黃書立，黃萬里

（陽江市人民醫(yī)院介入診療科，廣東陽江529500）

改良脾動脈栓塞治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜12例的臨床觀察

黃書立，黃萬里

（陽江市人民醫(yī)院介入診療科，廣東陽江529500）

目的：探討難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）行改良脾動脈栓塞術(shù)（PSE）的臨床療效。方法：選擇12例難治性ITP內(nèi)科治療無效患者行改良PSE治療。對患者術(shù)前及術(shù)后1、3 d和1、2周以及1、3個月進行血常規(guī)（血小板、白細胞、血紅蛋白）監(jiān)測，并對患者術(shù)前及術(shù)后1個月的免疫球蛋白進行檢測，對患者臨床治療效果進行觀察評價。結(jié)果：12例難治性ITP患者行改良PSE后，顯效10例（83.3%），良效2例（16.7%），無效0例。術(shù)后1、3 d和1、2周以及1、3個月的血小板數(shù)明顯上升，治療前后血小板數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后1、3 d白細胞數(shù)目明顯升高，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而術(shù)前術(shù)后各免疫球蛋水平無明顯變化。結(jié)論：改良PSE臨床療效滿意，且操作簡單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少：保留了脾臟的免疫功能，是治療難治性ITP安全有效的方法。

脾動脈栓塞治療；難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜；臨床療效

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）采用常規(guī)療法如激素、靜脈丙種球蛋白、免疫抑制劑等治療無效的患者，稱之為難治性ITP［1］，我院采用改良脾動脈栓塞術(shù)（PSE）治療12例難治性ITP，臨床改良療效較為顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2016年6月在陽江市人民醫(yī)院住院的難治性ITP患者12例為研究對象，其中男4例，女8例，年齡22～71歲，平均年齡（51±3.1）歲，病程為3個月～5年，平均病程（36±1.4）月，參照全國第五屆血栓及止血會議ITP診斷標準［2］，所有患者均行相關(guān)檢查確診為難治性ITP?；颊哐“逵嫈?shù)2×109/L～20×109/L。1.2方法術(shù)前一般準備同常規(guī)介入治療，按Seldingers法在局麻下行股動脈穿刺，引入5F的肝動脈造影（RH）導(dǎo)管，在數(shù)字減影血管造影透視下插管至脾動脈起始部，造影證實為靶血管后選擇插管達脾中、下極動脈，與傳統(tǒng)栓塞術(shù)不同的是，本次研究采用超微導(dǎo)管，選擇插管避開了脾上極的栓塞，將明膠海綿顆?；旌?0%泛影葡胺制成混懸液栓塞劑，經(jīng)超微導(dǎo)管推注栓塞靶血管。脾動脈血流速度明顯減慢并直至脾栓塞面積達60%時停止栓塞，當(dāng)確定栓塞面積后將導(dǎo)管拔除，加壓包扎穿刺口。術(shù)后患者需保持12 h臥床，監(jiān)測患者生命體征及有無腹痛等臨床癥狀，術(shù)后采用常規(guī)抗生素預(yù)防感染。

1.3 療效判斷［3］顯效：血小板計數(shù)＞100×109/ L，臨床癥狀消失；良效：血小板計數(shù)50×109/ L～100×109/L，臨床癥狀有所改善；無效：血小板計數(shù)＜50×109/L，臨床癥狀無好轉(zhuǎn)或加重。

1.4 觀察和隨訪觀察所有患者術(shù)前、術(shù)后的臨床表現(xiàn)，對患者術(shù)前以及術(shù)后的1、3 d，1、2周以及1、3個月進行血常規(guī)（血小板、白細胞、血紅蛋白）檢查，并對患者術(shù)前及術(shù)后1個月的免疫球蛋白進行檢測，對患者臨床治療效果進行觀察評價。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及生化指標12例難治性ITP患者行改良PSE術(shù)后，顯效10例（83.2%），良效2例（16.8%），無效0例。其中10例顯效患者栓塞后24 h血小板計數(shù)即上升，1～2周達高峰，然后呈現(xiàn)逐漸下降趨勢直到恢復(fù)到正常范圍。2例良效患者血小板在術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)正常指標，但1周后又下降，降至50×109/L～70×109/L。所有患者的臨床癥狀和體征均隨血小板上升而改善。與術(shù)前比較，術(shù)后1、3 d，1、2周以及1、3個月的血小板計數(shù)明顯上升，治療前后血小板計數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后1、3 d白細胞數(shù)目均升高，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。而術(shù)前、術(shù)后各免疫球蛋白水平比較則差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 改良PSE術(shù)前、術(shù)后血常規(guī)情況（x±s）

表2 改良PSE術(shù)前、術(shù)后免疫球蛋白情況（g/L，x±s）

2.2 主要不良反應(yīng)治療后，所有患者均出現(xiàn)2～3周不同程度的發(fā)熱，除常規(guī)抗生素預(yù)防治療外未進行處理，發(fā)熱自行消退，經(jīng)檢查無脾膿腫的情況出現(xiàn)。左上腹有持續(xù)3～7 d的不同程度疼痛，在采用吲哚美辛治療后癥狀減輕，無明顯持續(xù)影響睡眠。有4例術(shù)后疼痛難忍應(yīng)用杜冷丁進行緩解疼痛。沒有出現(xiàn)敗血癥等嚴重并發(fā)癥的情況，術(shù)后無患者發(fā)生胸腔積液。

3 討論

ITP與脾臟免疫功能有關(guān)，PSE對脾臟的免疫功能進行破壞，從而回升血小板計數(shù)［4］，傳統(tǒng)的脾切除手術(shù)雖為有效的治療方法，但難治性ITP患者往往因凝血機制差而屬于外科手術(shù)相對禁忌，故近年來，臨床將傳統(tǒng)的脾切除治療難治性ITP逐漸轉(zhuǎn)換為PSE治療［5］，PSE極大地減少了以往脾切除所造成的創(chuàng)傷及出血情況，能夠有效避免血栓形成以及嚴重感染等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的治療方法采用脾動脈主干插管栓塞，此法無法對栓塞體積進行精確控制，膈面相臨部位及脾臟上極梗死后易引起膈肌刺激，胸膜反應(yīng)引起胸腔積液等。我們對傳統(tǒng)的PSE進行改良，采用超微導(dǎo)管，選擇插管避開了脾上極的栓塞，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生，本觀察組術(shù)后無胸腔積液的發(fā)生。

從本研究來看，所有患者的臨床癥狀和體征均隨血小板上升而改善，其中術(shù)后的1、3 d和1、2周以及1、3個月的血小板計數(shù)上升最為明顯，治療前后血小板計數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這說明說明改良PSE對于ITP具有較好的臨床療效，這是因為脾動脈栓塞后，一部分脾臟組織壞死，從而達到了脾部分切除的臨床療效。與術(shù)前比較，術(shù)后1、3 d白細胞數(shù)目明顯升高，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），這是由于在脾動脈進行栓塞以后，所涉及到的脾臟會發(fā)生缺血性壞死，因此體內(nèi)會發(fā)生炎癥反應(yīng)，造成白細胞數(shù)目升高，術(shù)后1個月是炎癥發(fā)生的高峰，1個月后梗死形成，梗死灶發(fā)生液化，炎癥逐漸減退，白細胞逐漸下降。但是血紅蛋白和免疫球蛋白與術(shù)前相比沒有明顯變化，這說明栓塞術(shù)對于脾臟造血功能和免疫功能沒有明顯影響。而在不良反應(yīng)中無患者出現(xiàn)傳統(tǒng)PSE所產(chǎn)生的胸腔積液，說明改良PSE對于減少不良反應(yīng)的發(fā)生具有重要價值。

總之，改良PSE操作并不復(fù)雜，創(chuàng)傷小，治療相關(guān)風(fēng)險小，費用低，術(shù)后并發(fā)癥少是臨床治療難治性ITP的理想方式。本組進行研究的相關(guān)病例較少，并還需進一步隨訪，為能夠提供更精準的臨床數(shù)據(jù)，指導(dǎo)臨床工作，需要不斷搜集病例行進一步研究和分析。

［1］中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)會血栓與止血學(xué)組.幾種出血性疾病診斷及療效標準的修訂［J］.中華血液學(xué)雜志，1995，16（6）：331-332.

［2］張之南，血液病診斷級療效標準［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：2.

［3］張之南，楊天楹，郝玉書.血液病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1639-1683.

［4］鄭金國，張新元，邵石祥.部分脾栓塞術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥的研究［J］.臨床肝臟雜志，1997，13（2）：92-94.

［5］TajiriT，OndaM，Yoshida H，etal.Long-term hematogrcaland biochemical effects of partial splenic embolization in hepatic cirrhosis［J］.Hepatogastroenterology，2002，49（5）：1445-1448.

（吳迪編輯）

Clinical Observation on the Treatment of 12 Cases of Refractory Idiopathic Thrombocytopenic Purpura w ith M odified Splenic Artery Embolization

HUANGShuli，HUANGWanli
（Departmentof InterventionalRadiology，Yangjiang People'sHospital，Yangjiang529500，China）

Objective:To investigate the clinical efficacy ofmodified partial splenic artery embolization（PSE）in the treatment of refractory idiopathic thrombocytopenic purpura（ITP）.Methods：A total of 12 patients with refractory ITPwere treated with modified PSE.The levelsof platelets，white blood cells and hemoglobin weremonitored before and at1，3，7，14，60，90 days after operation.The immunoglobulin was detected before and at30 daysafter operation.The clinical curative effectwas observed and evaluated.Results：Aftermodified PSE，therewere significanteffect in 10 cases（83.2%），good effect in 2 cases（16.8%）.The numberof platelets increased significantly at1，3，7，14，30,90 daysaftermodified PSE，with statistically significantdifference before and after treatment（P＜0.05）.The number of white blood cells at 1，3 days was significantly higher than that before treatment（P＜0.01），while therewas no significant change in immunoglobulin level before and after operation.Conclusion：The clinical curative effect ofmodified PSE is satisfactory with simple operation，less trauma and less complication.PSE retains the immune function ofspleen and isa safeand effectivemethod for the treatmentof refractory ITP.

splenic artery embolization；refractory idiopathic thrombocytopenic purpura；clinicalefficacy

R554.6

A

1008-2344（2017）03-0235-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.03.016

2016-09-27