氣弱、瘀結(jié)水停型患者90例，隨機分為對照組43例給予常規(guī)西藥治療，治療組47例在對照組治療基礎(chǔ)上加用益氣振心湯治療，兩組療程均12周。檢測兩組患者血漿腎素活性（PRA），血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD）、去甲腎上腺素（NE）水平，觀察中醫(yī)證候積分改善情況。結(jié)果與對照組比較，治療組患者AngⅡ、ALD、NE下降明顯[AngⅡ：（124.85±29.82）ng/L比（139.56±37.82）ng/L，P＜0.05；ALD：（177.92±18.81）ng/L比（186.42±21.36）ng/L，P＜0.05；NE：（2.13±0.18）nmol/L比（2.21±0.19）nmol/L，P＜0.05]。治療組中醫(yī)證候總有效率明顯優(yōu)于對照組[95.74%比81.40%，P＜0.05]。與對照組比較，治療組PRA改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（3.27±1.86）μg/L/h比（3.36±2.23）μg/L/h，P＞0.05]。結(jié)論常規(guī)治療聯(lián)合應(yīng)用益氣振心湯能有效抑制陽虛氣弱、瘀結(jié)水停型慢性心力衰竭患者的RAAS和SNS，癥狀改善優(yōu)于單用西藥治療。

慢性心力衰竭；益氣振心湯；RAAS；SNS

心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常引起的一種臨床綜合征，其發(fā)病的最主要機制是由于交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活[1]。因此，阻斷SNS和RAAS的激活成為治療心衰、改善預(yù)后的主要治療手段。中醫(yī)藥治療慢性心衰的取得不錯的成績，特別是在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上的聯(lián)合治療，對心衰患者癥狀、心功能、生活質(zhì)量的改善、降低再次入院率和死亡率獲得較佳的效果[2]。關(guān)于益氣振心湯在治療慢性心力衰竭中的確切療效，我們在前期的臨床觀察中已經(jīng)得到了證實[3]。本研究在西醫(yī)指南[4]的治療基礎(chǔ)上加用益氣振心湯，觀察益氣振心湯對慢性心力衰竭患者SNS與RAAS的影響，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組慢性心力衰竭患者治療前后神經(jīng)激素指標(biāo)比較（x±s）

1 臨床資料

1.1 一般資料2014年8月—2015月12月在我院治療的慢性心力衰竭患者90例，采用隨機對照的方法分為治療組47例，男25例，女22例，平均年齡（60.5±12.8）歲，平均病程（5.4±1.7）年；心功能Ⅱ級12例，心功能Ⅲ級25例，心功能Ⅳ級10例[4]；擴張性心肌病4例，高血壓性心臟病16例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病27例。對照組43例，男23例，女20例，平均年齡（59.7±13.2）；平均病程（5.6±1.3）年；心功能Ⅱ級11例，心功能Ⅲ級24例，心功能Ⅳ級8例；擴張性心臟病3例，高血壓性心臟病15例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病25例。兩組患者性別、年齡、病程、NYHA心功能分級及原發(fā)心血管疾病等方面無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心力衰竭的西醫(yī)診斷以《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[4]為標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證候診斷以《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[5]中“陽氣虧虛，血瘀夾痰飲證”為參照。年齡45～80歲、NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級患且左心室射血分?jǐn)?shù)≤50%，且自愿簽署知情同意書。排除急性心衰，或近3個月發(fā)生急性冠脈事件；存在惡性心律失常、心源性休克，或大動脈瘤、主動脈夾層；存在嚴(yán)重的肝腎功能不全及妊娠、哺乳期女性。

2 方法

2.1 治療方法對照組采用常規(guī)西藥治療：酒石酸美托洛爾片25mg，1天2次口服；螺內(nèi)酯片20mg，1天1次口服；鹽酸貝那普利片10mg，1天1次口服或氯沙坦鉀片50mg，1天1次口服；布美他尼片1mg，1天1次口服；用或不用地高辛片0.125mg，1天1次口服。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用益氣振心湯[組成：黃芪、車前子（包）、益母草各30g，附子（先煎）、麥冬、仙靈脾、葶藶子（包）各10g，黨參、丹參、豬苓、茯苓各15g，五味子5g]，1天1劑水煎成130mL，分早晚2次溫服。治療周期為3個月（共計12周）。

2.2 檢測指標(biāo)及方法治療前后檢測患者血漿腎素活性（PRA）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD）、去甲腎上腺素（NE）水平；登記陽虛氣弱、瘀結(jié)水停型慢性心力衰竭的中醫(yī)證候積分表[6]。PRA、AngII與ALD指標(biāo)采用化學(xué)發(fā)光法，試劑由博奧塞斯生產(chǎn)，檢測儀器為化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（型號：PETECK96-1）。NE采用高效液相法，試劑由SIGMA公司生產(chǎn)，檢測儀器為荷蘭Antec電化學(xué)檢測器。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證候療效判定[7]：顯效：積分減少≥70%；有效：減少幅度在69%～30%之間；無效：積分減少幅度不足30%；加重：超過治療前的積分。

3.2 兩組患者治療前后神經(jīng)激素指標(biāo)比較12周后，治療組與對照組血漿PRA、AngⅡ、ALD及NE均有明顯下降（P均＜0.05），治療組AngⅡ、ALD及NE下降幅度較對照組更為顯著（P＜0.05）。見表1。

3.3 兩組患者療效比較治療組顯效率63.83%，總有效率95.74%，明顯高于對照組的41.86%和81.40%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組慢性心力衰竭患者療效比較（例）

4 討論

RAAS的激活其基礎(chǔ)在于腎素分泌的增加，主要與以下兩方面有關(guān)[8]：（1）神經(jīng)體液調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)興奮及血液中的腎上腺素、去甲腎上腺素，均可刺激腎素分泌的增加；（2）腎內(nèi)機制：腎動脈灌注壓降低，亦可引起腎素釋放的增加。腎素進一步可生成AngⅡ及ALD，后兩者可導(dǎo)致心肌肥厚、凋亡、缺血等系列的變化。SNS激活可致去甲腎上腺素分泌增多，同樣可引起上述心肌病理變化，逐步出現(xiàn)心室重構(gòu)、心衰漸進性加重。近年研究發(fā)現(xiàn)，慢性心衰的發(fā)生及病程進展與RAAS的激活水平呈現(xiàn)直接的正相關(guān)性，特別是在心肌細(xì)胞及組織的重構(gòu)過程中起著至關(guān)重要的作用[9]。神經(jīng)激素與病情輕重及死亡率密切相關(guān)，去甲腎上腺素更是心衰患者生存率的獨立預(yù)測因子。而且RAAS、SNS的持續(xù)過度激活與慢性心衰的病程進展互為因果[10]，因此阻斷RAAS及SNS是目前治療慢性心衰的最重要的基石[11]。2014版的中國心衰指南明確指出心衰最重要的治療目標(biāo)是防止并延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，同時提出了血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）、β受體阻滯劑（β-Blocker）、醛固酮拮抗劑（MRA）等神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑組成的“金三角”，作為慢性心衰的基本治療方案。今年ESC發(fā)布的心衰指南中指出上訴藥物在射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（HFrEF）治療中的的證據(jù)水平為A、推薦類別為I類，進一步肯定了阻斷RAAS與SNS在慢性心衰治療環(huán)節(jié)中的重要作用[12]。

根據(jù)慢性心力衰竭的臨床特征表現(xiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)以“心衰病”立論?；谄浔咎摌?biāo)實的特性，虛多由氣虛、陽虛，實多為瘀血、水飲，常交錯并存。故病機多為心陽氣虛、瘀結(jié)水停。治療上多主扶正兼祛邪，采用益氣振心湯以補心氣、溫心陽、祛瘀血、瀉水飲。方中黃芪與附子為君藥，起補元氣、振元陽之效。黨參與仙靈脾相伍，助君藥補氣溫陽；豬苓、茯苓及車前子、葶藶子均能利水消腫，是為臣藥。丹參、益母草作為佐藥，起到化瘀血、通心脈之功。麥冬與五味子養(yǎng)陰生津安神，以消長期應(yīng)用利尿劑所致的陰津暗耗之弊，亦合“既病防變”的治未病思想。藥理研究顯示，小劑量附子能明顯改善心衰大鼠AngⅡ與ALD，抑制心室重構(gòu)[13]。益氣振心湯中小劑量附子的運用，正應(yīng)“少火生氣”之義。黃芪對慢性心衰患者神經(jīng)內(nèi)分泌激素中血漿神經(jīng)肽Y（NPY）、C型利鈉肽（CNP）、心房鈉尿肽（ANP）及降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）指標(biāo)有明確的抑制作用[14]，而且對心室重構(gòu)及腦鈉肽的過度激活有明顯的改善作用[15]。麥冬與五味子作為養(yǎng)陰藥，類似于β受體阻滯劑，對心臟有負(fù)性肌力的作用[16]。

本研究通過對慢性心衰竭患者PRA、AngⅡ、ALD、NE神經(jīng)激素指標(biāo)及中醫(yī)證候積分的觀察，發(fā)現(xiàn)益氣振心湯具有多靶點、多途徑、全方位的治療效果，能有效阻斷RAAS及SNS，緩解癥狀、改善預(yù)后。研究證實，補氣溫陽類中藥使用時間長短與對心衰大鼠的RAAS阻斷程度呈現(xiàn)正比關(guān)系[17]。因此，益氣振心湯可以作為慢心衰患者長期使用的有確切療效的藥物。其作用機制可能為該方組成的中藥本身具備拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激素的成分存在而起作用，亦可能通過改善癥狀和心功能，間接降低RAAS和SNS的過度激活所致。

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（收稿：2016-11-05修回：2017-02-10）

Effect of Yiqizhenxin Decoction on RAAS and SNS in Patients with Chronic Heart Failure of Type Yang Deficiency and Binding of Static Blood and Water

CHEN Lin,LI Feize.
Department of Internal Medicine, Zhoushan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhoushan(316000),China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of Yiqizhenxin decoction on renin-angiotensin-aldostrone system（RAAS）and supplemental nursing system（SNS）in patients with chronic heart failure of type yang deficiency and binding of static blood and water.MethodsA total of 90 patients with chronic heart failure of type yang deficiency and binding of static blood and water were randomly assigned to control group（n=43,treated with conventional western medicine）and treatment group（n=47,treated with combination of Yiqizhenxin decoction and conventional western medicine.The treatment course lasted for 12 weeks,then the plasma renin activity（PRA）,angiotensinⅡ（AngⅡ）,aldosterone（ALD）,and noradrenalin（NE）were measured and TCM symptom score was observed in two groups.ResultsCompared with control group,the treatment group had lower levels of AngⅡ, ALD,and NE（AngⅡ:124.85±29.82ng/L vs 139.56±37.82ng/L;ALD:177.92±18.81ng/L vs 186.42±21.36ng/L;NE: 2.13±0.18nmol/L vs 2.21±0.19nmol/L,all P＜0.05）and higher total effective rate according to the TCM symptom score（95.74%vs 81.40%,P＜0.05）.No significant difference in PRA improvement was noted in two groups（3.27± 1.86μg/L/h vs 3.36±2.23μg/L/h,P＞0.05）.ConclusionCombination of routine western medicine and Yiqizhenxin decoction could effectively inhibit the RAAS and SNS symptoms,the effect was superior to single western medicine treatment.

chronic heart failure;Yiqizhenxin decoction;RAAS;SNS

浙江省中醫(yī)藥科技計劃舟山專項（No.2014ZSZX01）

浙江省舟山市中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科（316000）

李飛澤，Tel：13587055511；E-mail：lfze5858@163.com