林 麗

(四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科， 四川 成都 610041)

維持性血液透析患者透析過程相關(guān)高血壓的影響因素*

林 麗

(四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科， 四川 成都 610041)

目的：分析探討維持性血液透析患者在透析過程中相關(guān)高血壓的影響因素。方法：以2016年8月至2016年11月的75例行維持性血液透析的終末期腎臟病患者為研究對象，對75例患者3個月共進(jìn)行的4875例次透析資料進(jìn)行分析，探討年齡、透析前平均動脈壓(PreMAP)、透析過程平均心率、血紅蛋白(HGB)、透析間期體重增長率(IDWG%)、重組人促紅細(xì)胞生成素(EPO)及血清甲狀旁腺激素(iPTH)使用情況與透析相關(guān)性高血壓的影響。結(jié)果：在4875例次透析中，出現(xiàn)高血壓例次102次，發(fā)生率為2.09%，其中發(fā)生在透析結(jié)束后54例次(52.94%)，其他發(fā)生在透析開始1h(32.35%)、2h(9.80%)、3h(4.90%)；不同年齡的患者透析相關(guān)性高血壓發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；發(fā)生透析相關(guān)性高血壓的例次的PreMAP水平顯著低于未發(fā)生透析相關(guān)性高血壓例次(P<0.05)；其透析過程平均心率、IDWG%、接受ESA治療(%)及iPTH高于未發(fā)生透析相關(guān)性高血壓例次(P<0.05)；通過Logistic分析顯示，透析相關(guān)性高血壓的發(fā)生與透析過程平均心率、IDWG%、接受ESA治療(%)呈正相關(guān)，與和PreMAP水平呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論：對于維持性血液透析患者，在透析過程中發(fā)生相關(guān)性高血壓與多種因素相關(guān)，透析中有效控制患者心率、降低IDWG%水平以及提高PreMAP水平，可降低透析相關(guān)性高血壓發(fā)生情況。

維持性血液透析； 透析相關(guān)性高血壓； 影響因素

維持性血液透析(MHD)是治療慢性腎病(CKI)的有效手段之一，而進(jìn)行MHD的患者常發(fā)生相關(guān)性高血壓[1]。研究顯示高血壓是影響MHD患者預(yù)后的獨立因素，也是MHD患者死亡率增加的主要原因之一[2]。血液透析過程中發(fā)生透析相關(guān)性高血壓不僅給患者帶來痛苦和風(fēng)險，而且對透析患者的依從性、遠(yuǎn)期存活率及透析充分性都有影響。本文通過回顧性分析我院2016年8月至2016年11月收治的75例行維持性血液透析患者，研究其發(fā)生血液透析過程相關(guān)高血壓的影響因素，并進(jìn)行多變量Logistic分析其相關(guān)性，以期為臨床上血液透析過程相關(guān)高血壓預(yù)防提供的數(shù)據(jù)資料?，F(xiàn)對具體內(nèi)容進(jìn)行分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本文研究對象是我院2016年8月至2016年11月收治的75例行維持性血液透析的終末期腎臟病患者，所選患者已排除經(jīng)下肢測量血壓的患者；排除高血壓病史患者。

1.2 研究方法:回顧性分析4875例次透析資料，對每次透析過程中的各項指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)記錄。其中包括：①透析前后舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)及透析過程中1h、2h、3h的心率、血壓，并計算患者的平均動脈壓[MAP=(SBP-DBP)/3+DBP]；②患者透析前后體重及干體重，并計算透析間期體重增長量(IDWG)=本次透析前體重-上次透析后體重，透析間期體重增長率(IDWG%)=(本次透析前體重-上次透析后體重)/干體重×100%；③接受EPO治療情況及EPO治療計量(U/W)；④透析充分性指標(biāo)(spKT/V)；⑤透析前后血鈣、血鈉、血磷、iPTH及HGB。

1.3 觀察指標(biāo)[3]:①血壓測量，使用血液透析室專用的臺式水銀柱血壓計為患者進(jìn)行血壓測量。測量時嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行血壓測量，按Korotkoff分期法聽診血壓并記錄每次患者舒張壓和收縮壓。②高血壓標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)美國高血壓預(yù)防、檢查、評估和治療全國聯(lián)合委員會第七次報告中對高血壓的分期建議：收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg可確診為高血壓，正常血壓<120/80mmHg。③透析相關(guān)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，透析過程中發(fā)生MAP升高≥30mmHg伴隨SBP≥160mmHg或DBP≥95mmHg，則被診斷為透析相關(guān)性高血壓。

2 結(jié) 果

2.1 透析相關(guān)性高血壓發(fā)生情況與透析時間關(guān)系:在4875例次透析中，出現(xiàn)透析相關(guān)高血壓例次102次，發(fā)生率為2.09%，其中發(fā)生在透析結(jié)束后54例次(52.94%)，其他發(fā)生在透析開始1h(32.35%)、2h(9.80%)、3h(4.90%)，具體數(shù)據(jù)見表1。不同年齡的患者透析相關(guān)性高血壓發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 透析相關(guān)性高血壓發(fā)生情況n(%)

2.2 透析相關(guān)性高血壓影響因素：將未發(fā)生透析過程相關(guān)高血壓的例次與發(fā)生透析相關(guān)高血壓的例次進(jìn)行比較，發(fā)生透析相關(guān)性高血壓的例次的PreMAP水平顯著低于未發(fā)生透析相關(guān)性高血壓例次(P<0.05)；其透析過程平均心率、IDWG%、接受ESA治療(%)及iPTH高于未發(fā)生透析相關(guān)性高血壓例次(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 未發(fā)生透析過程相關(guān)高血壓與透析相關(guān)高血壓指標(biāo)比較

注：與未發(fā)生透析相關(guān)高血壓比較，*P<0.05

2.3 Logistic回歸分析：對未發(fā)生透析過程相關(guān)高血壓的例次與發(fā)生透析相關(guān)高血壓例次的透析過程平均心率、透析前平均動脈壓、EPO使用情況及IDWG%進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示透析相關(guān)性高血壓的發(fā)生與透析過程平均心率、IDWG%、接受ESA治療(%)、PreMAP水平均有關(guān)聯(lián)，詳見表3。

表3 透析相關(guān)性高血壓多因素Logistic回歸分析

3 討 論

透析過程相關(guān)高血壓是患者在透析過程中MAP水平較透析前升高的現(xiàn)象，并且這種現(xiàn)象不會隨著血液透析超濾增加而得到改善。本研究4875例次透析中，其中單次血液透析過程相關(guān)高血壓發(fā)生率為2.09%，共出現(xiàn)透析相關(guān)高血壓例次102次，其中54(52.94%)例次發(fā)生在透析結(jié)束后，其他發(fā)生在透析開始1h(32.35%)、2h(9.80%)、3h(4.90%)，數(shù)據(jù)有之前相關(guān)文獻(xiàn)報道相符。此外，本文研究結(jié)果顯示，A組透析過程相關(guān)高血壓發(fā)生率為%，要顯著高于B組、C組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這間接表明青年群體較老年群體在血液透析過程中更易發(fā)生相關(guān)性高血壓，其可能原因在相關(guān)文獻(xiàn)已有描述：①老年患者多存在左心室肥厚、左心室功能減弱的現(xiàn)象，這一現(xiàn)象進(jìn)而導(dǎo)致心室順應(yīng)性降低，進(jìn)一步使代償能力下降血壓降低；②老年患者血管鈣化較青年患者嚴(yán)重，使得血管的順應(yīng)性下降；③血液透析超濾時青年患者交感神經(jīng)亢進(jìn)更為明顯使血壓升高[4]。

維持性血液透析患者透析相關(guān)高血壓與多種因素相關(guān)，本研究對比分析患者透析前、中、后各項觀察指標(biāo)，及綜合對比未發(fā)生透析相關(guān)高血壓相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果顯示發(fā)生透析相關(guān)高血壓患者的透析前平均動脈壓要顯著低于未發(fā)生透析相關(guān)高血壓患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此外，發(fā)生透析相關(guān)性高血壓的例次的PreMAP水平顯著低于未發(fā)生透析相關(guān)性高血壓例次(P<0.05)，其透析過程平均心率、IDWG%、接受ESA治療(%)及iPTH高于未發(fā)生透析相關(guān)性高血壓例次(P<0.05)。通過多因素Logistic回歸分析進(jìn)一步顯示透析相關(guān)性高血壓的發(fā)生與透析過程平均心率、IDWG%、接受ESA治療(%)呈正相關(guān)，與和PreMAP水平呈負(fù)相關(guān)。究其原因可能與以下幾點相關(guān)：①交感神經(jīng)、心室容量負(fù)荷、心輸出量及促紅細(xì)胞生成素的使用與透析過程相關(guān)高血壓具有密切的病理生理關(guān)系；②患者存在營養(yǎng)不良、微炎癥反應(yīng)及甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，由于體內(nèi)炎癥因子水平的變化導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能及血管壁彈性的改變，進(jìn)而影響患者血壓變化；③透析過程相關(guān)高血壓患者多有明顯鈣磷代謝紊亂、貧血、透析充分性低及接受EPO治療劑量較大[5]。

血液透析過程相關(guān)高血壓的發(fā)病機制與多種因素相關(guān)，其中容量負(fù)荷是該病的主導(dǎo)因素[6]。研究發(fā)現(xiàn)容量超負(fù)荷可不同程度的損傷內(nèi)皮功能，內(nèi)皮功能受損引起一氧化氮/內(nèi)皮素-1分泌異常直接導(dǎo)致透析過程相關(guān)高血壓的發(fā)生；此外，容量超負(fù)荷可通過炎癥作用間接加重動脈硬化程度，這也是容量負(fù)荷影響血液透析過程相關(guān)高血壓發(fā)生的原因之一。另一方面，水鈉潴留、血管張力不足、外周血管阻力升高都可能導(dǎo)致透析過程相關(guān)高血壓的發(fā)生。所以，患者接受維持性血液透析時，要密切關(guān)注患者容量負(fù)荷，適當(dāng)控制患者水鈉攝入，必要時應(yīng)對干體重進(jìn)行重評估。EPO治療對維持性血液透析并發(fā)貧血的治療及提高患者生活質(zhì)量具有重要意義，但是在治療的同時伴隨著血細(xì)胞比容增加帶來的一些副作用，其最為嚴(yán)重的便是高血壓的進(jìn)一步惡化。雖然EPO與透析過程相關(guān)高血壓無直接關(guān)系，但已有研究表明接受EPO治療的維持性血液透析患者，原有高血壓加重或有30%～70%發(fā)生高血壓。這也應(yīng)征了本研究結(jié)果即透析相關(guān)性高血壓的發(fā)生與接受EPO治療(%)正相關(guān)。

[1] 王文潔,王濤濤,李興波.維持性血液透析患者并發(fā)高血壓的相關(guān)因素[J].實用醫(yī)藥雜志,2012,29(11):1037～1039.

[2] 陳財銘,崔炯.維持性血液透析患者透析過程相關(guān)高血壓的影響因素[J].中華高血壓雜志,2012,20(12):1169～1172.

[3] 凌琳,宋瑰琦,齊永扎.維持性血液透析患者透析相關(guān)性高血壓影響因素分析[J].中國實用護(hù)理雜志,2014,30(24):37～39.

[4] 甘林望,李乾程,溫向瓊.維持性血液透析合并高血壓患者難治性高血壓的影響因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2016,26(5):105～109.

[5] 李靜.維持性血液透析患者頑固性高血壓的影響因素[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,10(35):43～45.

[6] 盧元,胡曉舟,張瑾,等.鄭州市維持性血液透析患者高血壓患病情況及其影響因素[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(19):3036～3038.

1006-6233(2017)06-1019-04

四川省衛(wèi)生廳課題，(編號：150167)

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.043