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摘要：我國以“大病統(tǒng)籌”為主要內容的農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度（以下簡稱農(nóng)村醫(yī)保），是從2003年開始實施的。目前，中央財政補助從2003年人均20元，增加到2016年的420元，15年間增加了20倍。隨著財政投入增加，配套措施不斷完善，農(nóng)民看病的報銷比例有了較大提高，有效緩解了農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題。但也應看到，農(nóng)村醫(yī)保還存在很大改進空間，需要突出重點，提高效率，避免因病致貧和無錢治病。本文針對目前農(nóng)村醫(yī)保制度存在的問題，提出圍繞“大病統(tǒng)籌”規(guī)范資金籌措和支出管理等建議。

關鍵詞：農(nóng)村醫(yī)保；簡化籌資；提高起付；取消封頂

我國以“大病統(tǒng)籌”為主要內容的農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度（以下簡稱農(nóng)村醫(yī)保），是從2003年開始實施的，采取的主要方式是“財政補助+個人繳費”。目前，中央財政補助從2003年人均20元，增加到2016年420元，15年間增加了20倍。隨著財政投入增加，配套措施不斷完善，農(nóng)民看病的報銷比例有了較大提高，有效緩解了農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題。同時也應看到，農(nóng)村醫(yī)保還存在很大改進空間，需要突出重點，提高效率，避免因病致貧和無錢治病。

一、現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)保的不足

現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)保制度主要存在支出分散、限制較多、籌資不規(guī)范和成本較高等問題。

（一）支出分散。簡言之，就是用到小病的資金過多，削弱了分擔大病費用和救急的能力。建立醫(yī)保制度的初衷原本是大病統(tǒng)籌，然而在實際運行后卻偏離了這一核心目標，大量資金被耗費在“人人享受”基本醫(yī)療上。查閱有些地方（市縣區(qū)）的醫(yī)改方案，資金分散具體表現(xiàn)在兩點：一是小病報銷多。按年支出醫(yī)療費用排列，從小病到大病的人數(shù)呈“金字塔”式分布，小病人數(shù)多、大病人數(shù)少。單個小病的費用不大，個人能輕松支付，不會造成經(jīng)濟困難。但有些地方為了來年好向個人籌資和提高參保率，讓人人享受報銷，一二百元的普通門診報銷比比皆是，辛辛苦苦向個人籌集的錢，就這么低效率地使用了。有些地方還降低住院費用報銷門檻，覺得財政資金投入增多，于是逐年降低起付線，并把到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的住院費變成零起付。二是顧及項目多。農(nóng)村醫(yī)保原本應“雪中送炭”，保障疾病纏身、無錢缺錢的人看得起病，但有些地方顧及太多，隨意擴大報銷范圍。如強調預防為主，將查體、保健和戒煙等項目納入醫(yī)保報銷范圍。這違背了“無險不分擔、小險少分擔、大險多分擔”的基本原則。醫(yī)保如同車險，醫(yī)保是救命和救急的，預防和辦其他好事不是醫(yī)保的范圍，只有嚴格核定報銷范圍和標準，集中資金辦大事，才能確保農(nóng)民“看得起病”。如果資金分散使用了，在小病小事上大手大腳、當老好人，救助大病就會乏力，自然就會感到資金緊張，遇到大病的時候就沒錢醫(yī)治了。

（二）限制較多。政府的責任是通過建立醫(yī)保制度，實現(xiàn)救助病人、服務病人，避免因病致貧、無錢看病。不能把政府的責任變成部門的權利，在農(nóng)村醫(yī)保上設置諸多限制。從一些地方的情況看，主要限制有兩項：一是費用目錄。表面看，醫(yī)療費的報銷比例很大，有些大病逾75%，成效很顯著，實際上有些大病家庭叫苦不迭，因為很多費用在政策報銷范圍之外，媒體公布的報銷比例是名義報銷比例。對患者來說，不在政策報銷范圍的費用要自己支付，無形中給困難家庭帶來負擔。按理說，只要診療和用藥不可替代、不由自主，不論是可選項目還是自選項目，都應納入報銷范圍。二是報銷限額。各地都規(guī)定了報銷限額（封頂線），封頂線從期初的約10萬元增加到現(xiàn)在的約50萬元、60萬元。財政補助數(shù)額增長了20倍，封頂線則只上移了五六倍，這是不相稱的。大病花費越多，到了最困難的境地更需要多報銷，這樣才能發(fā)揮出醫(yī)保的作用，但這時候卻封頂不給報銷了。

（三）籌資不規(guī)范。醫(yī)保資金普遍采取一年一定、定額繳納的方式，但這存在兩方面的問題：一是"一刀切"地實行定額繳納。全國實行統(tǒng)一定額，看起來標準統(tǒng)一，便于操作、考核，但由于各地收入水平差異很大，按照當?shù)厝司杖氲囊欢ū嚷世U納更合理。相同定額，反而不能體現(xiàn)不同省、市縣的投入水平。各地農(nóng)村居民可支配收入差距很大，如福建省農(nóng)村居民人均可支配收入最高縣是最低縣的2.35倍，山東省為2.02倍。收入高的縣定額繳納很輕松，收入低的縣則難以承受，而且對于收入低的縣而言，定額繳納就相應困難些。而且采取定額方式，隨意性、主觀性很大，增加與否，哪個年度增加，有時受主管部門游說和領導激情的影響很大，不能隨居民收入變化形成正常穩(wěn)健的增長機制。二是范圍不清，沒有劃分“農(nóng)民與職工”。隨著工業(yè)化和城鎮(zhèn)化的推進，有些居民戶籍在農(nóng)村，卻常年在民辦事業(yè)、民營企業(yè)、大個體戶等機構務工，不再主要從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，已經(jīng)變成了產(chǎn)業(yè)工人和農(nóng)民工。這些人應參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，雇工單位也要繳費，而不應劃入農(nóng)村醫(yī)保、由財政負擔?，F(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)保主要按戶籍劃分，很多市縣要求農(nóng)村戶籍人口參保率逾95%以上，卻與上報的工業(yè)化和城鎮(zhèn)化自相矛盾。根據(jù)政府網(wǎng)站和媒體數(shù)字，全國逾3億農(nóng)民工，很多地方城鎮(zhèn)化率逾50%，按照保守估計，約30%的農(nóng)村勞動力成為企業(yè)員工、農(nóng)民工，也就是說，很多地方的醫(yī)保參保率（占農(nóng)村戶籍人口）在70%左右才符合現(xiàn)實。三是個人繳費。盡管個人繳費能夠增強參保意識，但有些地方為了提高參保率，放松了支出控制，降低了個人繳費的使用效率。并且個人繳費個體金額小、人數(shù)多，宣傳發(fā)動和表格、征收和公示等征收成本高，這些費用財政單獨列入預算，增加了財政投入。

二、完善農(nóng)村醫(yī)保的建議

大病統(tǒng)籌是醫(yī)保的核心，資金籌集、資金使用都必須圍繞這一核心。在資金籌措方面，要進一步規(guī)范、簡化，建立自動穩(wěn)健的增長機制；在資金使用方面，要突出重點，抓大放小，集中資金重點解決大病費用和貧困家庭醫(yī)療費用。

（一）資金籌集。一是按比例籌資。經(jīng)測算，通過節(jié)儉小病報銷，整合資源，3%可以保證大病保險、貧困戶醫(yī)療救助。建議統(tǒng)一按照當?shù)兀ㄊ锌h區(qū)）上年農(nóng)村居民人均可支配收入的3%籌集，全部由財政負擔，改變“定額籌措、一年一定”的做法。這樣做的好處是，資金籌集的依據(jù)明確、可靠，籌資水平與當?shù)亟?jīng)濟和人均收入水平相適應，可以像城鎮(zhèn)職工醫(yī)保一樣，形成隨收入自動增長（調整）的機制。二是個人不再繳納。個人不再繳納醫(yī)保費用，可憑身份證明（身份證、戶口本等）按制度報銷，實行全覆蓋，人人享受醫(yī)保。三是界定醫(yī)保范圍。正確劃分農(nóng)村醫(yī)保與職工醫(yī)保，按照工作崗位確定身份，而不是按照戶籍確定身份。企業(yè)（包括民營企業(yè)、個體戶、專業(yè)戶等）長期雇傭的農(nóng)民工，都應參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。采取以上措施，不僅能實現(xiàn)全覆蓋，達到醫(yī)保的目的，還能降低籌資成本，減少日常事務，節(jié)省財政支出。以2016年為例，中央財政每人補助420元，占全國上年農(nóng)村居民可支配收入11422元的3.7%，占當年農(nóng)村可支配收入12363元的3.4%，已經(jīng)超出3%。如果按照3%的比例籌集資金，就可以相應減輕財政負擔水平。

（二）資金使用。一是按照費用分類負擔。按照“小病自理，大病分擔”的原則，改進報銷辦法。一方面，合理設置起付線，醫(yī)療費用在起付線以下的視為小病，由個人自理。另一方面，合理確定累進報銷比例，不設封頂線。本著費用越多、報銷越多的原則，設計分檔累進報銷比例。例如起付線至2萬元部分，報銷50%；2至5萬元部分，報銷70%；5至10萬元部分，報銷80%；10萬元以上部分，報銷90%。二是按照收入分類報銷（救助）。一方面，按照病人家庭收入狀況和困難程度，設計分類報銷辦法。如政府認定的五保戶和低保戶等生活困難家庭，設計較高的報銷比例，或者全額報銷；對正常報銷后仍難以承受的大病家庭，要建立再報銷（救助）機制。通過健全和完善機制，改變一事一議、臨時動議等辦法。另一方面，醫(yī)院緊急診療等形成的無人負擔、無力負擔的醫(yī)療費用，建立由醫(yī)保資金核銷的制度，從機制上解決因為未交押金、資金不足、醫(yī)生怕?lián)鷤鶆蘸拓熑味霈F(xiàn)醫(yī)生拒診、棄診（停藥）等現(xiàn)象。三是規(guī)范報銷范圍和審批事項。不可替代和必不可少的藥品、診療，都應納入報銷范圍，改變現(xiàn)行基本用藥目錄和基本醫(yī)療限制的辦法，采取負面清單方式，即列舉不報銷、限制報銷的清單，而不是列舉報銷的清單；取消定點醫(yī)院，由個人自主選擇政府批準設立的任何一家醫(yī)院；取消或者簡化轉診手續(xù)，從原來的重點限制病人改為重點規(guī)范醫(yī)院，及時查處違反醫(yī)療、用藥規(guī)定和票據(jù)使用規(guī)定的醫(yī)院。

（作者單位：山東省沂水縣財政局）

責任編輯：欣文