涂一世

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杜克寬診治小兒脾胃病學術思想與臨證經(jīng)驗探析

涂一世

長江大學第三臨床醫(yī)學院，荊州市中醫(yī)醫(yī)院兒科，湖北荊州 434000

杜克寬教授重視脾胃在小兒疾病發(fā)生中的獨特地位，善于把握小兒脾胃生理病理特點及與相關臟腑的關系，提出診治小兒脾胃病需要祛邪為先、兼以扶正，扶脾為本、佐以抑肝和謹守病機、內(nèi)外合治的學術思想，具有較強的指導性和實用性。

名醫(yī)經(jīng)驗；杜克寬；脾胃?。粌嚎?；學術思想

杜克寬教授系湖北省名老中醫(yī)，湖北省第二、三批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)兒科醫(yī)療、教學、科研工作50余年，對小兒肺系及脾系疾病有獨特的診療經(jīng)驗，享有“慈濟廣幼”的美譽。筆者有幸作為其師承弟子，有感于杜老臨證明辨醫(yī)理，執(zhí)簡馭繁，常收捷效?，F(xiàn)不揣簡陋，將導師診治小兒脾胃病學術思想和臨證經(jīng)驗整理總結如下，以饗同道。

1 明虛實，祛邪為先，兼以扶正

1.1 生理特點在于“脾常不足”

萬全《育嬰家秘》指出：“脾常不足者，脾司土氣，兒之初生，所飲食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足?！币浴捌⒊２蛔恪备爬诵浩⑽柑攸c，說明小兒脾胃功能尚未健全，但這種“不足”與病態(tài)的虛弱有異，既是動態(tài)變化的，也是小兒正常發(fā)育狀態(tài)下的一種生理現(xiàn)象。因此，通過適宜的調(diào)養(yǎng)，小兒脾胃功能是能夠滿足機體生長的需要，并發(fā)揮其正常生理功能，且隨年齡的增長和水谷精微的不斷攝入，“不足”之脾胃也日趨發(fā)育成熟和健全。

1.2 病理特點在于“升降失常”

脾與胃同居中焦，互為表里。脾主運化升清，喜燥惡濕，以升為?。晃钢魇芗{腐熟，喜潤惡燥，以降為和。這種燥濕相濟、升降相因的關系協(xié)調(diào)，則脾胃功能健全；如護理不當，感受外邪，或喂養(yǎng)不當，傷于飲食，或先天不足，后天失養(yǎng)，導致脾胃虛弱，都易造成脾胃功能受損。脾不升清則運化失常，胃失和降則傳導失職，脾胃功能的升降失常，可引起嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘等癥。

1.3 治療要點在于祛邪為先，兼以扶正

鑒于小兒特殊的生理和病理特點，杜老臨證強調(diào)祛邪為先，邪去則正安。無論病邪初入，還是疾病后期，虛實夾雜，抑或正虛為主，兼見濕熱、濕濁、氣滯、食積等病理產(chǎn)物，都須著眼去其邪。祛邪可防止傳變而進一步損傷正氣，邪去則脾胃功能自復，脾氣得以升清，胃氣得以和降，脾胃升降如常，則病易愈。治療上，因于寒者治以溫中，方如理中湯或附子理中湯化裁；熱者多夾濕邪，故以半夏瀉心湯加減；因于積滯者，治以消導，常以保和丸為基礎，酌加醒脾化濕之品，如藿香、佩蘭、砂仁、豆蔻等；因于虛者，慎用補益，尤其呆補或滋膩之品，以防礙中，可以太子參、山藥、薏苡仁等益氣養(yǎng)陰，佐以枳殼、陳皮、佛手、砂仁等行氣和中。

2 察臟腑，扶脾為本，佐以抑肝

2.1 病位在脾胃，與肝密切相關

與現(xiàn)代醫(yī)學解剖意義上的脾胃不同，中醫(yī)的脾胃還具有唾液腺、肝、胰等臟器的消化功能。《血證論》云：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！笨梢?，脾胃升降功能正常離不開肝臟的疏泄調(diào)達。此外，小兒存在“脾常不足，肝常有余”的生理特點，小兒因飲食不知自節(jié)，寒冷不能自知，易發(fā)脾胃疾病，即《育嬰家秘?五臟證治總論》所言：“水谷之寒熱傷人也，感則脾先受之?！薄豆沤襻t(yī)鑒》亦云：“小兒脾胃，本自脆弱，食之過多，損傷脾胃，脾胃并傷，則不能消化水谷，水谷不化，則停滯而發(fā)熱?！庇捎诂F(xiàn)代生活水平的提高，父母過于寵愛小孩，飲食不知節(jié)制，日久則脾胃日虛；又因當今社會競爭激烈，小兒入學伊始，即壓力過高，精神得不到有效放松，甚者思慮過度，睡眠質(zhì)量差，嚴重者情緒煩躁或焦慮，繼而影響肝的疏泄條達功能，脾愈虛弱，而肝火愈旺，久之則肝侮脾土，導致既有不思飲食或少進飲食的脾土虛弱之象，又有好動、精力旺盛、性情急躁易怒等肝木火旺之征[1]。因此，杜老認為，小兒常見的口瘡、嘔吐、腹痛、腹瀉、厭食、積滯、疳積、便秘等病癥，其病位雖在脾胃，但與肝有密切關系。

2.2 扶脾抑肝的具體運用

杜老根據(jù)長期臨床實踐，結合小兒體質(zhì)因素、生理病理特點與現(xiàn)代生活環(huán)境，明確指出治療小兒脾胃病癥，應將“抑肝扶脾”的思想貫穿臨床遣方用藥中?！耙指畏銎ⅰ钡闹攸c在于“扶脾”，通過運脾化濕、芳香化濁、消導和中、行氣導滯、辛開苦降或溫中健脾等以助脾胃升降功能復常；“抑肝”治法主要為疏肝理氣、養(yǎng)陰柔肝和清肝瀉火，以助肝氣條達、疏泄正常。如小兒厭食癥，兼見納呆腹脹、脾氣煩急者，常以四逆散合七味白術散加佛手、鉤藤、焦三仙等以疏肝理氣、醒脾開胃；小兒腹瀉伴腹陣痛，取痛瀉要方之義，常伍白芍、防風、烏梅、烏藥等以疏風柔肝、升清止瀉；功能性腹痛輕者配芍藥甘草湯以酸甘化陰、緩急止痛，重者再加金鈴子散以行氣止痛；口舌生瘡、口臭、便秘者，若見舌紅、苔黃厚，常以瀉黃散合左金散以通腑瀉熱、清肝瀉火。

3 論施治，謹守病機，內(nèi)外合治

3.1 外治療法

關于外治療法，《素問?湯液醪醴論篇》記載：“當今之世，必齊毒藥攻其中，鑱石針艾治其外也?！薄肚Ы鹚幏健份d蔥莖導尿、藥浴退熱等，并提出“內(nèi)外相扶，病必當愈”；《小兒藥證直訣》也注重使用外治方法，如涂囟法治療小兒發(fā)搐、涂足心法治療口瘡等。清代吳師機更是全面總結了歷代外治經(jīng)驗，并首次系統(tǒng)地對外治療法進行了理論闡述，提出：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳。醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻。”這一精辟論述尤其適用于兒科。許多患兒，尤其嬰幼兒對中藥湯劑依從性較差，即使勉強喝進去，藥量也難以達到，且易出現(xiàn)嘔吐；再則，某些急性病如嘔吐、急腹痛等病情變化快，不利于傳統(tǒng)口服中藥湯劑的實施。對此，杜老提出應充分發(fā)揮中醫(yī)外治法優(yōu)勢，主張內(nèi)外合治，以獲得更好療效。

3.2 內(nèi)外合治的運用

杜老臨證遣方施藥不拘泥于一方一法。對口服中藥困難的患兒，常采用將中藥濃煎取汁，以直腸滴入或保留灌腸的方法；另外，穴位貼敷、推拿捏脊、艾灸等治法亦常同時使用。

3.2.1 嬰幼兒腹瀉病 對虛寒型嬰幼兒腹瀉，杜老認為脾虛瀉重必殃及腎，再則脾病及肝，土衰木旺，致疏泄失常，治宜補不足、瀉有余，取制肝實脾、補腎益脾法，以內(nèi)服協(xié)定方“益脾合劑”（黨參、干姜、制附子、甘草、地榆、白術、白芍、防風等），并用自制溫臍散（小茴香、桂心、五倍子、冰片），以醋或白酒調(diào)勻外敷。在貼敷的穴位選擇上，常選神闕，因其位于沖脈、任脈循經(jīng)線上，為全身經(jīng)絡之海，貼敷該穴能促進脾胃功能。也可選貼大腸俞、長強，尤其長強是督脈的起點穴，貼敷該穴可振奮陽氣，從而達到補腎益脾的功效[2]。對濕熱型腹瀉，杜老責之于脾胃，治以健脾化濕、清熱止瀉，使中陽得伸、運化有權。常以自擬清熱止瀉方（苦參、蒼術、藿香、防風、地榆、茯苓、車前草、白芍）內(nèi)服，配以推拿療法，重點在清大腸15 min以上，并清補脾、運八卦、捏脊各5 min[3]。

3.2.2 再發(fā)性腹痛 杜老認為其病機特點在于本虛標實，本虛為脾胃虛弱，經(jīng)脈未盛，易為寒濕、乳食等所傷，致中陽不振、脈絡瘀滯，經(jīng)脈不通而腹痛。治當制肝實脾、溫腎通絡，以自擬益脾安合劑（本院制劑室配制，由白芍、甘草、防風、干姜、制附子、太子參、延胡索、草豆蔻、烏藥組成）治之。該方寓附子理中丸、痛瀉要方之功用，共奏溫腎暖脾、柔肝實脾、調(diào)和營衛(wèi)、疏達氣機之功，全方溫而不燥，伐而不疲；并以小兒溫運散（本院制劑室制備，內(nèi)含小茴香、丁香、肉桂、冰片等）敷于臍部，或艾灸神闕、中脘、關元等穴[4]。

3.2.3 小兒厭食癥 杜老指出，本病主要病機為脾胃功能失調(diào)，其證多虛實并見、寒熱兼存、陰陽失衡，治以益氣健中、調(diào)理肝脾為法，以自擬方（由太子參、茯苓、白芍、白術、焦山楂、胡黃連、炮姜、牽牛子、豆蔻、草豆蔻等組成）內(nèi)服，臍部外貼小兒溫運散（同上）并輔以捏脊療法，每日1次，7 d為1個療程。該方溫運中佐以寒涼，除濕健脾中輔以益腎助陽，使補而不滯，伐而不傷正氣[5]。

3.2.4 小兒便秘 杜老認為，小兒便秘不僅與中焦脾胃、大腸相關，更與五臟六腑關系密切。小兒為稚陰稚陽之體，肝常有余而脾常不足，肝陽易亢，耗傷陰血，津血同源，陰液不足則無以滋潤大腸，故大便干結；木盛侮土，脾胃功能受損，不能行使升降功能，氣機郁滯，腑氣不通，故大便秘結。以自擬腹舒湯（神曲、萊菔子、牽牛子、厚樸、茯苓、法半夏、陳皮、雞內(nèi)金等）加減，實證加左金散清熱泄肝，虛證加黃芪、白術、太子參健脾益氣，尤其以白術為宜，需重用至20～30 g，取其緩慢而潤下之功；如大便干結難解，可合用五仁丸潤下通便，慎用大黃、番瀉葉等峻下之品，以免傷脾胃。諸藥合用，共奏抑肝扶脾、消食導滯之功。另用腹舒散（大黃、芒硝等分為末），醋調(diào)外敷神闕以開塞通便[6]。

4 典型病例

患兒，女，11歲，2014年12月30日初診?；純航肽陙硎秤徽?，納谷不馨，脘腹脹滿，時有臍周隱痛，大便干結，脾氣煩躁，夜寐不安，磨牙，曾在外院查肝腎功能、微量元素等，未見明顯異常，予口服“健胃消食片”及補鋅等治療2個月，未見好轉?；純浩剿叵彩潮苛芗傲闶?。刻診：形瘦神疲，唇紅干燥，手足心熱，腹軟，臍周輕壓痛，舌紅，苔黃厚膩，脈濡數(shù)。診斷：厭食癥，屬中焦?jié)駸嶙C。治以清熱燥濕、運脾開胃。方以半夏瀉心湯合左金丸加減：黨參10 g，法半夏10 g，黃芩10 g，黃連6 g，干姜6 g，甘草6 g，藿香10 g，佩蘭10 g，豆蔻6 g，吳茱萸3 g，山楂10 g。4劑，每日1劑，水煎，分3次口服。同時以自制腹舒散外敷神闕，每日1次。

2015年1月5日二診：患兒納食較前改善，脘腹脹滿減輕，精神一般，眠可，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃膩，脈濡數(shù)。中焦?jié)駸嵋殉蟀?，改保和丸加減以運脾開胃。處方：建曲10 g，山楂10 g，炒麥芽10 g，雞內(nèi)金10 g，豆蔻6 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，萊菔子10 g，連翹10 g，黃連6 g，吳茱萸3 g。繼服7劑。外用同前。

2015年1月13日三診：患兒食欲增強，食量增加，面色改善，眠可，二便調(diào)，無其他不適，舌淡紅，苔薄白，脈和緩。守方去黃連、吳茱萸繼服7劑以鞏固療效，并囑其回家后注意飲食規(guī)律，禁食包裝袋零食品及生冷之品。

按：本案患兒病程較長，平素喜食冰淇淋及零食，日久濕食壅滯，郁而化熱，致脾胃運化失職，升降失常，肝木侮土。首診時以半夏瀉心湯合左金丸加減先祛其邪，佐以清肝瀉熱，輔以外敷自制腹舒散通便，使邪有出路；二診時，濕熱漸解，不宜繼續(xù)大劑苦寒清熱，以免傷及脾胃，改以保和丸加減助運消食，以助脾氣恢復；三診時，病情基本告愈，宜飲食調(diào)護，以免復發(fā)。

5 結語

杜老重視脾胃在小兒疾病發(fā)生中的獨特地位，善于把握小兒脾胃生理病理特點及與相關臟腑的關系，所提出的“祛邪為先，兼以扶正”“扶脾為本，佐以抑肝”和“謹守病機，內(nèi)外合治”的學術思想，以及臨證遣方用藥經(jīng)驗，都具有較強的指導性和實用性，值得晚輩揣摩領悟。

[1] 陳丁丁,楊祥正.杜克寬老中醫(yī)“抑肝扶脾”思想初探[J].湖北中醫(yī)雜志,2009,31(7)：22.

[2] 杜克寬.中藥治療嬰幼兒虛寒型腹瀉200例[J].江蘇中醫(yī),1991,12(5)：18.

[3] 杜克寬.內(nèi)外合用治嬰幼兒濕熱型腹瀉150例[J].新中醫(yī),1993,25(4)：20.

[4] 陳丁丁,祝天俊,杜克寬.中藥內(nèi)外合治小兒再發(fā)性腹痛78例[J].河北中醫(yī),2001,23(7)：513.

[5] 杜克寬.中藥治療小兒厭食癥240例[J].湖北中醫(yī)雜志,1997,19(4)：20.

[6] 陳丁丁,任時茜,杜克寬.腹舒湯口服加腹舒散外敷治療小兒便秘32例[J].中國中醫(yī)藥科技,2010,17(2)：113.

Discussion on DU Ke-kuan's Academic Thoughts and Clinical Experience in Treating Children with Spleen and Stomach Diseases

TU Yi-shi

Professor DU Ke-kuan pays attention to the special role of the spleen and stomach in pediatric diseases, good at grasping the relationship between physiological and pathological features of spleen and stomach in childre with relative viscera. He also thinks that eliminating pathogenic factors is very important, which should be combined with supporting healthy, inhibiting the liver to strengthen the spleen, understanding the pathogenesis and combining internal and external treatment for the spleen-stomach diseases in children, with a strong guidance and practicality.

experience of famous doctors; DU Ke-kuan; spleen and stomach diseases; pediatrics; academic thoughts

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.07.024

R272.957

A

1005-5304(2017)07-0102-03

荊州市重點科學技術項目（2013AE43）

（2016-07-18；編輯：梅智勝）