紀(jì)立偉，趙紫楠，姜微哲，陶 蕾，房相娟

（1.北京醫(yī)院國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

藥劑科，北京 100730；3.航空總醫(yī)院藥劑科，北京 100021；4.南陽(yáng)市中心醫(yī)院藥劑科，河南 南陽(yáng) 473000）

·藥學(xué)服務(wù)·

臨床藥師對(duì)內(nèi)分泌科住院醫(yī)囑的干預(yù)及效果評(píng)價(jià)

紀(jì)立偉1，趙紫楠1，姜微哲2，陶 蕾3，房相娟4

（1.北京醫(yī)院國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

藥劑科，北京 100730；3.航空總醫(yī)院藥劑科，北京 100021；4.南陽(yáng)市中心醫(yī)院藥劑科，河南 南陽(yáng) 473000）

目的：探索臨床藥師在內(nèi)分泌科的工作模式。方法：利用醫(yī)囑系統(tǒng)，分別抽取干預(yù)前后的醫(yī)囑數(shù)據(jù)，對(duì)藥品的類(lèi)別、使用頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并將干預(yù)前后醫(yī)囑的合理性進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：四次調(diào)研中，藥師審查的醫(yī)囑共涉及藥品216種（共計(jì)20 444頻次）。干預(yù)后1個(gè)月、半年和1年，不合理醫(yī)囑條數(shù)比例比干預(yù)前分別下降11.36%、6.57%和2.24%，且干預(yù)后1個(gè)月和半年的不合理醫(yī)囑與干預(yù)前相比存在顯著性差異。結(jié)論：持續(xù)性的主動(dòng)干預(yù)的工作模式能夠提高臨床藥師的工作效率，幫助臨床維持醫(yī)囑的合理性。

臨床藥師；醫(yī)囑審查；干預(yù)；效果；評(píng)價(jià)

自衛(wèi)生部2002年頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中提出我國(guó)逐步建立臨床藥師制至今，我院作為臨床藥師制的試點(diǎn)醫(yī)院，臨床藥學(xué)已初具規(guī)模。其中臨床藥師審核及點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑，是與患者合理用藥及安全用藥息息相關(guān)的工作之一。我院目前還是延續(xù)著醫(yī)生書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑在前，藥師審核醫(yī)囑在后，藥師發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑問(wèn)題后，建議醫(yī)生修改醫(yī)囑的工作模式。通過(guò)對(duì)內(nèi)分泌科住院醫(yī)囑進(jìn)行審核發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者常用的降糖藥物、降壓藥物、阿司匹林腸溶片等藥品醫(yī)囑經(jīng)常出現(xiàn)不適宜的情況。本研究對(duì)臨床藥師干預(yù)內(nèi)分泌科住院醫(yī)囑前后的效果進(jìn)行了調(diào)查與評(píng)價(jià)，旨在發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)問(wèn)題，尋找有效、便捷的藥學(xué)服務(wù)形式，提高醫(yī)囑質(zhì)量，并為探索行之有效的臨床藥師工作模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

從醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)囑系統(tǒng)分別抽取北京醫(yī)院內(nèi)分泌科2015年1月7日– 2015年2月6日（臨床干預(yù)前）、2015年3月16日– 2016年3月16日（臨床干預(yù)1個(gè)月后）、2015年6月7日– 2015年7月6日（臨床干預(yù)半年后）及2016年1月7日– 2016年2月6日（臨床干預(yù)1年后）的藥療醫(yī)囑，整理形成數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 干預(yù)方法

（1）對(duì)內(nèi)分泌科使用的藥物品種進(jìn)行歸納總結(jié)，查閱藥品說(shuō)明書(shū)，記錄每種藥品的用法用量及注意事項(xiàng)，查閱說(shuō)明書(shū)及文獻(xiàn)[1-9]制作《內(nèi)分泌科常用藥品速查手冊(cè)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)速查手冊(cè)）初稿。經(jīng)過(guò)內(nèi)分泌科2位主任醫(yī)師審閱后再進(jìn)行修改補(bǔ)充、校對(duì)后，最終形成終稿。（2）對(duì)醫(yī)囑常見(jiàn)問(wèn)題藥品進(jìn)行總結(jié)，制作題為“內(nèi)分泌科常用藥品醫(yī)囑格式推薦表”的宣傳單。對(duì)內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣教并發(fā)放上述材料。對(duì)干預(yù)前1個(gè)月和干預(yù)后1個(gè)月、半年及1年住院患者醫(yī)囑數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、對(duì)比，總結(jié)干預(yù)有效性結(jié)果，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題藥物制定下一步干預(yù)計(jì)劃。

1.3 數(shù)據(jù)處理

運(yùn)用Excel、Access對(duì)醫(yī)囑數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。初步統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目包括藥品名稱(chēng)、用法用量、錯(cuò)誤醫(yī)囑類(lèi)型及其頻次。應(yīng)用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，卡方檢驗(yàn)顯著性水平設(shè)定為0.01（雙側(cè)）。

2 結(jié)果

通過(guò)臨床藥師進(jìn)入科室進(jìn)行調(diào)研，對(duì)內(nèi)分泌科（除胰島素外）常見(jiàn)的醫(yī)囑問(wèn)題進(jìn)行分析、總結(jié)；通過(guò)查閱藥品說(shuō)明書(shū)最終形成干預(yù)手冊(cè)及材料。在四次調(diào)研中，藥師所審查的醫(yī)囑中共涉及藥物216種（共計(jì)20 444頻次）。干預(yù)后1個(gè)月、半年和1年，不合理醫(yī)囑條數(shù)比例分別下降11.36%、6.57%和2.24%（不合理藥品使用頻次下降13.46%、5.69%和4.29%）。可見(jiàn)臨床主動(dòng)宣教、干預(yù)效果好，醫(yī)師能夠較好的利用“速查手冊(cè)”及宣傳單進(jìn)行醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)。

2.1 內(nèi)分泌科醫(yī)囑常見(jiàn)問(wèn)題

內(nèi)分泌科以胰島素、口服降糖藥、糖尿病并發(fā)癥治療藥物使用量居多。患者并用品種多，且多為長(zhǎng)期用藥。故患者若能遵循糖尿病防治指南的藥物治療方案用藥對(duì)他們的預(yù)后有著很好的影響。筆者通過(guò)對(duì)內(nèi)分泌科醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)研發(fā)現(xiàn)，由于教學(xué)醫(yī)院的住院規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生絕大多數(shù)非內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)，僅在內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)1 ～ 2個(gè)月。他們開(kāi)具的醫(yī)囑中存在不適宜的情況。臨床藥師對(duì)調(diào)研中內(nèi)分泌科常見(jiàn)的不適宜醫(yī)囑涉及藥品使用方法進(jìn)行了歸類(lèi)、總結(jié)，詳見(jiàn)表1（其中，QDA1：早餐前；QD：每日一次；QDN：中餐后；QN：晚餐前；BID：每日2次；BIDA：兩餐前；TID：每日3次；TIDA：三餐前）。

2.2 制作臨床干預(yù)手冊(cè)及宣傳活頁(yè)

速查手冊(cè)內(nèi)容以摘要的形式體現(xiàn)，便于攜帶，為實(shí)用性強(qiáng)、查詢方便的臨床藥物工具書(shū)。共涉及以下內(nèi)容：內(nèi)分泌科常用藥品及其使用說(shuō)明、胰島素作用特點(diǎn)及使用注意事項(xiàng)。手冊(cè)共收載內(nèi)分泌科常用藥品139種。編者從臨床實(shí)際需求入手，嚴(yán)格參照醫(yī)院藥品說(shuō)明書(shū)，對(duì)內(nèi)分泌科常用藥品的藥理學(xué)分類(lèi)、規(guī)格、通用名、商品名及用法用量進(jìn)行了歸納、總結(jié)，并結(jié)合臨床實(shí)際情況推薦醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)格式。此外，臨床藥師還將表1制作成宣傳活頁(yè)在科室張貼或在科室學(xué)習(xí)時(shí)向醫(yī)護(hù)人員發(fā)放。

2.3 臨床干預(yù)效果分析

為對(duì)臨床藥師的宣教、干預(yù)進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，筆者分別抽取干預(yù)前1個(gè)月、干預(yù)后1個(gè)月、半年和1年的內(nèi)分泌科醫(yī)囑，對(duì)除胰島素外的藥品進(jìn)行錄入、整理，形成數(shù)據(jù)庫(kù)。

2.3.1 干預(yù)前醫(yī)囑情況 對(duì)內(nèi)分泌科臨床干預(yù)前1個(gè)月的醫(yī)囑進(jìn)行分析，共涉及除胰島素外藥物品種38種、藥品122個(gè)，醫(yī)囑473條、藥品使用6283例次。其中存在不合理醫(yī)囑80條（對(duì)應(yīng)不合理用藥868例次），占總醫(yī)囑條數(shù)的16.9%（占總藥品使用頻次的13.8%）。經(jīng)藥師臨床被動(dòng)干預(yù)后改正醫(yī)囑51條（對(duì)應(yīng)藥品使用574例次），占總不合理醫(yī)囑的63.8%（占總不合理藥物使用頻次的66.1%）。可見(jiàn)在臨床藥師的被動(dòng)干預(yù)下，大部分不合理醫(yī)囑可以得到糾正。但以上干預(yù)需要通過(guò)面談或電話逐一進(jìn)行溝通，藥師工作量較大，有時(shí)反復(fù)解釋同樣的內(nèi)容，花費(fèi)時(shí)間較多。2.3.2 干預(yù)后醫(yī)囑情況 在對(duì)內(nèi)分泌科進(jìn)行宣教、干預(yù)后1個(gè)月，對(duì)其醫(yī)囑情況再次進(jìn)行調(diào)研統(tǒng)計(jì)。本次調(diào)研共涉及藥品108個(gè)，醫(yī)囑504條、藥品使用7986頻次。其中存在不合理醫(yī)囑28條（對(duì)應(yīng)不合理用藥504頻次），占總醫(yī)囑數(shù)量的5.6%（占總藥品使用頻次的3.5%）。經(jīng)藥師臨床被動(dòng)干預(yù)后改正醫(yī)囑19條（對(duì)應(yīng)藥品使用378頻次），占總不合理醫(yī)囑的67.9%（占總不合理藥品使用頻次的75.0%）。可見(jiàn)通過(guò)提高醫(yī)囑質(zhì)量，減小臨床藥師的重復(fù)工作內(nèi)容和負(fù)擔(dān)，同時(shí)可以提高臨床藥師的干預(yù)效果，從而進(jìn)一步加強(qiáng)用藥準(zhǔn)確性與安全性。

經(jīng)過(guò)對(duì)內(nèi)分泌科醫(yī)囑行為的調(diào)研，研究者發(fā)現(xiàn)阿司匹林腸溶片、鹽酸二甲雙胍片及口服降壓藥的不合理醫(yī)囑出現(xiàn)頻率最高，分別占各自醫(yī)囑總條數(shù)的8.5%、8.2%及7.4%。在對(duì)常見(jiàn)用法不適宜藥品進(jìn)行合理用藥宣教、發(fā)放《內(nèi)分泌科常用藥物速查手冊(cè)》進(jìn)行干預(yù)后，全科醫(yī)囑差錯(cuò)率有所下降。與干預(yù)前1個(gè)月相比，不合理醫(yī)囑率下降11.3%（不合理藥品使用頻次下降10.3%）。說(shuō)明藥師進(jìn)行的主動(dòng)宣教、干預(yù)起到了明顯的效果（具體見(jiàn)表2）。

宣教、干預(yù)后半年，對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行再次統(tǒng)計(jì)。涉及除胰島素外藥品128個(gè)、醫(yī)囑493條、藥品使用6662頻次。其中存在不合理醫(yī)囑51條（對(duì)應(yīng)不合理用藥541頻次），占總醫(yī)囑數(shù)量的10.34%（占總藥品使用頻次的8.12%）。

表1 內(nèi)分泌科常用藥品醫(yī)囑格式推薦及說(shuō)明Tab 1 The recommended format of clinical orders and explanation of endocrinology

表2 干預(yù)前后不合理醫(yī)囑總體情況比較Tab 2 The comparison of irrational medication order before and after intervention

宣教、干預(yù)后1年，對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行再次統(tǒng)計(jì)。涉及除胰島素外藥品114個(gè)、醫(yī)囑518條、藥品使用6175頻次。其中存在不合理醫(yī)囑76條（對(duì)應(yīng)不合理用藥588頻次），占總醫(yī)囑數(shù)量的14.67%（占總藥品使用頻次的9.52%）。對(duì)干預(yù)前后四次醫(yī)囑的不合理情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類(lèi)，詳見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后不合理醫(yī)囑問(wèn)題分類(lèi)表Tab 3 The classif i cation of irrational medication order before and after intervention

3 討論

通過(guò)調(diào)研可知，目前許多教學(xué)醫(yī)院都面臨以下的問(wèn)題，臨床輪轉(zhuǎn)醫(yī)生所學(xué)藥品知識(shí)有限，輪轉(zhuǎn)頻繁，在某個(gè)專(zhuān)科工作的時(shí)間較短（一般為1 ～ 2個(gè)月）。當(dāng)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生進(jìn)入每個(gè)專(zhuān)業(yè)科室時(shí)，需要在較短的時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)掌握相關(guān)疾病的診斷及治療等大量知識(shí)。臨床藥師審查臨床這類(lèi)住院醫(yī)生開(kāi)出的醫(yī)囑時(shí)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)給藥方法不適宜的問(wèn)題。本研究顯示，臨床藥師在實(shí)踐過(guò)程中可以將被動(dòng)的工作模式轉(zhuǎn)化為主動(dòng)，通過(guò)調(diào)研先對(duì)常見(jiàn)醫(yī)囑及易發(fā)生錯(cuò)誤的問(wèn)題總結(jié)歸納，制定和實(shí)施解決方案，將事后的被動(dòng)干預(yù)轉(zhuǎn)換為主動(dòng)宣教。在臨床藥師的宣傳和教育下，住院醫(yī)生自行開(kāi)出合格醫(yī)囑的比例有了很大的提高。這種主動(dòng)干預(yù)的工作形式既能夠幫助臨床醫(yī)生提高藥療醫(yī)囑質(zhì)量、降低藥品不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也能幫助患者提高用藥有效性與安全性。同時(shí)也會(huì)減少臨床藥師重復(fù)進(jìn)行被動(dòng)干預(yù)工作的次數(shù)，為其節(jié)省出更多的時(shí)間和精力開(kāi)展更加深入的臨床藥學(xué)服務(wù)，從而提高臨床藥師的工作效率和拓展新的工作范圍，更大限度地發(fā)揮臨床藥師的作用。針對(duì)干預(yù)研究中發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題，如發(fā)現(xiàn)到內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)的人員較多，輪轉(zhuǎn)周期較短的情況，臨床藥師也不斷改進(jìn)工作形式，如對(duì)所有剛進(jìn)入內(nèi)分泌科的人員均發(fā)放宣傳手冊(cè)，并舉辦多次“內(nèi)分泌科醫(yī)囑常見(jiàn)問(wèn)題”的科室講座。

本研究結(jié)果表明，雖然臨床藥師干預(yù)后1個(gè)月和半年，醫(yī)師醫(yī)囑的合理性與干預(yù)前存在顯著性提高，但在臨床干預(yù)1年后，醫(yī)師醫(yī)囑的不合理程度與干預(yù)前已無(wú)顯著性差異。隨著主動(dòng)干預(yù)后時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，科室醫(yī)囑的不合理性在逐漸降低。作者考慮有以下原因：1）與作者所在的醫(yī)院為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)醫(yī)院，住院醫(yī)師每2個(gè)月更換一次，輪轉(zhuǎn)頻繁，醫(yī)囑不適宜次數(shù)高有關(guān)。2）剛開(kāi)始干預(yù)時(shí)，除發(fā)放資料外，對(duì)醫(yī)生宣教的力度大及干預(yù)次數(shù)多。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，雖然也發(fā)放上述宣教資料，但藥師宣教的頻率有所降低。3）可能不同時(shí)期醫(yī)生開(kāi)具的不適宜醫(yī)囑的類(lèi)型不同，藥師沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)不適宜醫(yī)囑變化的情況，所以干預(yù)缺乏針對(duì)性。上述研究結(jié)果提示，臨床藥師的干預(yù)應(yīng)該進(jìn)行多次強(qiáng)化，而且藥師應(yīng)定期開(kāi)展不適宜醫(yī)囑情況的調(diào)研，以便對(duì)醫(yī)生進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)。

通過(guò)以上研究，筆者發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院科室管理者如何制定激勵(lì)措施，調(diào)動(dòng)臨床藥師的積極性，也是持續(xù)有效地開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)所面臨的重要問(wèn)題。

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Intervention and effect evaluation of clinical pharmacist on the doctor's orders in department of endocrinology

JI Li-wei1, ZHAO Zi-nan1, JIANG Wei-zhe2, TAO Lei3, FANG Xiang-juan4(1. Beijing Hospital, National Center of Gerontology, Beijing 100730, China; 2. Department of Pharmacy, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100730, China; 3. Aviation General Hospital, Beijing 100021, China; 4. Nanyang Central Hospital, Nanyang 473000, China)

Objective: To explore the working mode of clinical pharmacists in the department of endocrinology. Methods: The medical orders before and after intervention were extracted by HIS. The category and frequency of drug were statistically analyzed. The rationality of the doctor's advice before and after the intervention were compared and analyzed. Results: A total of 4 surveys were performed. And 216 kinds of drugs (20 444 frequencies) were involved. The number of unreasonable orders decreased by 11.36%, 6.57% and 2.24% at one month, six months and one year of the intervention respectively. And there were signif i cant differences between the numbers of unreasonable orders before and after intervention at one month and six months. Conclusion: The persistently active work patterns can improve the efficiency of clinical pharmacists and help to maintain the rational use of drugs.

Clinical pharmacist; Doctor's order review; Intervention; Effect; Evaluation

R969.3

A

1672 – 8157(2017)03 – 0183 – 04

2016-10-29

2017-01-11）

紀(jì)立偉，女，主任藥師，研究方向：臨床藥學(xué)與醫(yī)院藥物警戒。E-mail：JLW1228@sina.com