李明　王紅霞

摘要：在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)保定額回款結(jié)算方式的前提條件下，醫(yī)院如何發(fā)展，是擺在醫(yī)院管理者面前，事關(guān)醫(yī)院生死存亡的嚴(yán)峻課題。從現(xiàn)在的醫(yī)保政策來(lái)看，提高病人入院標(biāo)準(zhǔn)，提高病人收治的難度，將有限的醫(yī)保資金都用在急需的病人身上；從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，降低病人均次住院費(fèi)用，縮短住院占床日，杜絕小病大治，掛床住院查體等情況的發(fā)生。開(kāi)展日間手術(shù)是非常有效的方式。本文以我們醫(yī)院為例，對(duì)開(kāi)展日間手術(shù)進(jìn)行可行性分析。

Abstract： Under the premise of the current medical environment and health insurance quota payment， how to develop the hospital， is placed in front of the hospital manager， and is related to the survival and development of the hospital. From the current health insurance policy， daytime surgery is an effective way to improve the patient admission criteria， improve the difficulty of patient treatment， and use the limited health insurance funds in the urgent patients. From the perspective of health economics， daytime surgery is an effective way to reduce the patient hospitalization costs， shorten patients in-bed days， and put an end to unnecessary hospitalization. In this paper， taking the Affiliated Hospital of Taishan Medical University for example， the feasibility of daytime surgery is analyzed.

關(guān)鍵詞：日間手術(shù)；醫(yī)院；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)；可行性分析

Key words： daytime surgery；hospital；health economics；feasibility analysis

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2017）23-0159-03

1 概述

過(guò)去人們從入院到康復(fù)出院一般需要數(shù)天時(shí)間，但隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)手術(shù)模式已經(jīng)無(wú)法滿足病人對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求，再加上國(guó)家加強(qiáng)了醫(yī)療成本控制，基于此，近年來(lái)興起了一種新的醫(yī)療模式，即日間手術(shù)，未來(lái)日間手術(shù)必將越來(lái)越受到青睞。

1.1 日間手術(shù)的概念

日間手術(shù)是指選擇一定適應(yīng)癥的病人，在1個(gè)工作日內(nèi)安排病人的住院、手術(shù)、手術(shù)后短暫觀察、恢復(fù)（一般數(shù)小時(shí)）和辦理出院，病人不在醫(yī)院過(guò)夜的手術(shù)模式。

1995年由來(lái)自20多個(gè)國(guó)家的50多個(gè)會(huì)員組成國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)。該協(xié)會(huì)是包括外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士與管理人員在內(nèi)的多學(xué)科組織，其團(tuán)隊(duì)理念是“團(tuán)隊(duì)精神是日間手術(shù)取得成功的必備條件”。2003年該組織對(duì)日間手術(shù)進(jìn)行了進(jìn)一步定義：病人入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)，在醫(yī)師診所或醫(yī)院開(kāi)展的門(mén)診手術(shù)除外。本質(zhì)上講，日間手術(shù)是一項(xiàng)創(chuàng)新，而不是發(fā)明，它是對(duì)傳統(tǒng)的住院手術(shù)模式的一種改革。

1.2 日間手術(shù)的歷史起源

英國(guó)小兒外科醫(yī)師Nichol最早提出了日間手術(shù)的概念，James Nicoll于1909年在《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》上分享了他在間手術(shù)治療兒科的8988例成功病例，這是人們第一次對(duì)日間手術(shù)有了清晰的認(rèn)知，此舉開(kāi)創(chuàng)日間手術(shù)先河。

1955年，F(xiàn)arquharson工作在愛(ài)丁堡，期間他積極推動(dòng)了早期日間手術(shù)的發(fā)展。

1962年，美國(guó)洛杉磯加利福尼亞大學(xué)一所醫(yī)院成立了日間手術(shù)中心，同時(shí)也意味著人們真正的接受了Nicoll的日間手術(shù)概念。

1966年華盛頓大學(xué)成立了日間手術(shù)中心，1968年羅得島普羅維登斯成立了日間手術(shù)中心。

1974年在美國(guó)成立了獨(dú)立日間手術(shù)中心進(jìn)展委員會(huì)（FASC），現(xiàn)在該組織被稱為聯(lián)邦日間手術(shù)協(xié)會(huì)（IAAS），《日間手術(shù)》是該協(xié)會(huì)的官方雜志。有資料顯示，2003年，英國(guó)日間手術(shù)占所有外科手術(shù)的62.5%，在美國(guó)這一數(shù)字更高，高達(dá)83.5%，2006年，接受日間手術(shù)治療的美國(guó)人大約有5300萬(wàn)人。

我國(guó)港澳、臺(tái)灣地區(qū)日間手術(shù)發(fā)展較好，有資料顯示，2003年，香港所有外科手術(shù)中42.5%是日間手術(shù)。

2007年內(nèi)地第一家日間手術(shù)中心在上海松江區(qū)中心醫(yī)院建成。2012年3月，衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心與上海申康醫(yī)院發(fā)展中心、四川華西醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院和武漢兒童醫(yī)院共同發(fā)起成立了“中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟”。目前日間手術(shù)開(kāi)展較為成熟的醫(yī)院還有中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院等。

2014年四川華西醫(yī)院完成了16268臺(tái)次日間手術(shù)，占全院擇期手術(shù)的21.5%。然而事實(shí)上內(nèi)地真正的專業(yè)日間手術(shù)中心很少，究其原因是各大醫(yī)院都存在床位緊張現(xiàn)象，使得成立專業(yè)日間手術(shù)中心存在難度。目前山東省只有一家耳鼻喉專科醫(yī)院開(kāi)展日間手術(shù)。

2 日間手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺與醫(yī)療費(fèi)用支出上漲，患者“看病難、看病貴”的矛盾日益凸現(xiàn)，公眾和政府都關(guān)心和關(guān)注如何解決患者“看病難、看病貴”的問(wèn)題，而日間手術(shù)的應(yīng)用能夠加快患者周轉(zhuǎn)，提高床位使用率，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用、縮短患者住院等待時(shí)間，已成為解決這一矛盾的有效途徑。

2.1 對(duì)患者的益處

①縮短住院等候時(shí)間和治療時(shí)間，降低醫(yī)源性感染的機(jī)會(huì)。

②降低了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)減少了醫(yī)保資金的占用。據(jù)國(guó)內(nèi)一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，日間手術(shù)與常規(guī)手術(shù)相比，住院費(fèi)用減少20%至40%。

③病人治療后可以早期返回日常生活環(huán)境，利于術(shù)后的休息和恢復(fù)。同時(shí)方便家屬照顧，節(jié)約了家屬來(lái)往車旅費(fèi)用。

④日間手術(shù)使得手術(shù)安排更容易，辦理手續(xù)也更簡(jiǎn)單。同時(shí)減輕了由于住院，環(huán)境變化引起的患者精神負(fù)擔(dān)。

2.2 對(duì)醫(yī)院的益處

①提高床位的周轉(zhuǎn)率和利用率。

從時(shí)間安排上看，日間手術(shù)能比住院手術(shù)時(shí)間表的排定更準(zhǔn)確，可以提高工作人員的工作效率與設(shè)備使用率。提高優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源的利用率，使更多的病人得到治療。

②降低院內(nèi)感染率。

規(guī)范的開(kāi)展日間手術(shù)可以縮短住院等候時(shí)間、治療時(shí)間，可以降低醫(yī)源性感染的發(fā)生率。由于接受日間手術(shù)的患者與普通的患者分開(kāi)，呆在醫(yī)院的時(shí)間更少，更多的時(shí)間在自己的家里恢復(fù)，因此，日間手術(shù)可減少交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）感染在住院手術(shù)中是一個(gè)不斷令人關(guān)注的問(wèn)題，但是在日間手術(shù)這種感染很少發(fā)生，即使感染發(fā)生，在大多數(shù)情況下使用抗生素治療，也能很快的得到控制。

③提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以解決目前群眾“看病難、看病貴”這一現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。截至2006年底，上海市仁濟(jì)醫(yī)院97張日間手術(shù)床位共實(shí)施手術(shù)近3000例，平均住院天數(shù)、平均醫(yī)療總費(fèi)用與以往同期比較，下降63.09%和17.51%。上海仁濟(jì)醫(yī)院在開(kāi)展日間手術(shù)后，泌尿外科的出院病人人均總費(fèi)用只有6000余元，藥費(fèi)比不足20%，在降低醫(yī)療成本的同時(shí)，減少了病人的痛苦。

④如果泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院作為全省首家開(kāi)展日間手術(shù)的綜合性醫(yī)院的話，除了給病人帶來(lái)方便外，勢(shì)必給醫(yī)院帶來(lái)良好的社會(huì)聲譽(yù)，將會(huì)成為吸引病人的新亮點(diǎn)，也將成為醫(yī)院增收節(jié)支的新舉措。

3 日間手術(shù)經(jīng)濟(jì)可行性分析

3.1 符合社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)和現(xiàn)代醫(yī)院管理方向

在當(dāng)前我國(guó)醫(yī)?？傤~預(yù)付政策形勢(shì)下，醫(yī)院都面臨著超支壓力，如何既能保證醫(yī)療安全，又能合理的控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，是所有醫(yī)院都在努力尋求的“突圍之路”；另外，醫(yī)療改革的總體目標(biāo)是到2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾開(kāi)展日間手術(shù)模式正符合“安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”要求。中央及各級(jí)政府力求緩解百姓就醫(yī)難問(wèn)題，老百姓在呼吁降低醫(yī)療費(fèi)用、簡(jiǎn)化就醫(yī)流程的同時(shí)，也需要為其提供安全、有效、快捷、經(jīng)濟(jì)的服務(wù)。在這種形勢(shì)下，日間手術(shù)必將會(huì)獲得良好的發(fā)展空間。微創(chuàng)手術(shù)和麻醉技術(shù)的發(fā)展使得越來(lái)越多的手術(shù)得以通過(guò)非住院模式實(shí)施，為日間手術(shù)開(kāi)展提供了客觀可行性。因此，未來(lái)幾年國(guó)內(nèi)日間手術(shù)必然呈現(xiàn)明顯增長(zhǎng)勢(shì)態(tài)。

3.2 符合醫(yī)院現(xiàn)階段發(fā)展需要

在現(xiàn)行醫(yī)保政策下，泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的業(yè)務(wù)量出現(xiàn)跨越式發(fā)展，導(dǎo)致我們醫(yī)保墊支款回款難，我們必須尋求切實(shí)可行的方案來(lái)規(guī)避這個(gè)難題?，F(xiàn)在提的比較多的方案：建立無(wú)痛內(nèi)鏡中心，倡導(dǎo)門(mén)診化療，開(kāi)展日間手術(shù)，提供新生兒洗浴、游泳，產(chǎn)婦中藥熏蒸，產(chǎn)婦體型恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)配餐等項(xiàng)目，都是比較好的方法。這些項(xiàng)目都可以在門(mén)診治療，不占醫(yī)保份額，其中日間手術(shù)以“短、平、快”的特點(diǎn)，減少了住院手術(shù)患者的諸多煩惱，在日益緊張的就醫(yī)環(huán)境和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)制約下，具有良好的發(fā)展空間。

4 推行日間手術(shù)的困難

4.1 醫(yī)生的態(tài)度

盡管文獻(xiàn)上有大量的成功經(jīng)驗(yàn)，但仍有一些醫(yī)生認(rèn)為日間手術(shù)不安全，他們不愿意管理運(yùn)作日間手術(shù)，認(rèn)為這是做額外的工作，甚至?xí)榇藫?dān)當(dāng)更多的責(zé)任。還有些醫(yī)生擔(dān)心日間手術(shù)的開(kāi)展，會(huì)導(dǎo)致住院病人的減少，進(jìn)而影響科室績(jī)效。醫(yī)生的普遍觀點(diǎn)是，首先考慮的是把現(xiàn)有病床收滿，在現(xiàn)有病床無(wú)法滿足需要的時(shí)候，才考慮開(kāi)展日間手術(shù)。

4.2 醫(yī)保政策

書(shū)寫(xiě)文書(shū)能否簡(jiǎn)化，簡(jiǎn)化后的文書(shū)，是否符合法律規(guī)定，是否符合醫(yī)保政策，需要有政策支持；所有日間手術(shù)的病人，能否參與醫(yī)保報(bào)銷。

4.3 麻醉醫(yī)護(hù)嚴(yán)重不足

有統(tǒng)計(jì)表明，國(guó)外綜合性醫(yī)院，麻醉醫(yī)生占全體醫(yī)生人數(shù)的10%，而泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院目前麻醉醫(yī)生一共才24人。另外，麻醉護(hù)理人員嚴(yán)重不足，有限的十幾名麻醉護(hù)士，也大多不從事麻醉護(hù)理專業(yè)。

4.4 就診流程設(shè)計(jì)合理

日間手術(shù)能否成功推行，還取決于高效率的管理和運(yùn)作系統(tǒng)，只有日間手術(shù)各相關(guān)部門(mén)之間有效合作，縮短各環(huán)節(jié)運(yùn)行時(shí)間，提高各部門(mén)工作效率，才能保證日間手術(shù)的順利開(kāi)展。

5 開(kāi)展日間手術(shù)的實(shí)施步驟

①成立運(yùn)作日間手術(shù)的專門(mén)部門(mén)。

②制定能調(diào)動(dòng)相關(guān)人員工作積極性的績(jī)效分配方案。

③按照醫(yī)保限額計(jì)算辦法將醫(yī)院醫(yī)保額度分配到各科室，對(duì)醫(yī)保資金使用超過(guò)限額的科室進(jìn)行懲罰。這樣勢(shì)必會(huì)提高科室主任日間手術(shù)的積極性，將有限的醫(yī)保限額服務(wù)更多的病人是增收節(jié)支的最有效的辦法。

④積極跟市醫(yī)保處，省衛(wèi)計(jì)委聯(lián)系、溝通，爭(zhēng)取政策支持，爭(zhēng)取將我院確定為日間手術(shù)病種醫(yī)保統(tǒng)籌支付首批試點(diǎn)醫(yī)院。

⑤派相關(guān)人員到運(yùn)行較成功的醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)。除了派出醫(yī)療、護(hù)理人員外，還要派出管理人員（包括流程設(shè)計(jì)、獎(jiǎng)懲方案制定、監(jiān)管等方面人員）和網(wǎng)絡(luò)中心的網(wǎng)絡(luò)工程師等等，不要走馬觀花式的參觀學(xué)習(xí)，而是要參與到目標(biāo)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)中去，不生搬硬套別人的管理經(jīng)驗(yàn)，要根據(jù)我院的實(shí)際，從網(wǎng)絡(luò)配置、人員配置、硬件設(shè)施、房屋條件等方面的實(shí)際情況出發(fā)，制定出適合我院實(shí)際情況的管理流程和實(shí)施方案，只有這樣才能保證該項(xiàng)工作的順利開(kāi)展。

⑥招聘更多的麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士以滿足醫(yī)院臨床需要。

6 結(jié)論

綜上所述，日間手術(shù)是一個(gè)全新的診療模式，具有效率高、流程便捷、住院時(shí)間短和費(fèi)用低等特點(diǎn)，其手術(shù)效果與住院手術(shù)沒(méi)有本質(zhì)差異且安全，符合現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展方向。過(guò)去25年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明日間手術(shù)治療能給整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)較好利益。因此，日間手術(shù)在許多經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)得到穩(wěn)步和長(zhǎng)足的發(fā)展。

可以相信，在不遠(yuǎn)的將來(lái)，人們提出的問(wèn)題不再是“這個(gè)患者能在日間治療嗎？”，而是“這個(gè)患者為什么不能在日間治療？”日間手術(shù)將代替住院手術(shù)成為選擇性手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

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