趙一鳴+劉澤陽+潘奇+王龍蓉+張寧+周嘉敏+朱衛(wèi)平+毛岸榮+林鎮(zhèn)海+賀西淦+王益林+王魯

摘要：目的 比較腹腔鏡和開腹肝切除術(shù)在具有伴發(fā)疾病的老年肝臟惡性腫瘤患者中的療效和短期獲益。方法 納入自2015年4—10月期間因肝臟惡性腫瘤接受肝切除的70歲及以上患者。17例腹腔鏡手術(shù)患者的圍手術(shù)期結(jié)果按照1：2的比例與傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者相匹配。結(jié)果 兩組患者的年齡、性別、合并癥發(fā)病率、乙型肝炎陽性率，肝功能Child評分無統(tǒng)計學差異。兩組中位腫瘤大小均為3 cm。兩組之間肝切除類型相似，手術(shù)時間無明顯差異（腹腔鏡195 min vs.開腹210 min，P = 0.436）。腹腔鏡組圍手術(shù)期失血量為150 mL，開腹組為330 mL，差異無統(tǒng)計學意義（P = 0.046）。腹腔鏡組平均住院時間為6 d（3～15 d），開腹組為8 d（5～105 d）（P = 0.005）。結(jié)論 腹腔鏡肝切除術(shù)對老年患者是安全可行的。腹腔鏡手術(shù)的短期獲益在老年患者肝臟腫瘤手術(shù)中仍然顯見。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡切除術(shù)；開腹切除術(shù)；肝臟惡性腫瘤；療效

中圖分類號：R657.3 文獻標志碼：A

Laparoscopic versus open liver resection for elderly patients with malignant liver tumors

ZHAO Yi-ming， LIU Ze-yang， PAN Qi， WANG Long-rong， ZHANG Ning， ZHOU Jia-min， ZHU Wei-ping， MAO An-rong， LIN Zhen-hai， HE Xi-gan， WANG Yi-lin， WANG Lu

Department of Liver Surgery ， Fudan University Cancer Center， Shanghai 200032，China

Abstract：Objective To compare the curative effect and short-term benefits of laparoscopic liver resection with open liver resection in elderly patients with malignant liver tumors and medical comorbidities. Methods Patients aged 70 and over who received liver resections for malignant liver tumors between January and October 2015 were enrolled. The perioperative outcomes of 17 patients with laparoscopic approach were matched and compared with those of 34 patients with conventional open approach in a 1：2 ratio. Results There was no significant difference found between the two groups with regard to age， gender， incidence of comorbid illness， hepatitis B positivity， and Child-Pugh grading of liver function. The median tumor size was 3 cm for both groups. The types of liver resection were similar between the two groups with no significant difference in the duration of operation （laparoscopic： 195 min vs. open： 210 min， P = 0.436）. The perioperative blood loss was 150 mL in the laparoscopic group and 330 mL in the open group （P = 0.046） with no significant difference in the number of patients with blood transfusion. The duration of hospital stay was 6 days （3–15 days） for the laparoscopic group and 8 days （5–105 days） for the open group （P = 0.005）. Conclusion Laparoscopic liver resection is safe and feasible for elderly patients. The short-term benefits of laparoscopic approach proves to be evident for geriatric oncological liver surgery.

Keywords： laparoscopic liver resection； open liver resection； malignant liver tumors； curative effect

由于大多數(shù)發(fā)達國家人口老齡化，老年惡性腫瘤患者的治療已成為全球性問題。肝惡性腫瘤如肝細胞癌和結(jié)腸直腸肝轉(zhuǎn)移是最常見的惡性腫瘤之一，在老年患者中這些腫瘤的發(fā)病率更高。以前的研究表明，開腹肝切除術(shù)對于具有可接受的低術(shù)后發(fā)病率和良好的長期腫瘤學結(jié)果的老年患者是可行的[1-4]。另一方面，肝切除術(shù)可以在腹腔鏡下進行的可行性問題近年來引起了廣泛的關(guān)注。許多研究表明，與開腹方法相比，腹腔鏡肝切除術(shù)可以在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間方面得到更好的圍手術(shù)期結(jié)果[5-7]。然而，尚不清楚在年齡較大的患者中是否也可以獲得類似的益處。本研究回顧比較復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院老年肝惡性腫瘤患者腹腔鏡與開腹肝切除術(shù)后圍手術(shù)期結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年4—10月，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科共進行350例肝臟切除治療肝惡性腫瘤。僅納入70歲及以上的患者進行分析。對患者特征數(shù)據(jù)、術(shù)前肝功能、腫瘤特征、切除類型及術(shù)后結(jié)果進行了回顧。按年齡、腫瘤大小和腫瘤位置，腹腔鏡組與開腹組以1：2的比例進行匹配，以評估兩種方法相關(guān)的術(shù)后結(jié)果。

1.2術(shù)前評估

對于老年患者，以心電圖和肺活量測定的方式進行全面的心肺檢查。對于高度懷疑心肺疾病的患者，如果需要，進一步行超聲心動圖和肺功能檢查。在具有伴發(fā)疾病的情況下，在進行肝切除術(shù)之前，考慮患者的身體狀況和心肺功能的檢測結(jié)果。美國麻醉醫(yī)師學會術(shù)前評估評分≥3分或重度并發(fā)癥如缺血性心臟病患者、近期中風、充血性心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病的患者不能行肝切除術(shù)。然而，有較輕度的糖尿病和高血壓患者不被排除在手術(shù)之外。所有肝切除術(shù)均由專門從事肝膽外科手術(shù)的同一小組進行。具有任何醫(yī)療風險因素的患者在術(shù)后早期轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室（ICU）或重癥護理病房，一般情況穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房。

可切除性通過對比增強計算機斷層掃描（增強CT）或磁共振成像（MRI）評估。門靜脈主干受累和腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的患者被排除。但是，侵犯支配肝段門靜脈分支的腫瘤仍然被認為是可切除的。左外葉或邊緣位置的病變考慮腹腔鏡手術(shù)。肝功能通過生化指標、血小板計數(shù)和吲哚青綠清除率進行評估。對于肝硬化患者，僅考慮Child-Pugh A級患者或選擇Child-Pugh B級患者進行切除。存在浸潤性腹水或食管靜脈曲張，15 min時吲哚菁綠清除率>20.0%或血小板計數(shù)< 90×109 / L的患者不進行肝切除術(shù)。

1.3腹腔鏡肝切除手術(shù)技術(shù)

采用開放式切割技術(shù)是建立觀測孔的首選方法，其中6例位于臍上，其余11例位于臍下。對于操作孔的選擇：將1～2個（5～10 mm）trocar放置在右上象限中，1個（5～12 mm）trocar被放置在左上象限中，必要時將1個（10～12 mm）trocar放置于劍突下。氣腹壓力維持在12～14 mmHg之間。常規(guī)行術(shù)中超聲以確定腫瘤的位置，并排除殘余肝臟中的其他腫瘤。使用Cavitron超聲手術(shù)吸氣器（Valleylab，Boulder，Co.，USA）和/或雙極電凝進行實質(zhì)性切除。離斷前大膽管分支或血管前先進行夾閉，少量出血使用雙極電凝止血。肝靜脈肝段分支使用血管閉合器離斷。切除樣本完整置入標本袋中，通過恥骨上的切口取出。不放置腹腔引流。

1.4開腹肝切除手術(shù)技術(shù)

開腹肝切除手術(shù)技術(shù)參見文獻[8]。腹部通過中線延伸的雙側(cè)肋下切口進行探查。進行術(shù)中超聲以確認腫瘤大小和位置，并排除其殘余肝臟中的額外腫瘤病灶。在低中心靜脈壓下，Cavitron超聲手術(shù)吸氣器進行肝實質(zhì)的切除。除非在肝實質(zhì)離斷過程中出現(xiàn)嚴重出血的情況，不使用Pringle法阻斷肝門，并且不常規(guī)放置腹腔引流。

1.5統(tǒng)計學分析

應用SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量使用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用Mann-Whitney U檢驗進行兩組間比較；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。 P<0.05被認為具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的臨床及病理特征

共有17例患者接受腹腔鏡肝切除術(shù)，與接受開腹手術(shù)的34例患者相匹配。兩組患者年齡、性別、合并癥、乙型及丙型肝炎病毒陽性率、Child-Pugh評分的差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2兩組患者的腫瘤特征及圍手術(shù)期指標

兩組的中位腫瘤大小均為3 cm。腹腔鏡組82.4%患者和開腹組64.7%患者中發(fā)現(xiàn)孤立性腫瘤。腹腔鏡（53.3%）和開腹組（29.6%）中各有8例患者發(fā)生主要血管侵襲，差異無統(tǒng)計學意義。兩組之間肝切除類型相似，手術(shù)用時無統(tǒng)計學差異。

腹腔鏡組圍手術(shù)期失血量為150 mL，開放組為330 mL，差異無統(tǒng)計學意義。1例膽管細胞性肝癌患者行左外葉切除時由于肝左肝靜脈出血，中轉(zhuǎn)開腹。兩組之間肝功能恢復率在血清膽紅素和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平上也沒有顯著差異。腹腔鏡組6例患者術(shù)后需要重癥監(jiān)護，開腹組12例。 ICU停留時間及住院時間中位數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥

腹腔鏡組4例患者共出現(xiàn)5個并發(fā)癥，開放組6例患者共出現(xiàn)13個并發(fā)癥。沒有1例患者發(fā)生膽漏。兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。見表3。腹腔鏡組大多數(shù)并發(fā)癥均為Dindo-Clavien I-II級，僅1例患者發(fā)生IIIa級并發(fā)癥。該患者為75歲女性，腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)后胸腔積液影響通氣，給予胸腔引流術(shù)后緩解。另1例76歲女性患者行開腹手術(shù)后出現(xiàn)IIIa級并發(fā)癥，該患者有復發(fā)性膿性膽管炎腹腔鏡探查手術(shù)史，肝左外葉切除術(shù)后出現(xiàn)腹腔積液，需要超聲引導穿刺引流。該患者同時還出現(xiàn)腎功能衰竭和充血性心力衰竭的IV級并發(fā)癥，住院41 d后出院。兩組都沒有住院死亡病例。

3 討論

隨著人口老齡化，預計接受肝切除術(shù)的老年肝惡性腫瘤患者將越來越多。多項研究已經(jīng)證明了通過開腹方法進行肝切除術(shù)在老年患者中的可行性[1-3]，但腹腔鏡手術(shù)在這些患者中應用的效果仍然不確定。研究表明，腹腔鏡肝切除在中位年齡59.5歲的患者隊列中，具有失血量少、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢[9] 。本研究的結(jié)果表明，在當前的中位年齡增長13歲的老年患者中腹腔鏡手術(shù)在失血和住院時間方面的短期獲益還是能夠顯現(xiàn)。值得強調(diào)的是，本研究中超過50%的患者具有肝硬化。老年肝硬化患者行開腹肝切除仍被認為有較高風險，并發(fā)癥發(fā)生率為30%～40%，死亡率為4%～10%[4，10-11]。對硬化肝臟進行肝切除術(shù)在技術(shù)上要求更高，因為肝實質(zhì)離斷時出血風險、膿毒癥風險，以及術(shù)后肝功能衰竭的風險均更高。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)有較低的失血量和較低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。其他的研究也顯示腹腔鏡切除肝硬化肝臟后的滿意的短期療效，與開腹肝切除術(shù)相比，并發(fā)癥發(fā)生率更低[5，12]。先進的用于止血的腹腔鏡設備和高清腹腔鏡鏡頭提供的放大視圖是對肝硬化肝臟進行肝實質(zhì)離斷變得可行的重要因素。雖然兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但本研究的樣本量不足以進行亞組分析，以評估醫(yī)療相關(guān)并發(fā)癥易感性水平。進一步更大隊列的研究對評估腹腔鏡肝切除術(shù)用于老年患者是否仍具有較少的并發(fā)癥發(fā)生率是必要的，因為這對此類患者的手術(shù)方式選擇是十分重要的。

高齡和伴發(fā)疾病是排除手術(shù)治療的內(nèi)在因素。一些研究表明，高齡是術(shù)后發(fā)病率和死亡率的危險因素[13-14]，而其他研究表明，合并癥如心血管疾病和糖尿病增加了肝切除術(shù)的圍手術(shù)期風險[13，15-16]。許多研究已經(jīng)證明，通過仔細的患者選擇和術(shù)前治療，腹腔鏡手術(shù)在具有伴發(fā)疾病的老年患者中用于治療其他胃腸道惡性腫瘤（如結(jié)腸切除術(shù)[17-18]和胃切除術(shù)）是可行的[19-20]。我們和其他機構(gòu)先前對開腹肝切除術(shù)的研究表明，如果給予謹慎的患者選擇和充分的圍手術(shù)期管理，高齡和伴發(fā)疾病不一定會引起不良的術(shù)后事件[10]。然而，腹腔鏡與開腹肝切除術(shù)在這方面的對比仍缺乏數(shù)據(jù)。最近的一項研究提出了針對老年患者行腹腔鏡手術(shù)的可行性，但與常規(guī)開腹方法相關(guān)的圍手術(shù)期療效尚未確定[21]。選擇老年患者進行腹腔鏡肝切除術(shù)仍需保持高度的警惕，并且應謹慎用于不適合接受開腹手術(shù)的高危患者。

本研究使用腫瘤位置和大小的病例-對照研究設計可以減少切除不同肝段對圍手術(shù)期失血量和手術(shù)時間的技術(shù)難度水平的混雜影響。但需要強調(diào)的是，本研究納入僅實施小范圍肝切除（即<3 Couinaud肝段）的患者，同樣的短期利益是否能延伸到大范圍解剖性切除的老年患者，仍然是不確定的。

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