口腔急診治療中，口腔頜面部軟組織損傷是最常見的疾病之一。Sastry等報道口腔頜面部外傷約占全身外傷的34%，而其中軟組織傷占頜面部外傷的65%。徐曉等曾統(tǒng)計分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院2001—2005年就診的10000例口腔急診病例，外傷比例占到23.68%，僅次于牙痛。

由于口腔頜面部是人體外露的部位，也是人體美學(xué)集中反映的區(qū)域，該部位的損傷對患者的容貌和功能影響較大，加上頜面部一些特有的解剖結(jié)構(gòu)，使得急診處理口腔頜面部軟組織損傷應(yīng)有別于身體其他部位。

1、口腔頜面部軟組織損傷處理特點

1.1內(nèi)外兼顧

由于口腔頜面部的特殊解剖結(jié)構(gòu)，口腔頜面部軟組織損傷往往伴有牙損傷或骨折，因此口腔內(nèi)外都需詳細(xì)檢查，必要時可在局麻下操作?？谕鈧诳p合后再進行口內(nèi)損傷的處理，往往會加大治療操作難度，甚至造成口外傷口的二次損傷?？谇活M面部軟組織損傷在檢查治療中可遵循“檢查由外至內(nèi)，治療由內(nèi)至外”這一原則。

1.2口頜系統(tǒng)功能恢復(fù)

口腔頜面部骨骼及腔竇較多，有牙附著于頜骨上，口內(nèi)有舌；面部有表情肌及面神經(jīng)；還有顳下頜關(guān)節(jié)和唾液腺。它們行使著表情、言語、咀嚼、吞咽及呼吸等功能，嚴(yán)重?fù)p傷或損傷處理不當(dāng)將對口頜系統(tǒng)功能造成影響。

1.3面部美觀保持

由于面部外傷位置的特殊性，患者不僅有治愈的要求，并且有美觀的要求，處理不當(dāng)往往給患者帶來生理和心理的雙重傷害。因此，口腔科急診治療在以搶救生命為前提的基礎(chǔ)上，處理面部軟組織損傷決不能進行簡單粗糙的縫合，必須兼顧整形美容外科原則，減少患者術(shù)后面部瘢痕形成。當(dāng)腮腺、面神經(jīng)及三叉神經(jīng)受損，可能導(dǎo)致涎瘺、面癱、受損三叉神經(jīng)分布區(qū)域麻木感等，應(yīng)盡早恢復(fù)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。

1.4口腔頜面部血運豐富

由于血運豐富，傷后出血較多，易形成血腫；組織水腫反應(yīng)快而重，如口底、舌根或下頜下等部位損傷，可因水腫、血腫而影響呼吸道通暢，甚至引起窒息。另一方面，由于血運豐富，組織抗感染與再生修復(fù)能力較強，創(chuàng)口易于愈合，因此清創(chuàng)術(shù)中應(yīng)盡量保留組織，減少缺損，爭取初期縫合，傷后24～48h之內(nèi)甚至更長時間，均可在清創(chuàng)后行嚴(yán)密縫合。

1.5多學(xué)科聯(lián)合治療

頭面部解剖結(jié)構(gòu)豐富，上接顱腦，下連頸部，口腔頜面部軟組織損傷往往伴有眼、耳、鼻、喉、顱腦和頸部外傷?；颊呔驮\時，需注意詢問有無昏迷史，視覺改變；觀察有無頸部血腫、頸椎損傷，有無腦脊液從鼻孔或外耳道流出，及時請相關(guān)科室會診。

1.6注意牙列情況

牙移位或咬合關(guān)系錯亂是診斷頜骨骨折的重要體征，避免漏診。發(fā)現(xiàn)牙齒折斷時，牙齒斷片有可能遺留在軟組織傷口內(nèi)，可結(jié)合X線片協(xié)助診斷。

1.7防止窒息發(fā)生

口腔頜面部位于呼吸道始端，損傷時可因組織移位、腫脹、舌后墜、血凝塊和分泌物的堵塞而影響呼吸或發(fā)生窒息。救治患者時，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，防止窒息。

1.8防止感染

頜面部腔竇多，有口腔、鼻腔、鼻竇及眼眶等。在這些腔竇內(nèi)存在大量的細(xì)菌，如與創(chuàng)口相通，則易發(fā)生感染。在清創(chuàng)處理時，應(yīng)盡早關(guān)閉與這些腔竇相通的創(chuàng)口，以減少感染的機會。

2、口腔頜面部軟組織損傷類型和急診處理方法

口腔頜面部軟組織遭受外力的方向、大小、面積和種類的不同，加之口腔內(nèi)的牙齒在遭受外力時對唇、舌、頰軟組織也會產(chǎn)生傷害，并有造成“二次彈片傷”的可能，因此臨床上口腔頜面部軟組織外傷的類型多種多樣。根據(jù)致傷原因可分為擦傷、挫傷、刺傷、挫裂傷、切割傷、撕脫傷、動物咬傷等。下面簡要介紹各種類型軟組織損傷的急診處理原則和方法。

2.1擦傷

皮膚或黏膜由于摩擦作用導(dǎo)致表層及真皮乳頭層喪失，網(wǎng)狀層暴露，有少量出血，并因感覺末梢神經(jīng)暴露，十分疼痛。創(chuàng)面可因外界環(huán)境導(dǎo)致泥沙等異物附著殘留。擦傷的治療：口內(nèi)黏膜擦傷可不做任何處理，若有大塊異物予以去除?？谕馄つw擦傷在急診時必須徹底清洗創(chuàng)面，去除附著的異物，否則將可能導(dǎo)致永久的外傷性紋身。在局麻下用生理鹽水反復(fù)擦洗創(chuàng)面，必要時可用肥皂水、手術(shù)刀、探針、牙刷等工具輔助清創(chuàng)，注意不能將異物推入組織深部。

異物完全去除后，可用無菌凡士林紗布覆蓋；或任其干燥結(jié)痂，自行愈合，或外涂抗生素軟膏后暴露治療。如有感染，應(yīng)先去痂皮后用0.1%～0.2%雷夫奴爾濕敷至無膿性滲出。患者術(shù)后6個月內(nèi)要防止日曬，以免造成色素沉著。

2.2挫傷

挫傷通常是由于圓鈍的物體撞擊或跌倒使皮下及深部組織遭受瞬間沖擊、擠壓，導(dǎo)致皮下結(jié)締組織、肌肉、骨膜及關(guān)節(jié)周圍軟組織的閉合性損傷。皮膚或黏膜并無開放性傷口，傷處的小血管和淋巴管破裂，常有組織內(nèi)滲血而形成瘀斑，甚至發(fā)生血腫。主要特點是局部皮膚變色、腫脹和疼痛。但值得注意的是，有些頜面部的骨折可僅表現(xiàn)為挫傷，在臨床診治中必須加以鑒別診斷。

挫傷的治療主要是止血、止痛、預(yù)防感染、促進血腫吸收和恢復(fù)功能。早期可用冷敷和加壓包扎止血。如血腫較大，可在無菌條件下，用粗針頭將淤血抽出，然后加壓包扎。已形成血腫者，2d后可用熱敷、理療或中藥外敷，促進血腫吸收及消散。血腫如有感染，應(yīng)予切開，清除膿液及腐敗血凝塊，建立引流，并應(yīng)用抗生素控制感染。

2.3刺傷

刺傷為尖銳物體刺入機體組織所致的損傷。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)口小、傷道深，軟組織可為雙口貫通傷，到骨組織可為盲管傷，刺入物可在組織中遺留或?qū)⒏腥編肷顚?。處理原則：清創(chuàng)止血，去除異物，如創(chuàng)口較大則需縫合創(chuàng)口并及時注射破傷風(fēng)抗毒素。

2.4挫裂傷

皮膚或黏膜由于較大力量的鈍器撞擊或摔跤造成表皮和皮下組織裂口形成，更深可累及血管、神經(jīng)、肌肉和唾液腺。因血痂、血凝塊覆蓋以及組織張力性復(fù)位等原因，有些挫裂傷的傷口較為隱蔽，檢查時需用生理鹽水將傷口表面清理干凈，并做牽拉分離探查，以免誤診和漏診。挫裂傷應(yīng)行早期清創(chuàng)縫合術(shù)。

2.5切割傷

切割傷是由于利器如刀具、玻璃或鐵皮切割組織引起的損傷。簡單切割傷根據(jù)傷口形狀做相應(yīng)的分層對位縫合即可。片切狀傷口如邊緣過薄，不易對位，可剪去部分組織。縫合前應(yīng)完善止血，明顯的血管斷端即使已不出血也應(yīng)結(jié)扎處理。

2.6撕脫傷

撕脫傷是較大機械力量將組織撕裂并脫離機體的一種較嚴(yán)重的軟組織損傷。如長發(fā)被卷入轉(zhuǎn)動的機器中，或者犬類動物撕咬。急診處理較為復(fù)雜，清創(chuàng)縫合術(shù)需根據(jù)缺損區(qū)域的大小決定是否縫合，是否皮瓣轉(zhuǎn)移，是否皮膚移植。

2.7動物咬傷

有動物咬傷病史，傷處可見齒痕、不規(guī)則撕裂傷、抓痕。大動物咬傷可造成面頰或唇部組織撕裂、撕脫或缺損甚至骨面裸露。急診處理：傷口應(yīng)徹底清創(chuàng)，以減少狂犬病發(fā)生的可能性。即刻用3%～5%肥皂液徹底沖洗傷口，如果情況允許應(yīng)盡量避免縫合，保持傷口開放。但由于頜面部的傷口影響美容和功能，因此需要在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膫谔幚砗罂p合?；颊卟坏皶r接種狂犬病疫苗和注射破傷風(fēng)抗毒素（24h內(nèi)），傷口周圍還要浸潤注射人狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。浸潤數(shù)小時后（不少于2h），再行縫合和包扎。傷口深大者應(yīng)放置引流條，有利于污染物和分泌物的排出。術(shù)后使用頭孢類抗生素預(yù)防感染。

3、口腔頜面部軟組織損傷清創(chuàng)術(shù)

3.1清創(chuàng)術(shù)步驟

口腔頜面部創(chuàng)傷患者只要全身情況允許，或經(jīng)過急救好轉(zhuǎn)，條件具備，即應(yīng)盡早對局部創(chuàng)口行清創(chuàng)術(shù)。清創(chuàng)術(shù)是預(yù)防創(chuàng)口感染和促進愈合的基本方法。一般原則是傷后越早進行越好，總的原則是6～8h內(nèi)進行。頜面部創(chuàng)口，由于血循環(huán)豐富、組織抗感染與再生修復(fù)能力較強，在傷后24～48h之內(nèi)，均可在清創(chuàng)后行嚴(yán)密縫合；甚至超過48h，只要創(chuàng)口無明顯化膿感染或組織壞死，在充分清創(chuàng)后，仍可行嚴(yán)密縫合。清創(chuàng)術(shù)主要分為沖洗創(chuàng)口、清理創(chuàng)口、止血和縫合4個步驟。

3.1.1沖洗創(chuàng)口

沖洗創(chuàng)口的目的在于清除細(xì)菌。先用消毒紗布蓋住創(chuàng)口，用肥皂水、外用鹽水洗凈創(chuàng)口四周的皮膚，如有油垢，可用汽油或洗潔劑擦凈，注意勿流入傷口內(nèi)，影響傷口愈合。然后在麻醉下用大量生理鹽水或1%～3%的過氧化氧沖洗創(chuàng)口，也可用低濃度的碘伏擦洗或浸泡創(chuàng)口，同時用紗布反復(fù)擦洗創(chuàng)面，盡可能清除創(chuàng)口內(nèi)的細(xì)菌、泥沙、組織碎片或其他異物。在清洗創(chuàng)口的同時，可以進一步檢查組織損傷的情況。

3.1.2清理創(chuàng)口

沖洗創(chuàng)口后，行創(chuàng)口周圍皮膚消毒、鋪巾，進行清創(chuàng)處理。盡量清除口內(nèi)的異物，采用生理鹽水反復(fù)擦洗，必要時可用手術(shù)刀、探針、牙刷、刮匙等工具輔助清創(chuàng)，部位較深的異物需通過影像學(xué)輔助診斷定位。如創(chuàng)口有急性炎癥、異物位于大血管旁、定位不準(zhǔn)確、術(shù)前準(zhǔn)備不充分或異物與傷情無關(guān)，可暫不摘除。壞死組織是細(xì)菌的“溫床”，其厭氧環(huán)境會影響白細(xì)胞的功能，包括遷移、噬菌和殺菌作用，因此確已壞死的組織要修剪去除。

但口腔頜面部血運豐富，組織抗感染與再生修復(fù)能力較強，創(chuàng)口易于愈合；清創(chuàng)術(shù)原則上盡可能保留頜面部受傷組織，減少缺損，爭取初期縫合。唇、舌、鼻、耳及眼瞼等重要部位的撕裂傷，即使大部分游離或完全離體，只要沒有感染和壞死，也應(yīng)盡量保留，爭取縫回原位，仍有可能成活。清創(chuàng)時應(yīng)注意探查有無面神經(jīng)和腮腺導(dǎo)管損傷，有無骨折等，特別是面頰部和腮腺咬肌區(qū)如有損傷，應(yīng)爭取在清創(chuàng)后一期進行修復(fù)，如行神經(jīng)吻合、移植術(shù)，腮腺導(dǎo)管重建以及骨折內(nèi)固定術(shù)。

3.1.3止血

顏面部血供豐富，有較多小動脈交錯供血，一般壓迫止血法如不能奏效，可于麻醉前以血管鉗鉗夾止血，但不能盲目鉗夾，以免損傷重要神經(jīng)或其他組織，如面神經(jīng)分支等。

3.1.4縫合

首先要縫合、關(guān)閉與口、鼻腔和上頜竇等腔竇相通的創(chuàng)口。對裸露的骨面應(yīng)爭取用軟組織覆蓋。創(chuàng)口較深者要分層縫合，消滅死腔。對面部創(chuàng)口的縫合要用小針細(xì)線，創(chuàng)緣要對位平整，尋找標(biāo)志點、細(xì)致縫合。對估計有可能發(fā)生感染者，可在創(chuàng)口內(nèi)放置引流物；已發(fā)生明顯感染的創(chuàng)口不應(yīng)進行初期縫合，可采用局部濕敷，待感染控制后，再做處理。如有組織缺損、移位或因水腫、感染，清創(chuàng)后不能進行嚴(yán)密縫合時，可先進行定向拉攏縫合，使組織盡可能恢復(fù)或接近正常位置，待控制感染和消腫后再進一步縫合。

3.2不同部位軟組織清創(chuàng)術(shù)特點

3.2.1舌損傷

舌組織有缺損時縫合創(chuàng)口應(yīng)盡量保持舌的長度，將創(chuàng)口按前后縱行方向縫合。不要將舌尖向后折轉(zhuǎn)縫合，以防舌體縮短，影響舌功能。如舌的側(cè)面與鄰近牙齦或舌的腹面與口底黏膜都有創(chuàng)面時，應(yīng)分別縫合各部位的創(chuàng)口；如不能封閉所有創(chuàng)面時，應(yīng)先縫合舌的創(chuàng)口，以免日后發(fā)生粘連，影響舌活動。還要注意舌組織較脆，活動性大，縫合處易于撕裂，故應(yīng)采用較粗的絲線（4號以上縫線）進行縫合。進針距創(chuàng)緣要稍遠(yuǎn)，深度要深。盡可能多帶一些組織，以防創(chuàng)口裂開或縫線松脫，最好加用褥式縫合。

3.2.2頰部貫通傷

頰部貫通傷的治療原則是盡量關(guān)閉創(chuàng)口和消滅創(chuàng)面。無組織缺損或缺損較少者，可由內(nèi)至外將口腔黏膜、肌和皮膚分層縫合?？谇火つo缺損或缺損較少而皮膚缺損較多者，應(yīng)嚴(yán)密縫合口腔黏膜，關(guān)閉穿通創(chuàng)口。面頰部皮膚缺損應(yīng)立即行皮瓣轉(zhuǎn)移或游離植皮，或做定向拉攏縫合。如遺留缺損，以后再行整復(fù)治療。較大的面頰部全層洞穿型缺損，可直接將創(chuàng)緣的口腔黏膜與皮膚相對縫合，消滅創(chuàng)面。遺留的洞形缺損，后期再行整復(fù)。如傷情和條件允許，也可在清創(chuàng)時用帶蒂皮瓣、吻合血管的游離皮瓣及植皮術(shù)早期修復(fù)洞穿缺損。

3.2.3腭損傷

硬腭軟組織撕裂傷進行黏骨膜縫合即可。軟腭貫穿傷，應(yīng)分別縫合鼻腔側(cè)黏膜、肌肉及口腔側(cè)黏膜。如硬腭有組織缺損或與鼻腔、上頜竇相通者，可在鄰近轉(zhuǎn)移黏骨膜瓣，封閉瘺口和缺損，或在硬腭缺損兩側(cè)做松弛切口，從骨面分離黏骨膜瓣后，將貫通口處拉攏縫合。松弛切口硬腭骨面裸露處可自行愈合。如腭部缺損太大，不能立即修復(fù)者，可做暫時腭護板，使口腔與鼻腔隔離，以后再行手術(shù)修復(fù)。

3.2.4唇、舌、耳、鼻及眼瞼斷

裂傷 唇、舌、耳、鼻及眼瞼的斷裂傷，如離體組織尚完整，傷后時間不超過6h，應(yīng)盡量設(shè)法縫回原處?？p合前，離體組織應(yīng)充分清洗，并浸泡于抗生素溶液中。受傷部位應(yīng)徹底清創(chuàng)，并修剪成新鮮創(chuàng)面，用細(xì)針細(xì)線進行細(xì)致的縫合。術(shù)后妥善固定，注意局部保溫，全身應(yīng)用抗生素，有條件可加用高壓氧和高氧液治療，以增加成活率。

3.2.5腮腺、腮腺導(dǎo)管和面神經(jīng)損傷

腮腺區(qū)經(jīng)常遭受切割傷或撕裂傷，導(dǎo)致腺體暴露、導(dǎo)管斷裂和面神經(jīng)損傷。首診時要注意對該部位上述結(jié)構(gòu)的檢查，對于單純?nèi)傧袤w損傷，清創(chuàng)后對暴露的腺體組織進行縫扎，然后分層縫合創(chuàng)口，術(shù)后繃帶加壓包扎7d左右，其間可輔以抑制唾液腺分泌藥物（如阿托品）。對于腮腺導(dǎo)管和面神經(jīng)損傷，可根據(jù)情況分別采取導(dǎo)管吻合或重建、神經(jīng)吻合或移植。

4、口腔頜面部軟組織損傷急診處理中整形美容外科原則

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和生活水平的提高，人們對自身外觀的重視度也隨之加強。當(dāng)面部遭受外傷時，患者往往有著強烈的恢復(fù)美觀要求，特別是兒童患者，家長期望值較高，處理不好往往給患者帶來生理和心理的雙重傷害，并導(dǎo)致醫(yī)患糾紛產(chǎn)生。因此，急診處理口腔頜面部軟組織損傷時必須兼顧整形美容外科原則，減少患者術(shù)后面部瘢痕形成。

4.1術(shù)區(qū)準(zhǔn)備

創(chuàng)口內(nèi)的異物及壞死組織碎片應(yīng)徹底清除，以免影響日后創(chuàng)口良好愈合或造成愈合后瘢痕的色素沉著。

4.2器械和縫合材料的選擇

“工欲善其事必先利其器”。美容外科的器械必須精巧、細(xì)小和銳利?？p合時選用的縫針和縫線也應(yīng)根據(jù)創(chuàng)傷的部位和深度做出合適的選擇。皮下組織及真皮層可采用5-0可吸收線，并注意要把線結(jié)埋于深層。皮膚的縫合可采用6-0或7-0聚丙烯縫線，其組織反應(yīng)小，一般不致遺留針眼瘢痕。另外，無張力的創(chuàng)口也可用免縫生物膠或膠帶粘合。

4.3創(chuàng)區(qū)修整

如果創(chuàng)緣整齊就不需要修整，在辨明各組織具有的關(guān)鍵標(biāo)志點后，將損傷組織準(zhǔn)確對位，分層縫合；對創(chuàng)緣不齊的挫裂傷，可沿傷口兩側(cè)切除少許組織使創(chuàng)緣整齊，這樣愈合后瘢痕較小。對小面積軟組織缺損可設(shè)計鄰近皮瓣旋轉(zhuǎn)、滑行、推進等方法修復(fù)。對嚴(yán)重的深部軟組織損傷可設(shè)計遠(yuǎn)位皮瓣進行修復(fù)。牽涉到眼鼻口唇等器官損傷的應(yīng)盡量保留其組織，必要時可設(shè)計“Z”成型、“V-Y”成型等術(shù)式，改變創(chuàng)口走向，以免后期瘢痕攣縮影響外觀。

4.4完美精細(xì)的美容縫合

在嚴(yán)格逐層縫合不留死腔的基礎(chǔ)上，還要注意縫合時將張力分布到皮下和真皮深層，使真皮淺層和表皮層張力小和無張力，以減少皮膚表面瘢痕的形成。可配合免縫膠帶減小皮膚張力。通常一個長條形切口的縫合順序可以按照“二等分原則”進行，縫合時從創(chuàng)口的中心開始向兩邊平分做定位縫合，依次加針。邊距、針距應(yīng)適當(dāng)，注意邊距宜小、針距宜大。一般針距4～5mm，邊距2～3mm。縫合時進針角度應(yīng)與皮面垂直，帶或不帶皮下組織，使創(chuàng)緣平整并稍外翻。如果遇到兩側(cè)組織厚薄不均時，可采用一側(cè)真皮水平褥式縫合。最后，由于面部外傷常累及眼、鼻、唇等器官，應(yīng)依據(jù)結(jié)構(gòu)特殊性，精細(xì)對位縫合。唇部修復(fù)時則應(yīng)首先將唇紅、唇緣、唇珠、人中脊等重要解剖標(biāo)志對位縫合，避免錯位。

4.5術(shù)后處理

術(shù)畢創(chuàng)口常規(guī)稍加壓包扎，不便包扎的部位可涂少許抗生素軟膏。面部創(chuàng)口盡可能早暴露；較大較深出血較多的創(chuàng)口包扎時間應(yīng)長一些。待創(chuàng)口無明顯腫脹及滲出時，可暴露創(chuàng)口。應(yīng)2～3d換藥1次以保持創(chuàng)口清潔，在不至于發(fā)生創(chuàng)口裂開的情況下爭取盡早拆線，有張力的切口縫線可適當(dāng)延長拆線時間，必要時可用創(chuàng)可貼在拆線后固定創(chuàng)口部位2周。

綜上所述，口腔頜面部軟組織損傷具有其自身的特點，口腔急診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在保證患者生命安全的前提下，根據(jù)損傷部位、范圍、程度、形態(tài)、周圍組織情況，采用整形外科的縫合技術(shù)和原則，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，靈活并有創(chuàng)造性地進行治療。只有按照整形外科的要求對口腔頜面部軟組織損傷進行及時、規(guī)范和精細(xì)的處理，才能滿足患者日益提高的醫(yī)療需求。

來源：中國實用口腔科雜志