文?圖／本刊記者 張苗

特藥支付：長沙執(zhí)行力亮了

文?圖／本刊記者 張苗

意外補報一筆藥費

家住在長沙市天心區(qū)的鐘女士最近省卻一樁煩心事兒。鐘女士是長沙市職工醫(yī)保參保人員，2015年10月發(fā)現(xiàn)罹患HER2陽性乳腺癌。在長沙市一家醫(yī)院住院并手術(shù)治療后，到2016年底一共花去醫(yī)療費26萬元。其中不在現(xiàn)行《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》之內(nèi)的特殊藥品費用，總額達到11萬元，因此在基本醫(yī)保為鐘女士報銷了12萬元住院醫(yī)療費的情況下，鐘女士依然負擔沉重。

但2017年新年前夕，鐘女士回醫(yī)院復查，在醫(yī)院宣傳欄意外看到，之前不能報銷的那些藥品費用，竟然可以追補報銷?！爱敃r我就撥通了宣傳單上留下的電話號碼?！?鐘女士回憶說，“按照電話那邊工作人員的指導，我將身份證、社?？āy行卡、特藥發(fā)票原件及費用明細清單交到長沙市醫(yī)保局，并在特藥經(jīng)辦窗口填寫了申請材料。窗口工作人員告訴我，只要審核通過，追補報銷的特藥費就會直接轉(zhuǎn)賬到我的銀行賬戶上。沒多久，我的銀行賬戶就收到了7萬多元追補報銷款。”

一直以來，不在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品都是不予報銷，但這項實實在在減輕參保人員負擔的特藥追補報銷是從何而來的呢？帶著諸多疑問，記者走訪了長沙市人力資源和社會保障局。

原來，為進一步落實特殊藥品納入大病保險支付，加強和規(guī)范特殊藥品使用管理，保障重特大疾病患者特殊用藥待遇，2016年5月，湖南省人社廳制定并印發(fā)了《湖南省大病保險特殊藥品支付管理辦法（試行）》（以下簡稱湖南省特藥辦法），不在現(xiàn)行《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》之內(nèi)，但對治療重大（罕見）疾病臨床必須、療效確切、價格昂貴，且已通過談判機制納入湖南省大病保險支付范圍的藥品被定為“特藥”，即從此可以按照“限定支付范圍”予以報銷。目前包括尼洛替尼、利妥昔單抗等16種特藥品種。

據(jù)了解，長沙市特藥政策的保障對象為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險且參加城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助，或參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（長沙市于2010年完成城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療并軌為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），正常享受醫(yī)保待遇的人員中符合特藥使用限定支付范圍的患者。特藥的大病保險待遇，包括大病保險支付待遇和按規(guī)定獲得的無償供藥待遇。

另外，大病保險支付待遇規(guī)定，特藥費用支付不另行設(shè)立起付線，一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保患者發(fā)生符合規(guī)定的特藥費用，城鎮(zhèn)職工按照特藥的醫(yī)保結(jié)算價納入大病醫(yī)療互助費支付，城鄉(xiāng)居民納入大病保險基金支付。文件對支付辦法和支付標準作了具體規(guī)定。同時，還有一項無償供藥待遇，即按照與特藥生產(chǎn)廠家的談判約定，參?；颊咭蛑委熕璋匆?guī)定申請獲得藥品生產(chǎn)企業(yè)或慈善合作機構(gòu)無償提供的特藥，大病保險不再支付特藥費用。

“我們收到湖南省特藥辦法時，已經(jīng)是2016年7月份了，而且這個《辦法》規(guī)定特藥政策是從2016年1月1日開始執(zhí)行，所以錯過的那段時間需要通過追補方式才能對大病參?；颊邔嵭写霭l(fā)放?！遍L沙市人力資源和社會保障局局長張白云說。

“其實在日常特藥支付經(jīng)辦工作中，我們也設(shè)置了追補報銷的程序?！?長沙市醫(yī)療保險管理服務(wù)局局長喻其林補充說，“疾病是無法預估的，患者隨時可能診斷出疾病，那么隨時有可能提出享受特藥待遇的申請。我們根據(jù)省、市特藥支付辦法制定的大病保險特藥待遇申請流程中，先由特藥醫(yī)師發(fā)起特藥申請，醫(yī)院醫(yī)?？七M行初審，再提交至協(xié)議藥店，協(xié)議藥店統(tǒng)一收集后按月報送至特藥專家評審委員會審核，這當中就會存在時間差，但患者又不能停藥，因此我們讓特藥協(xié)議機構(gòu)先按市場零售價對持有特藥醫(yī)師處方、但尚未通過特藥資格申請的患者售藥，日后如果患者的特藥資格被審核通過，醫(yī)保即對患者此前自付的特藥費用進行追補報銷。需要多說一句的是，從申請?zhí)厮庂Y格起，特藥待遇的有效期為一年，超過有效期的，需要重新備案才能享受特藥待遇?！?/p>

創(chuàng)新資格審批模式

“湖南省特藥支付工作啟動以后，時間緊、任務(wù)重，又關(guān)系到癌癥等重癥患者的實際利益，我們及時抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干成立了特藥專項工作小組，由我掛帥全面負責特藥支付工作?！?據(jù)喻其林介紹，“鑒于湖南省特藥辦法對特藥范圍、保障對象、待遇標準、服務(wù)管理、結(jié)算方式等方面都作出了較為完善合理的制度安排，考慮到特藥待遇資格在特藥支付工作中的核心地位，我們在落實湖南省特藥辦法的基礎(chǔ)上，又對資格審批模式進行了創(chuàng)新，即實施管辦分離?！?/p>

“通常情況下，資格審批、待遇支付等工作都是由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)來完成，但同一角色經(jīng)辦所有工作，會導致出現(xiàn)既當裁判員又當運動員的情況，同時醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員也不可能了解所有病種的藥品適用情況?！遍L沙市人社局醫(yī)保處處長李茜解釋說，“長沙市特藥支付工作實行管辦分離，就是由醫(yī)保專家進行第三方評審，審批特藥待遇資格，經(jīng)辦部門即市醫(yī)保局負責支付特藥待遇。行政部門全面負責特藥資格待遇的審核，即由其牽頭成立大病保險特藥待遇資格專家評審委員會，實行特藥待遇專家評審制；審核通過后，再交由經(jīng)辦部門按照政策規(guī)定支付特藥待遇及其他具體業(yè)務(wù)。專家評審委員會成員是從湖南省醫(yī)保局公布的湖南省大病保險首批特藥責任醫(yī)師名單中遴選出來的?！?/p>

羅以是湖南省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科的特藥責任醫(yī)師，他告訴記者，長沙市特藥待遇資格的申請和實現(xiàn)流程是：特藥責任醫(yī)師填寫申請表——醫(yī)院醫(yī)保部門審核蓋章——醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或大病保險承辦機構(gòu)受理申報——專家評審——告知醫(yī)保審核結(jié)果——醫(yī)保系統(tǒng)錄入符合特藥待遇患者信息——憑責任醫(yī)師處方在特藥協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)購藥。

“在特藥資格申請環(huán)節(jié)，我的工作就是根據(jù)參?；颊邔嶋H情況，在系統(tǒng)中按照《長沙市大病保險特藥使用申請表》統(tǒng)一的格式填寫患者的基本資料，并錄入患者的確診病種和使用藥品、用法用量、申請依據(jù)，以及定點的購藥協(xié)議藥店，然后提交我們醫(yī)院醫(yī)?？茖徟！绷_以說，“從資格申請開始，醫(yī)保部門對我們責任醫(yī)師的行為監(jiān)管就已經(jīng)全程化、細節(jié)化了。這么說吧，責任醫(yī)師為參?；颊唛_具的特藥處方，從資格申請開始即可根據(jù)流程需要在系統(tǒng)醫(yī)保端、醫(yī)院端、藥店端三方流轉(zhuǎn)，這樣杜絕了篡改、偽造、冒用特藥處方的可能，還將特藥的監(jiān)管工作延伸到了特藥責任醫(yī)師本人。”

暢通參保人員訴求

罹患淋巴瘤的姚女士也向記者講述了自己享受特藥待遇的經(jīng)歷。姚女士現(xiàn)年68歲，2016年10月被查出淋巴瘤后，需要長期服用一種名為利妥昔單抗（美羅華）的昂貴藥物。所幸，它是湖南省大病保險的特殊藥品之一?！拔疑暾埾硎芴厮幋鲑Y格的流程并不復雜，不需要自己跑人社局。在醫(yī)院，特藥責任醫(yī)師就在系統(tǒng)中直接錄入資料，幫我申請了。我只要到醫(yī)院醫(yī)?？茖⑦@些申請資料打印3份并蓋章，然后連同其他9份醫(yī)療文書資料交到距離我家最近的協(xié)議藥店，藥店把資料掃描到電腦中，這就是‘發(fā)起審核’了。等醫(yī)保部門審核完，我拿著特藥責任醫(yī)生開的處方，就可以在藥店拿藥了。我只需支付個人自付的費用?！?/p>

“長沙市一共確定了7家特殊藥品協(xié)議藥店，我們跟他們都簽訂了《長沙市大病保險特殊藥品服務(wù)協(xié)議》。協(xié)議規(guī)定，特藥待遇資格審核通過后，參保人員即可憑借責任醫(yī)師處方在特藥協(xié)議供應(yīng)藥店購藥，購藥費用實現(xiàn)系統(tǒng)即時結(jié)算，參保人員只需支付個人費用，醫(yī)保部分由醫(yī)保部門同藥店直接結(jié)算。協(xié)議對藥店的服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量、標準、財務(wù)及信息系統(tǒng)建設(shè)等都有要求，并且明確了協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的違約責任和退出機制。這是出于一種考慮，就是協(xié)議藥店管理是否完善，直接影響參保人員特藥待遇的服務(wù)質(zhì)量。”李茜說，“為保障參保群眾的權(quán)益，我們在長沙市特藥支付工作開展之前，專門對老百姓大藥房等7家協(xié)議藥店進行了上門勘察，對其門店設(shè)置、系統(tǒng)建設(shè)、庫房管理、藥品保管措施等方面進行實地指導，確保協(xié)議藥店符合長沙市特藥管理規(guī)范?！?/p>

“特藥協(xié)議藥店還要根據(jù)湖南省大病保險特藥品種的給藥途徑及需求，負責將特藥配送至參?；颊呔驮\醫(yī)院或者發(fā)放給參保患者。特藥的注射制劑由特藥協(xié)議藥店于參?；颊咦⑸淝鞍踩渌椭辆驮\醫(yī)院，藥品生產(chǎn)企業(yè)協(xié)助協(xié)議藥店與就診醫(yī)院做好特藥配送及在醫(yī)院注射等診治工作。”喻其林補充。

據(jù)了解，鑒于特藥政策與基本醫(yī)療、職工大病互助、居民大病醫(yī)保等其他醫(yī)保政策息息相關(guān)，長沙市還積極進行了政策配套、業(yè)務(wù)銜接、經(jīng)辦協(xié)調(diào)等工作。比如，對長沙市內(nèi)跨地區(qū)流動參保人員的特藥待遇享受地點及方式進行明確，即以其現(xiàn)參保地為享受地享受特藥待遇；積極與承辦大病保險的商保公司開展特藥政策培訓，統(tǒng)一特藥經(jīng)辦流程，與協(xié)議藥店共同簽訂特藥服務(wù)合同等等，極力暢通參保人員醫(yī)療權(quán)益訴求和醫(yī)保待遇。

“我們召集市本級、望城區(qū)、長沙縣、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣醫(yī)保負責人開會討論，確定了各統(tǒng)籌區(qū)備案信息互認。如果在備案申請過程中發(fā)生人員異動，由之前的統(tǒng)籌區(qū)審核通過，待遇發(fā)放由轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)負責；如果備案完成后發(fā)生人員異動，備案信息轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)域認可；費用發(fā)生在異動之前的，由之前統(tǒng)籌區(qū)負責待遇結(jié)算；費用發(fā)生在異動之后的，由之后統(tǒng)籌區(qū)負責結(jié)算?！庇髌淞终f。

由于特藥政策覆蓋人群較大、就醫(yī)需求較多，同時長沙的優(yōu)勢醫(yī)療資源也較多、醫(yī)療機構(gòu)分布較廣，經(jīng)向省級醫(yī)保部門請示，長沙在湖南省特藥責任醫(yī)師名單的基礎(chǔ)上，以促進醫(yī)療資源合理配置、方便群眾就醫(yī)為原則，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)及藥品生產(chǎn)企業(yè)推薦，又增補了26名特藥責任醫(yī)師，以彌補部分醫(yī)療機構(gòu)責任醫(yī)師不足。

“長沙市新增的26位特藥責任醫(yī)師主要集中在中心城區(qū)醫(yī)院，比如長沙市中心醫(yī)院、市第一醫(yī)院、市第四醫(yī)院。此前湖南省婦幼保健院、長沙市婦幼保健院連一位特藥責任醫(yī)師都沒有，經(jīng)過長沙市醫(yī)保部門的增補，這兩家醫(yī)院實現(xiàn)了特藥責任醫(yī)師的從無到有。在距離長沙城區(qū)較遠的定點醫(yī)療機構(gòu)，特藥責任醫(yī)師也有所增加，如長沙市第八醫(yī)院，此前只有一位特藥責任醫(yī)師，但該醫(yī)院地處長沙縣城區(qū)，也是工商業(yè)中心，僅一位特藥責任醫(yī)師顯然很難滿足參?；颊咝枰?，為此長沙市醫(yī)保部門對該醫(yī)院的特藥責任醫(yī)師也進行了增補?！庇髌淞指嬖V記者，“目前在這26位特藥責任醫(yī)師處備案的患者有72位，處方達146個?！?/p>

采訪結(jié)束時，記者拿到的最新數(shù)據(jù)顯示：截至2017年3月，長沙市共有1774人在享受特藥待遇。從《湖南省大病保險特殊藥品支付管理辦法》規(guī)定的“2016年1月1日啟動特藥支付”到2017年3月下旬，長沙市醫(yī)保共支付特藥費用近3184萬元?！昂谜叩年P(guān)鍵在于落實，不能讓惠民政策變成‘口惠’，而要真正的‘實惠’?！遍L沙市人社局局長張白云動情地說。