目前，美國醫(yī)保體制由兩大部分組成，一是政府主導(dǎo)的聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃（Medicare）、聯(lián)邦醫(yī)療補助計劃（Medicaid）、兒童健康保險（CHIP）和退伍軍人醫(yī)保體制（VA）等，在奧巴馬醫(yī)改實施后的2014年總共覆蓋了38%的美國人口；另一個是商業(yè)保險，覆蓋了53%的美國人口。隨著新舊政府的交接，美國各方對平價醫(yī)療法案（ACA）的爭論不斷升溫，無論在各州還是聯(lián)邦各級政府，都有向單一形式的醫(yī)保制度靠攏的趨勢。最近，加州立法機構(gòu)更是通過了一項法案來推進這一進程，但目前該州尚未出臺任何實施細節(jié)。

半個多世紀以來，許多人都致力于鼓吹由政府主導(dǎo)的單一醫(yī)保支付方式，認為這樣就可以以較低的成本實現(xiàn)更高的醫(yī)保覆蓋率。近日，全美最大的醫(yī)療集團The Permanente Medical Group CEO RobertPearl博士在其福布斯網(wǎng)的專欄中發(fā)表文章，從三種角度詳細分析了為何他會認為在美國實行由政府主導(dǎo)的單一醫(yī)保支付方式注定行不通。

表面上看，支持者的觀點聽起來十分合理。政府主導(dǎo)的醫(yī)保體系可以繞過中間商，以更低的成本提供全民的普遍覆蓋。然而理想豐滿，現(xiàn)實卻相當骨感：美國歷年來所有嘗試實施這一概念的行動最終都失敗了。例如，佛蒙特州曾經(jīng)正式運營了一個由州政府主導(dǎo)的單一支付系統(tǒng)，但由于相關(guān)費用的激增，使得政府需要大幅提高稅收來補貼醫(yī)保，僅僅三年后便不得不宣布放棄。

筆者認為，在實踐中，單一支付醫(yī)保體系其實遠比當下很多更有效的方案成本要高。為了破除對政府主導(dǎo)的單一醫(yī)保支付方式的迷信，可以從下面三個方面來具體分析。

誤區(qū)1：它可以降低管理成本

支持者聲稱，單一支付系統(tǒng)將節(jié)省出數(shù)十億美元的管理費用。各人得出這一結(jié)論的數(shù)據(jù)來源不盡相同，但如果我們更深入地分析每一個案例，便可以看到這一論斷實在有些簡單粗暴。

支持者們其中的一個邏輯是，其他國家的政府主導(dǎo)醫(yī)保系統(tǒng)的成本更低。但事實上，其他國家的成本較低并不能簡單歸結(jié)于政府主導(dǎo)和單一支付。在那些國家中，較低的醫(yī)療成本更多地反映了更便宜的藥品價格、更低的工資和初級保健醫(yī)師的數(shù)量高于?？漆t(yī)生等現(xiàn)象，而非管理開銷的降低。

其次，他們比較了美國的聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃和各種商業(yè)保險，但這一比較混淆了成本和價格的概念。聯(lián)邦政府擁有制定價格的單方面能力，并經(jīng)常將價格定為低于醫(yī)療服務(wù)的實際成本。這樣一來，醫(yī)院和醫(yī)生就只能在其他方面提高價格，以抵消其獲得的政府報銷和醫(yī)療成本之間的差價。有經(jīng)濟分析表明，當前只有90%的成本可以通過聯(lián)邦醫(yī)保計劃獲得報銷，而商業(yè)保險公司則因此需要支付給醫(yī)生和醫(yī)院更高的醫(yī)保，平均約為聯(lián)邦醫(yī)保費率的120%。

最后，某些單一支付系統(tǒng)的支持者著眼于一些上市保險公司醫(yī)療賠付率（用于直接患者護理的醫(yī)療保險費比例）并指出，對于某部分參保人來說，他們近20%的醫(yī)保繳納費用都用在了管理上。但這些支持者卻忽略了目前已有數(shù)個不以營利為目的的保險方案，將其超過90%的收入用于患者護理，以致于無法實現(xiàn)任何結(jié)余。

事實上，指望政府主導(dǎo)的醫(yī)保計劃不會產(chǎn)生重大行政成本的想法“很傻很天真”，特別是在支付方按服務(wù)項目報銷（FFS）的方法下，管理成本更是繁冗。在這種系統(tǒng)中，醫(yī)生和醫(yī)院仍然需要填寫報銷申請表，政府工作人員也得對各種申請進行歸類和審核，然后才能進行相應(yīng)支付。想想《瘋狂動物城》里車管局的那只樹懶，政府在這些類型管理任務(wù)上的效率實在讓人只能一聲長嘆。

誤區(qū)2：它可以減少醫(yī)?？傮w開支

這種說法的依據(jù)是，其他國家的醫(yī)療支出占GDP的比重較低。由此他們假設(shè)，如果由政府接管醫(yī)保，也能削減醫(yī)保開支。但正如我們在佛蒙特州看到的那樣，結(jié)果可能恰恰相反。

醫(yī)保成本根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的交付數(shù)量和每項服務(wù)成本的總和決定。當政府可以制定價格時，就能夠減少它為每項服務(wù)支付的金額，但是這并不意味著整體成本的下降。因此，為了應(yīng)對這一情況，全世界的私人醫(yī)保應(yīng)運而生，醫(yī)生和醫(yī)院也為了平衡成本和報銷，將這些私人保險的患者排在優(yōu)先處理的位置。而那些繼續(xù)接受政府保險支付率的醫(yī)生，則不得不開始通過提供更多的服務(wù)彌補收入的損失。

事實上，早在1997年克林頓政府頒布《平衡預(yù)算法案》時，類似實踐便已經(jīng)失敗過了。該法案要求醫(yī)療通貨膨脹的速度不高于GDP增長，要做到這一點，理論上只能通過計算可持續(xù)增長率（SGR），按比例減少應(yīng)支付給醫(yī)生的金額。但由于政治反彈，每年的削減并沒有落到實處。直到《法案》被廢除為止，已支付和原計劃與通脹看齊的削減目標之間的差距已經(jīng)超過了20%。

誤區(qū)3：它可以擴大醫(yī)保覆蓋人群

政府主導(dǎo)的單一醫(yī)保支付方擁護者們強調(diào)，即使實施了《平價醫(yī)療法案》，仍有數(shù)以百萬計的美國人沒有醫(yī)保，而單一付款人可以是這一問題的根本解決方案。他們認為，如果政府建立了一個單一支付方制度，便可以為所有符合條件的美國公民提供類似于今天聯(lián)邦醫(yī)療保險提供給65歲以上老人的全面醫(yī)保覆蓋。但問題是，這種覆蓋率未來的價值從何而來？

醫(yī)療成本上升的速度高于我們的支付能力，而醫(yī)療服務(wù)的價格也同樣在快速增長。這是一個基本的商業(yè)真理，即隨著時間的推移，價格和成本必須彼此相匹配。驅(qū)動醫(yī)療成本通貨膨脹的因素很多，包括藥品價格以兩位數(shù)的百分比上升、新的醫(yī)療技術(shù)、程序上的支出增加、應(yīng)對勞動力短缺的工資上漲，以及昂貴的監(jiān)管要求等。在這種環(huán)境下，價格管制是行不通的。

如果真的實施了政府主導(dǎo)的單一支付系統(tǒng)，不久后國會肯定將不得不逐步增加稅收，和/或減少對醫(yī)生和醫(yī)院支付。前者對美國人民和本屆國會來說不是什么好事，而后者則會使那些沒有私人醫(yī)保的患者更難獲取醫(yī)療服務(wù)——這是在今天大多數(shù)政府主導(dǎo)的單一支付系統(tǒng)中存在的普遍問題。我們可以從現(xiàn)在聯(lián)邦醫(yī)療保險為窮人提供的服務(wù)質(zhì)量上窺見一斑。如果國家要嘗試廣泛推廣這一方法，久而久之，國內(nèi)中產(chǎn)階級能獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也會逐漸淪落至窮人的水平。

正確的做法是什么？

綜上所述，將醫(yī)保全權(quán)移交給政府注定將是一場艱苦且不可能成功的戰(zhàn)斗。與其如此，還不如將精力集中在解決目前醫(yī)療中的各種問題。首先，需要加強醫(yī)療組織之間在醫(yī)療質(zhì)量和治療結(jié)果、醫(yī)療服務(wù)種類和醫(yī)療服務(wù)真實成本上的競爭。除此之外，國會和總統(tǒng)還需要采取措施，打擊因藥品價格壟斷、定價高于價值而產(chǎn)生的功能紊亂，繼續(xù)推行從“按數(shù)量支付”到“按更好的臨床結(jié)果支付”的轉(zhuǎn)變，加速新興技術(shù)的實施，包括全面的電子健康檔案（EHR），以及安全通訊和視頻等移動工具。這些措施可以為美國越來越高的慢性疾病發(fā)病率提供解決方案，減少隨之而來的并發(fā)癥的發(fā)生，以及減少醫(yī)療錯誤的可能性。

保險的構(gòu)成結(jié)構(gòu)的確十分重要，但它是由誰進行支付，通過稅收或是通過雇主，其實無關(guān)緊要。問題的關(guān)鍵是需要避免重復(fù)保險公司在歷史上的各種博弈，即通過風險池的“切片和取舍”實現(xiàn)利潤最大化，并試圖只吸引那些相對健康的人群，也就是所謂的共同利益和風險調(diào)整。

說白了，美國要實施單一支付系統(tǒng)，就像是在朝著一片風景優(yōu)美的懸崖邊進發(fā)，直到你到達懸崖邊緣之前，一切都很美好。只要有了足夠的資金，這種系統(tǒng)的確可以支撐個一年兩年。但隨著每年成本的增加，政府將不得不提高稅收以覆蓋增加的成本，而人們獲取醫(yī)療服務(wù)的等待時間也會越來越長。屆時，該模式的弊端將顯而易見，人們對它的不滿也將逐漸高漲。即使在目前，許多州的聯(lián)邦醫(yī)保就已經(jīng)入不敷出，需要州政府進行額外補貼。要是再增加一個政府主導(dǎo)的單一支付系統(tǒng)，美國很可能就得從懸崖邊緣跌落下去了。

來源：健康點