高玉海 張貴陽 鄭照正 魏 強

結(jié)直腸高級別上皮內(nèi)瘤變腸鏡活檢與術(shù)后病理的差異性及其癌變危險因素分析

高玉海 張貴陽 鄭照正 魏 強

結(jié)直腸腫瘤；高級別上皮內(nèi)瘤變；癌變；危險因素

上皮內(nèi)瘤變的定義來自于2000年WHO腫瘤新分類[1]，包括低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN）。上皮內(nèi)瘤變指上皮浸潤前的腫瘤性改變,上皮的上半部甚至全層有異常屬于HGIN，與重度異常增生及原位癌相當(dāng)。結(jié)直腸的惡性上皮腫瘤通過黏膜肌層穿透到了黏膜下層稱為結(jié)直腸癌。HGIN這一概念的提出及應(yīng)用是為了避免過度診治，但同時強調(diào)其診斷不排除存在癌的可能，所以給醫(yī)學(xué)工作者帶來了困擾。本研究旨在研究結(jié)直腸HGIN癌變的危險因素，進(jìn)而指導(dǎo)臨床診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年1月—2015年12月本院收治的腸鏡活檢為結(jié)直腸HGIN患者63例，男39例，女24例；年齡34～81歲，平均（58.7±12.4）歲；臨床表現(xiàn)腹痛6例，大便帶血41例，大便習(xí)慣或性狀改變16例；腫瘤位于結(jié)腸8例，直腸55例；消化內(nèi)鏡治療9例，經(jīng)肛門局部切除7例，腸段切除4例，經(jīng)腹根治31例，腹會陰聯(lián)合根治12例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）腫瘤位于結(jié)直腸；（2）術(shù)前腸鏡活檢病理為HGIN；（3）無惡性腫瘤相關(guān)病史；（4）進(jìn)行了手術(shù)治療；（5）臨床資料完整。

1.3 方法對63例患者的術(shù)前腸鏡活檢結(jié)果與術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果進(jìn)行差異性分析，進(jìn)而通過單因素及多因素分析性別（男/女）、年齡、大便潛血（陽性/陰性）、貧血（有/無）、腸腔狹窄（有/無）、血清CEA（陽性/陰性）、腫瘤大?。ǎ?cm/≥3cm）和位置（結(jié)腸/直腸）在結(jié)直腸HGIN和癌變中的差異，得出其最終癌變的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計量資料用（x±s） 表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸，P＜0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組腸鏡活檢為結(jié)直腸HGIN的63例患者中，術(shù)后常規(guī)病理確診腺癌45例，術(shù)前活檢結(jié)果與術(shù)后結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），癌變率71.4%（45/ 63），其中高分化腺癌3例，中分化腺癌40例，低分化腺癌2例。63例中發(fā)生周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，約占11.1%（7/63），無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。

單因素分析結(jié)果顯示，結(jié)直腸活檢為HGIN最終癌變與性別（P=0.935）、年齡（P=0.910）、合并貧血（P=0.139）、腸腔狹窄（P=0.136）、CEA（P=0.510）和腫瘤位置（P=0.858）無關(guān)，而與大便潛血（P＜0.01）、腫瘤大?。≒＜0.01）相關(guān)，見表1。多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤大?。≒＜0.01）是腸鏡活檢為結(jié)直腸HGIN最終癌變的獨立危險因素，見表2。

表1 結(jié)直腸活檢為HGIN最終癌變的單因素分析（例）

表2 結(jié)直腸活檢為HGIN最終癌變的多因素分析

3 討論

我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第3位和第5位[2]，發(fā)病率高，預(yù)后差。研究證實，結(jié)直腸腫瘤的演變遵循腺瘤-癌序列[3]，從正常上皮到低級別上皮內(nèi)瘤變再到HGIN最后到浸潤癌的演變過程中不難看出，HGIN與浸潤癌最為密切。

術(shù)前腸鏡活檢HGIN的診斷很大一部分已癌變，未能反映患者真實病情。造成診斷差異的原因有多種，如內(nèi)鏡活檢取材大小、數(shù)量、部位、深淺及患者配合程度[4]；病理切片深淺、包埋程度及病理醫(yī)生診斷水平高低[5]；臨床醫(yī)生病史問詢詳細(xì)程度及診斷經(jīng)驗等。Tominaga等[6]報道西方國家及日本對結(jié)直腸上皮腫瘤病變活檢病理與術(shù)后病理有很大的差異。國內(nèi)高仁里等[7]、衛(wèi)旭彪等[8]、師英強等[9]及高友福等[10]報道，術(shù)前腸鏡病理診斷為結(jié)直腸HGIN的患者分別有約75.5%、80.3%、95%、96.1%已為浸潤性癌；師英強[9]報道部分病例甚至已有腫瘤周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而高友福[10]報道部分病例已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組63例術(shù)前腸鏡活檢病理為HGIN患者，術(shù)后常規(guī)病理證實僅有18例仍為HGIN（28.6%），7例已經(jīng)有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（11.1%），說明結(jié)直腸HGIN術(shù)前腸鏡活檢病理與術(shù)后常規(guī)病理符合一致率只有28.6%，與以上報道有很大相似性。

目前，國內(nèi)有關(guān)結(jié)直腸活檢為HGIN最終癌變的預(yù)測因素研究較少。鐘曉剛等[11]及鄭衛(wèi)華等[12]的研究提出結(jié)直腸單純活檢合并癌變的高危因素，但是并無具體分析，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大病例準(zhǔn)確分析合并癌變的高危因素以指導(dǎo)臨床。本研究納入客觀性相對比較強的性別、年齡、大便潛血、貧血、腸腔狹窄、血清CEA、大小和位置等多量臨床資料，采用單因素及多因素分析揭示結(jié)直腸HGIN癌變的危險因素。單因素分析發(fā)現(xiàn)，大便隱血和腫瘤大小與結(jié)直腸HGIN癌變密切相關(guān)（P＜0.01）。多因素分析發(fā)現(xiàn)腫瘤≥3cm是腸鏡活檢結(jié)直腸HGIN最終癌變的獨立危險因素（P＜0.01）。

腫瘤大小與癌變有密切的關(guān)系。高友福等[10]通過對77例術(shù)前診斷為結(jié)直腸HGIN的患者進(jìn)行統(tǒng)計研究，得出HGIN和癌的腫瘤大小差異有統(tǒng)計學(xué)意義。師英強等[9]通過對83例術(shù)前診斷為結(jié)直腸HGIN的患者進(jìn)行研究，認(rèn)為HGIN癌變與其大小有很大的相關(guān)性，＞3cm的HGIN癌變可能性更大。本研究證實腫瘤≥3cm是結(jié)直腸HGIN癌變的危險因素。血便是結(jié)直腸癌的常見癥狀之一，大便潛血試驗是目前應(yīng)用最為廣泛的結(jié)直腸癌篩查方法，不僅可以發(fā)現(xiàn)早期的結(jié)直腸癌，而且還可以發(fā)現(xiàn)一些腺瘤等癌前病變，因此大便潛血篩查還可以降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率[13]。本研究證實大便潛血陽性是結(jié)直腸HGIN癌變的危險因素。

綜上所述，術(shù)前腸鏡結(jié)直腸HGIN的診斷很大一部分已癌變，未能反映患者真實病情。大便潛血陽性，尤其是腫瘤≥3cm可早期預(yù)測結(jié)直腸HGIN最終是否癌變，具有較高的臨床預(yù)測價值。對于結(jié)直腸單純活檢中應(yīng)用HGIN這一診斷術(shù)語,如果具有上述危險因素者，提倡積極處理,避免治療不當(dāng)。

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（收稿：2016-11-26修回：2017-01-18）

浙江省湖州市中心醫(yī)院普外科（湖州313000）

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