Michael+A.+Tynan1+Carissa+Baker+Holmes1,+MPH++Gabbi+Promoff,+MA+Cynthia+Hallett,+MPH+Maggie+Hopkins+Bronson+Frick

日常生活中暴露于煙草制品燃燒所產(chǎn)生的二手煙可以引發(fā)成年人中風(fēng)、肺癌以及冠心病等相關(guān)疾病[1，2]。兒童接觸二手煙會(huì)增加?jì)胗變侯净紜雰衡来崴谰C合征癥、急性呼吸道感染、中耳炎、重癥哮喘、呼吸系統(tǒng)綜合癥綜合征以及肺部發(fā)育緩慢等疾病的風(fēng)險(xiǎn)[1，2]。每年有約接近4.1 000萬(wàn)名非吸煙成年人以及約接近400名嬰幼兒死于二手煙引發(fā)的相關(guān)疾病[2]。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）早年間曾發(fā)布一份有關(guān)評(píng)估聯(lián)邦無(wú)煙法律在2000—2010年間所產(chǎn)生的作用的報(bào)告，本篇研究報(bào)告在該研究結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行了內(nèi)容上的更新，本研究報(bào)告在美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）早年間發(fā)布過(guò)的一份有關(guān)評(píng)估聯(lián)邦禁煙法律在2000-2010年間所產(chǎn)生的作用的研究結(jié)果基礎(chǔ)上進(jìn)行了內(nèi)容更新，同時(shí)對(duì)全面禁煙無(wú)煙法案所保護(hù)的人口比例進(jìn)行了評(píng)估。全面無(wú)煙禁煙法案旨在禁止室內(nèi)工作場(chǎng)所、餐館及酒吧內(nèi)的吸煙行為，包括哥倫比亞特區(qū)在內(nèi)的美國(guó)各州實(shí)施全面禁煙無(wú)煙法案的州數(shù)已經(jīng)由2000年的0個(gè)發(fā)展到2010年的26個(gè)，截至2015年已有27個(gè)州頒布實(shí)施了相關(guān)法律。受此法案保護(hù)的美國(guó)公民比例由最初2000年的2.72%擴(kuò)大至2010年的47.8%，到2015年這一人口比例已擴(kuò)大至49.6%。受到州立各州或下屬地方性禁煙無(wú)煙法案保護(hù)的人口比例仍然存在區(qū)域性差異，在美國(guó)東南部地區(qū)目前還沒(méi)有任何一個(gè)州頒布執(zhí)行州立全面禁煙無(wú)煙法案。此外，24個(gè)尚未頒布州立全面禁煙法案無(wú)煙法案的地區(qū)中，有9個(gè)州目前連下屬地方性的全面禁煙法案無(wú)煙法案也尚未制定。在包括美國(guó)南部地區(qū)在內(nèi)的尚未頒布禁煙法案無(wú)煙法案的有關(guān)各個(gè)州加速推進(jìn)制定落實(shí)地方及州立全面禁煙無(wú)煙的法案勢(shì)在必行，這些法案以確保了非煙民免受二手煙危害的權(quán)益得到保障。

美國(guó)CDC法案評(píng)估報(bào)告指出，應(yīng)徹底禁止在私營(yíng)私人工作場(chǎng)所區(qū)域、，餐廳以及及酒吧相關(guān)的所有室內(nèi)區(qū)域的吸煙行為。選擇上述三類(lèi)場(chǎng)所作為禁煙無(wú)煙區(qū)域是因?yàn)檫@些場(chǎng)所是非煙民雇員及公眾受到二手煙危害的主要來(lái)源[1-3]。如果一個(gè)禁煙法案無(wú)煙法案能夠徹底禁止上述三類(lèi)場(chǎng)所室內(nèi)的吸煙行為，美國(guó)美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC就認(rèn)為該法案是全面）認(rèn)為如果禁煙法案能夠徹底禁止上述三類(lèi)場(chǎng)所室內(nèi)的吸煙行為則能達(dá)到禁煙法案無(wú)煙法案的全面性。一些州及社區(qū)目前實(shí)施的禁煙法案無(wú)煙法案力度較弱過(guò)于溫和，這對(duì)吸煙行為缺乏約束力，例如允許在指定的吸煙區(qū)域或隔離分割出來(lái)的通風(fēng)區(qū)域吸煙，然而這樣的禁煙法案無(wú)煙法案并不能消除二手煙對(duì)民眾健康造成的的危害[1]。

美國(guó)各州禁煙無(wú)煙政策數(shù)據(jù)來(lái)源于美國(guó)于美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）管理的“國(guó)家煙草制品活動(dòng)追蹤及評(píng)估（State Tobacco Activities Tracking and Evaluation， STATE）”系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)*。各州禁煙法案無(wú)煙法案的立法情況按照季度、，，經(jīng)過(guò)立法研究數(shù)據(jù)網(wǎng)上統(tǒng)計(jì)以及分析，，并且經(jīng)編碼上傳至國(guó)家煙草制品活動(dòng)追蹤及評(píng)估STATE系統(tǒng)（STATE）。地方性禁煙無(wú)煙條款以及各地區(qū)受到禁煙法案無(wú)煙法案保護(hù)的人口比例數(shù)據(jù)來(lái)源于美國(guó)非煙民權(quán)益基金會(huì)（American Nonsmokers Rights Foundation， ANRF）管理維護(hù)的“美國(guó)煙草控制法律數(shù)據(jù)庫(kù)”?，。該數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)整理了美國(guó)各市郡包括無(wú)煙區(qū)域在內(nèi)的有關(guān)煙草活動(dòng)的包括禁煙區(qū)域在內(nèi)的相關(guān)法律。該數(shù)據(jù)庫(kù)中存檔的法律信息來(lái)源于多種渠道，包括通過(guò)系統(tǒng)檢索關(guān)于煙草控制的出版物、網(wǎng)站、電子郵件討論清單，以及與全國(guó)郡縣衛(wèi)生協(xié)會(huì)以及和全國(guó)健康地方委員會(huì)友好合作的信息共享。目前，目前，有關(guān)2000-—2015年期間間頒布實(shí)施全面禁煙法案無(wú)煙法案的州個(gè)數(shù)的信息已經(jīng)完成評(píng)估統(tǒng)計(jì)。以美國(guó)2007年人口普查人數(shù)作為基數(shù)計(jì)算的有關(guān)受地方性禁煙法案無(wú)煙法案保護(hù)的人口比例以及受到州立全面禁煙法案無(wú)煙法案保護(hù)的各州郡人口比例也已完成評(píng)估統(tǒng)計(jì)。

包括特區(qū)在內(nèi)的美國(guó)各州（包括哥倫比亞特區(qū)）頒布并生效全面禁煙法案無(wú)煙法案的地區(qū)數(shù)量由2000年12月31日的0個(gè)增長(zhǎng)至2010年12月31日的26個(gè)，截止到至2015年底這一數(shù)字已增加至27個(gè)（圖1）。在2011—-2015年期間，只有北達(dá)科他州加入到實(shí)施全面禁煙法案無(wú)煙法案的行列當(dāng)中。，其余尚未頒布實(shí)施全面禁煙法案無(wú)煙法案的24個(gè)州中，有5個(gè)州禁止在全面禁煙法案無(wú)煙法案禁煙無(wú)煙場(chǎng)所中的2個(gè)場(chǎng)所吸煙；另有5個(gè)州禁止在其中的1個(gè)場(chǎng)所吸煙；8個(gè)州允許在指定的通風(fēng)場(chǎng)所或指定吸煙區(qū)吸煙；其余6個(gè)地區(qū)尚未從州政府層面制定任何禁煙無(wú)煙措施（表1）。

在尚未從州政府層面頒布實(shí)施全面禁煙法案無(wú)煙法案的地區(qū)的推進(jìn)工作也取得了巨大進(jìn)展，一些州下屬的地方政府采納實(shí)施全面禁煙法案無(wú)煙法案的情況如見(jiàn)（表2。）所示，。例如，盡管西弗吉尼亞州尚未制定本州的禁煙法案無(wú)煙法案，然而下屬地方頒布的禁煙無(wú)煙法規(guī)在室內(nèi)工作場(chǎng)所、餐廳及酒吧的實(shí)施為西弗吉尼亞州的60.1%的人口提供了保護(hù)。其余尚未從州政府層面頒布實(shí)施全面禁煙法案無(wú)煙法案的各州中受到下屬地方性全面禁煙法案無(wú)煙法案保護(hù)的人口比例在1/4到～1/3左右，例如德克薩斯州受保護(hù)人口比例為36.6%，南卡羅萊來(lái)納州為31.8%，肯塔基州為31.4%，密西西比州為24.2%。.

總體來(lái)說(shuō)，截止截至到2015年12月31日，美國(guó)49.6%的人口受到州立或下屬地區(qū)頒布的全面禁煙法案無(wú)煙法案的保護(hù)。

在從州政府層面尚未頒布實(shí)施全面禁煙法案無(wú)煙法案的24個(gè)州中有9個(gè)州同時(shí)缺乏地方性禁煙法案無(wú)煙法案，其中的8個(gè)州（康乃狄克州，、佛羅里達(dá)州，、新漢普郡州新罕布什爾州，、北卡羅萊納州卡羅來(lái)納州，、俄克拉荷馬州，、賓夕法尼亞州，、田納西州，以及弗吉尼亞州）的本州法律中先占法令禁止下屬地方政府采納實(shí)施地方性全面禁煙法案無(wú)煙法案§（表2）[4]。內(nèi)華達(dá)州是上述9個(gè)州中唯一在本州法律允許頒布實(shí)施下屬地方性全面禁煙法案無(wú)煙法案，而然而沒(méi)有一個(gè)地區(qū)制定接受了該類(lèi)法規(guī)。盡管喬治亞州、，阿肯色州以及懷俄明州允許下屬地方頒布實(shí)施地方性全面禁煙法案無(wú)煙法案，然而這些州的下屬地區(qū)很少有地方政府制定實(shí)施相關(guān)法律。

討論

本報(bào)告為紀(jì)念 名為“非自愿暴露于二手煙環(huán)境帶來(lái)的健康危害”一文正式發(fā)表十10周年，。該篇報(bào)告報(bào)告于2006年發(fā)表在于《美國(guó)外科醫(yī)生美國(guó)衛(wèi)生署署長(zhǎng)報(bào)告（U.S. Surgeon Generals report）》（U.S. Surgeon Generals Report）上，并做出作出了暴露置身于二手煙污染的環(huán)境中的，人體健康將面臨不可避免的風(fēng)險(xiǎn)的論斷[1]。該篇報(bào)告同時(shí)發(fā)現(xiàn)只有徹底消除室內(nèi)吸煙行為才能保護(hù)民眾免受無(wú)意識(shí)置身于二手煙污染的環(huán)境中造成的健康損害，將煙民與非煙民在室內(nèi)分區(qū)、，凈化室內(nèi)空氣以及室內(nèi)通風(fēng)并不能消除二手煙對(duì)人體健康帶來(lái)的危害[1]。禁煙法案無(wú)煙法案的頒布實(shí)施已經(jīng)顯示出其在提高室內(nèi)空氣質(zhì)量、，減少二手煙環(huán)境污染、，改變關(guān)于吸煙的社會(huì)規(guī)范、，預(yù)防青少年吸煙以及降低非煙民心臟病和哮喘發(fā)病住院率方面所發(fā)揮的巨大作用[1，2]。禁煙法案無(wú)煙法案同樣有益于吸煙人群，；例如禁煙法案無(wú)煙法案提高了吸煙者的戒煙意愿[1，2]。盡管全面禁煙法案無(wú)煙法案在頒布實(shí)施的二十年來(lái)20年來(lái)已經(jīng)取得了豐碩的成果[3]，然而截止到至2015年12月31日還有半數(shù)美國(guó)民眾仍未受到州立各州及下屬地方禁煙法案無(wú)煙法案的保護(hù)。

2016年5月，加利福尼亞州通過(guò)了一項(xiàng)法律，消除該州對(duì)于執(zhí)行國(guó)家禁煙法案無(wú)煙法案擁有的豁免權(quán)?。之前，這些豁免條款的存在先前導(dǎo)致美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）認(rèn)為加利福尼亞州沒(méi)有采取全面的禁煙無(wú)煙措施。當(dāng)加州的禁煙法案無(wú)煙法案于2016年6月9號(hào)日正式生效，屆時(shí)頒布實(shí)施全面禁煙法案無(wú)煙法案的州數(shù)量將增至28個(gè)。據(jù)估計(jì)加州這一禁煙無(wú)煙形勢(shì)的改變將導(dǎo)致受州立或地方性全面禁煙法案無(wú)煙法案保護(hù)的人口比例從2015年底的 的49.6%上升至2016年6月的約的接近60%。

二手煙危害并不僅僅存在于私人工作場(chǎng)所二手煙危害并不僅僅存在于室內(nèi)工作場(chǎng)所，、餐廳及酒吧。，例如，賭場(chǎng)工作人員在工作期間會(huì)受到嚴(yán)重的二手煙危害[5]。賭場(chǎng)也未被歸類(lèi)于無(wú)煙追蹤系統(tǒng)的私人私有室內(nèi)工作場(chǎng)所，這是得不到禁煙法案的監(jiān)管是由于賭場(chǎng)通常是游離于法律監(jiān)管的范疇之外，而且有其特有的分類(lèi)（類(lèi)似于餐廳和酒吧）而是類(lèi)似于餐廳酒吧受其特有的范疇規(guī)范管理。許多研究結(jié)果表明，允許吸煙的賭場(chǎng)二手煙危害程度非常嚴(yán)重，即使是設(shè)置有非吸煙區(qū)域的賭場(chǎng)也不例外[5]。美國(guó)美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）以位于內(nèi)華達(dá)州拉斯維加斯，內(nèi)華達(dá)的三3家賭場(chǎng)為調(diào)查對(duì)象開(kāi)展的一項(xiàng)健康危害評(píng)估發(fā)現(xiàn)，賭場(chǎng)室內(nèi)空氣中存在尼古丁以及其他有害化學(xué)物質(zhì)，這些物質(zhì)均來(lái)源于二手煙，并且這些來(lái)源于二手煙的有害物質(zhì)最終被賭場(chǎng)工作人員吸入體內(nèi)[6，7]。相關(guān)健康評(píng)估結(jié)果建議這類(lèi)賭場(chǎng)應(yīng)該禁止室內(nèi)吸煙行為[7]。應(yīng)進(jìn)一步采取政策監(jiān)管措施，評(píng)估應(yīng)該由哪一級(jí)何級(jí)政府或哪些社會(huì)團(tuán)體督辦監(jiān)管有關(guān)賭場(chǎng)以及和賭馬場(chǎng)棋牌室等其他政府經(jīng)營(yíng)性博彩場(chǎng)所（例如賭馬場(chǎng)和棋牌室）的禁煙無(wú)煙工作。

禁煙法案無(wú)煙法案同時(shí)還可以擴(kuò)大監(jiān)管范圍，用于其他類(lèi)型的煙草制品監(jiān)管，諸如包括電子香煙電子煙在內(nèi)的電子尼古丁釋放系統(tǒng)（Electronic Nicotine Delivery Systems，ENDS）的使用[8]。將電子香煙電子煙涵蓋于州立或下屬地區(qū)頒布的禁煙法案無(wú)煙法案監(jiān)管之下非常重要，因?yàn)樵谑覂?nèi)使用電子香煙電子煙將使非吸煙者非自愿的地暴露于含有霧化尼古丁以及其他有害化學(xué)成分的空氣環(huán)境中。電子煙的使用導(dǎo)致禁煙無(wú)煙執(zhí)法的復(fù)雜化，影響有關(guān)煙草使用的社會(huì)接受性[2，8]。目前已有接近350個(gè)社區(qū)以及7個(gè)州（加利福尼亞州**，、特拉華州，、夏威夷州，、新澤西州，、北達(dá)科他州，、俄勒岡州以及猶他州）禁止了電子香煙電子煙在私有私人室內(nèi)工作場(chǎng)所、餐廳以及酒吧的使用??。

本報(bào)告中研究結(jié)果有兩個(gè)局限性的準(zhǔn)確性主要受限于兩方面因素。其一，研究中使用的國(guó)家煙草制品活動(dòng)追蹤及評(píng)估STATE系統(tǒng)（STATE）以及美國(guó)非煙民權(quán)益基金會(huì)（ANRF）只對(duì)特定類(lèi)型的禁煙無(wú)煙條例、主要法規(guī)以及行政條例相關(guān)信息進(jìn)行了收集抓取；，因此本報(bào)告內(nèi)容并未涉及有關(guān)各州或下屬地區(qū)行政法規(guī)、，條例以及實(shí)施細(xì)則的相關(guān)內(nèi)容。在實(shí)踐中對(duì)于禁煙法案無(wú)煙法案的實(shí)施方式表述為執(zhí)行或者是強(qiáng)制執(zhí)行這與疾病預(yù)防控制中心（CDC）以及美國(guó)非煙民權(quán)益基金會(huì)（ANRF）在信息錄入階段的表述方式有關(guān)。；其二，由于州立禁煙法案無(wú)煙法案的相關(guān)信息來(lái)源于疾病預(yù)防控制中心（CDC）統(tǒng)計(jì)的相關(guān)數(shù)據(jù)，各州下屬地區(qū)的禁煙無(wú)煙條例信息來(lái)源于美國(guó)非煙民權(quán)益基金會(huì)（ANRF）統(tǒng)計(jì)的相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)于相同法律內(nèi)容可能存在不同的解讀。不同的解讀方式可能導(dǎo)致各州及全國(guó)受禁煙法案無(wú)煙法案保護(hù)的人口比例估值有所波動(dòng)，以及導(dǎo)致受到國(guó)家全面禁煙法案無(wú)煙法案保護(hù)的人口數(shù)量高于本報(bào)告中提到的估值。因此本報(bào)告中提到的全國(guó)受禁煙法案無(wú)煙法案保護(hù)人口數(shù)量估值仍較為保守§§。

在過(guò)去的二十年20年，美國(guó)各州及下屬地區(qū)在室內(nèi)公共場(chǎng)所推進(jìn)實(shí)施全面禁煙無(wú)煙工作方面已經(jīng)取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。然而，即便考慮到加利福尼亞州政府近來(lái)對(duì)于禁煙無(wú)煙工作方面態(tài)度的轉(zhuǎn)變，美國(guó)當(dāng)前面臨的國(guó)家全面禁煙法案無(wú)煙法案推進(jìn)落實(shí)工作進(jìn)展緩慢已成為不爭(zhēng)的事實(shí)[9]，截至目前美國(guó)東南部各州尚未有任何州政府頒布實(shí)施州立禁煙法案無(wú)煙法案。更不容樂(lè)觀的是一些尚未頒布實(shí)施全面禁煙法案無(wú)煙法案的州在法律方面禁止地方社區(qū)采納實(shí)施禁煙法案無(wú)煙法案，導(dǎo)致當(dāng)?shù)孛癖娊】凳艿蕉譄煹耐{而得不到保護(hù)。區(qū)域間產(chǎn)生的禁煙無(wú)煙鴻溝致使大量無(wú)辜民眾受到二手煙的危害，進(jìn)而可能導(dǎo)致區(qū)域性健康差異[10]。為了保護(hù)非吸煙民眾在生活、工作以及聚集場(chǎng)所免于受到這一可預(yù)防的健康危害，持續(xù)不斷的地努力推進(jìn)各州及下屬地區(qū)的全面禁煙法案無(wú)煙法案落實(shí)的工作非常重要。

總結(jié)

我們?cè)谠擃I(lǐng)域已有的公共衛(wèi)生認(rèn)識(shí)有哪些？

2006年《美國(guó)衛(wèi)生署署長(zhǎng)報(bào)告（U.S. Surgeon Generals report）美國(guó)外科醫(yī)生（U.S. Surgeon General）》（U.S. Surgeon Generals Report）已公布過(guò)相關(guān)研究結(jié)論，置身暴露于二手煙污染的環(huán)境中，人體健康將面臨不可避免的風(fēng)險(xiǎn)。只有徹底消除室內(nèi)吸煙行為才能有效保護(hù)民眾免受無(wú)意識(shí)置身暴露于二手煙污染的環(huán)境中造成的健康損害。

本報(bào)告在哪些方面豐富了該領(lǐng)域的認(rèn)知？

2000年到 —2015年期間，頒布實(shí)施州立全面禁煙法案無(wú)煙法案（旨在禁止室內(nèi)工作場(chǎng)所，、餐廳及酒吧的吸煙行為）的地區(qū)數(shù)量已經(jīng)由最初的0個(gè)增加至27個(gè)。總體來(lái)看，目前已有接近50%的美國(guó)民眾受到了禁煙法案無(wú)煙法案的保護(hù)。盡管政策實(shí)施情況仍然存在地區(qū)性差異，例如文中提到的美國(guó)東南部地區(qū)現(xiàn)在面臨的局面，但全面禁煙法案無(wú)煙法案在上述各州的下屬地方區(qū)域的推進(jìn)落實(shí)的工作已經(jīng)取得了巨大的進(jìn)展。

本報(bào)告有什么公共衛(wèi)生實(shí)踐意義？

為了保護(hù)非吸煙民眾在生活、工作以及聚集場(chǎng)所免于受到這一可預(yù)防的健康危害，持續(xù)不斷的努力推進(jìn)各州及下屬地區(qū)的全面禁煙法案無(wú)煙法案落實(shí)的工作非常重要。