石 銳 孟文宜 王國(guó)強(qiáng) 常立萍 石 磊 田宇丹（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130021）

·研究報(bào)告·

痰瘀伏邪與冠心病心衰心功能分級(jí)、N端前腦鈉素及心臟超聲指標(biāo)相關(guān)性研究*

石 銳 孟文宜 王國(guó)強(qiáng) 常立萍 石 磊 田宇丹（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130021）

目的 利用流行病學(xué)調(diào)查方法研究冠心病心衰中醫(yī)證候與心功能分級(jí)、N端前腦鈉素 （NT-proBNP）及心臟超聲指標(biāo)關(guān)系，探討痰瘀伏邪的致病特點(diǎn)。方法 采用橫斷面調(diào)查方法收集260例冠心病心衰患者臨床資料，總結(jié)中醫(yī)證候特點(diǎn)，運(yùn)用多因素非參數(shù)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、方差分析等醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法，分析中醫(yī)證候與冠心病心衰相關(guān)臨床及理化指標(biāo)的關(guān)系。結(jié)果 痰濁+血瘀是冠心病心衰中出現(xiàn)最多的內(nèi)在組合形式。各證候在心功能級(jí)別分布上存在明顯差異（P＜0.05），痰濁+血瘀與心功能變化密切相關(guān)。不同證候的NT-proBNP存在明顯差異（P＜0.05），痰濁+血瘀與NT-proBNP變化相關(guān)。各心臟超聲指標(biāo)不同證候內(nèi)部構(gòu)成比存在明顯差異（均P＜0.05），左房左室擴(kuò)大及收縮、舒張功能減低與痰濁+血瘀相關(guān)。結(jié)論 冠心病心衰患者證候與心功能變化、NT-proBNP及心臟超聲指標(biāo)具有明顯相關(guān)性，痰瘀伏邪是導(dǎo)致冠心病心衰病情惡化的重要因素。

痰瘀伏邪 中醫(yī)證候 冠心病心衰

冠心病心衰是臨床常見的危重病，是指由于冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，血液循環(huán)障礙或堵塞以致心肌細(xì)胞攣縮壞死所致的心力衰竭。其具有病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，死亡率高的特點(diǎn)。中醫(yī)治療在改善心肌耗氧、提高心臟收縮功能、改善預(yù)后等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。但由于該病變的復(fù)雜性，對(duì)其病因病機(jī)尚沒有形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)以及規(guī)范的中醫(yī)證候研究。本研究采取流行病學(xué)橫斷面調(diào)查方法，重點(diǎn)研究260例冠心病心衰患者中醫(yī)證候特點(diǎn)及其與心功能分級(jí)、N端前腦鈉素（NT-proBNP）及心臟超聲指標(biāo)的關(guān)系，詮釋伏邪在冠心病心衰中的致病作用及機(jī)理，為中醫(yī)藥有效干預(yù)冠心病心衰提供理論和臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1997年WHO《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］，心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1971年Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］以及2005年頒布的ACC/AHA《成人慢性收縮性心力衰竭治療指南》［3］。中醫(yī)證候要素診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1997年國(guó)家技術(shù)監(jiān)督管理局頒布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》［4］。證候分型診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］中有關(guān)冠心病、心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)；心功能分級(jí)屬（NYHA分級(jí)）Ⅱ～Ⅳ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；精神障礙患者；非冠心病所致的心衰以及急性心肌梗死所致的急性心衰；妊娠或哺乳期婦女；非冠心病心衰導(dǎo)致的嚴(yán)重器質(zhì)性心、腦、腎、血管等疾病者；臨床資料數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺失或嚴(yán)重不配合影響調(diào)查者。

1.2 臨床資料 研究對(duì)象來(lái)自2015年8月至2016年10月長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院冠心病心衰住院患者260例，其中男性118例，女性142例；年齡41～85歲，平均（70.36±9.75）歲；冠心病病史在3個(gè)月至42年，心力衰竭病史3個(gè)月至24年。

1.3 調(diào)查方法 入院24 h內(nèi)詳細(xì)真實(shí)記錄患者一般資料及四診資料，根據(jù)《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》［6］《中醫(yī)證候規(guī)范》［7］《中醫(yī)診斷學(xué)》［8］同時(shí)參考相關(guān)中醫(yī)文獻(xiàn)，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)6名主治醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)證候判定及分型，將證候拆分成為基本的證候要素。例如氣陰兩虛、痰濁內(nèi)阻證分解成的證候要素為氣虛、陰虛、痰濁。如意見不統(tǒng)一則請(qǐng)2～3位專家討論形成共識(shí)。評(píng)價(jià)NYHA心功能。3 d內(nèi)行心臟彩色多普勒超聲檢查，記錄相關(guān)指標(biāo)。入院第2日清晨空腹抽取靜脈血2 mL，靜置30 min后以3000 r/min離心10 min，分離出血清，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定NT-proBNP水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。計(jì)量資料以（±s）表示。采用雙人雙機(jī)錄入數(shù)據(jù)，并將資料量化，計(jì)數(shù)資料采用多因素非參數(shù)檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用單因素方差分析，非正態(tài)分布資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，數(shù)據(jù)經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 證候要素與不同心功能分級(jí)的關(guān)系 見表1。出現(xiàn)頻率超過(guò)1%的證候要素的組合形式共17種，包含痰濁+血瘀的組合的總比重達(dá)到48.85%。為明確各證候在不同心功能分布上是否存在差異，進(jìn)行多個(gè)構(gòu)成比的χ2檢驗(yàn)后結(jié)果為Pearson χ2為47.724（P＜0.05），可以認(rèn)為不同證候按心功能分布構(gòu)成比之間存在明顯差異。證候要素組合在心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ各級(jí)組內(nèi)的分布存在明顯差異（均P＜0.05），在心功能Ⅱ級(jí)中痰濁+血瘀分布最多（24.29%），在心功能Ⅲ級(jí)中痰濁+血瘀分布情況最多（15.79%），在心功能Ⅳ級(jí)中陽(yáng)虛+氣虛+痰濁+血瘀分布的情況最多（17.27%）。包含兼有其他證素的情況（例如氣虛+痰濁+血瘀），痰濁和血瘀同時(shí)存在的總比重心功能Ⅱ級(jí)為45.71%、心功能Ⅲ級(jí)為44.73%，心功能Ⅳ級(jí)為55.46%。從證候要素在心功能各級(jí)之間變化趨勢(shì)來(lái)看，因心功能不同而存在明顯差異的有痰濁+血瘀、陽(yáng)虛+水飲、陽(yáng)虛+痰濁+血瘀、陽(yáng)虛+氣虛+痰濁+血瘀。由表1中數(shù)據(jù)可知，單純痰濁+血瘀證出現(xiàn)率隨心功能的逐級(jí)升高，有相對(duì)減低的趨勢(shì)；而陽(yáng)虛+水飲、陽(yáng)虛+痰濁+血瘀、陽(yáng)虛+氣虛+痰濁+血瘀以上3證的出現(xiàn)率，隨心功能的逐級(jí)升高呈現(xiàn)遞增的趨勢(shì)。

表1 證候要素與不同心功能分級(jí)的關(guān)系

2.2 證候要素與NT-proBNP的關(guān)系 見表2。中醫(yī)證候不同NT-proBNP值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝23.81，P＜0.05）。NT-proBNP值最高的前3位證候要素組合依次為陽(yáng)虛+氣虛+痰濁+血瘀、陽(yáng)虛+痰濁+血瘀、痰濁+血瘀。

表2 證候要素與NT-proBNP的關(guān)系（中位數(shù)）

2.3 證候要素與超聲心動(dòng)相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系 見表3。各超聲指標(biāo)中證候要素組合構(gòu)成比均存在明顯差別（均P＜0.05）。右房擴(kuò)大出現(xiàn)率最高證候要素組合前3位依次為陽(yáng)虛+水飲、陽(yáng)虛+痰濁+血瘀、陽(yáng)虛+痰濁；右室擴(kuò)大出現(xiàn)率最高前3位依次為陽(yáng)虛+水飲、陽(yáng)虛+痰濁+血瘀、陽(yáng)虛+氣虛+痰濁+血瘀。左房左室擴(kuò)大以及收縮、舒張功能減低出現(xiàn)率最高前3位依次為陽(yáng)虛+氣虛+痰濁+血瘀、陽(yáng)虛+痰濁+血瘀、痰濁+血瘀。在各超聲指標(biāo)中痰濁和血瘀同時(shí)存在的總比重分別為左房擴(kuò)大47.44%，右房擴(kuò)大39.75%，左室擴(kuò)大50.44%，右室擴(kuò)大44.88%，左室舒張功能不全51.48%，左室射血分?jǐn)?shù)≤40%為58.01%。

3 討 論

冠心病心力衰竭在中醫(yī)學(xué)中屬 “心悸”“水腫”“胸痹”等范疇。中醫(yī)藥治療雖具有一定優(yōu)勢(shì)，但其證候多樣且病機(jī)復(fù)雜，影響辨證治療。借助于流行病學(xué)調(diào)研方法，從臨床資料中梳理出證候規(guī)律并進(jìn)行相應(yīng)的病因探索性研究是目前冠心病心衰中醫(yī)藥研究的重點(diǎn)。對(duì)于心衰的病因病機(jī)，毛春燕［9］認(rèn)為心、肺、脾、腎臟虛衰為本，瘀血濕濁內(nèi)停為標(biāo)，外邪引動(dòng)為因。郭維琴［10］認(rèn)為心衰的主要病機(jī)是氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛。李介鳴［11］認(rèn)為心氣虧損，陰血不足，久虛不復(fù)是心衰的病機(jī)。顏德馨［12］認(rèn)為心氣虧虛則推動(dòng)無(wú)力則久病成瘀。任繼學(xué)［13］根據(jù)伏邪致病特點(diǎn)在心病辨治體系中提出“伏邪內(nèi)藏”致病理論，伏邪是在邪氣、外環(huán)境等諸多因素作用下藏匿于人體虛處，伺機(jī)待發(fā)的病邪。凡感邪而未發(fā)病，隨即潛藏于人體，因感受六淫，或七情失調(diào)及飲食勞逸不節(jié)等誘因觸發(fā)致病，即可認(rèn)為是伏邪致?。?4］。

表3 證候要素與超聲心動(dòng)相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系［n（%）］

所謂伏邪，《中醫(yī)藥學(xué)名詞》［15］釋義“感而不隨即發(fā)病，而伏藏于體內(nèi)的病邪”。關(guān)于伏邪最早可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·賊風(fēng)》曰“此亦有故邪留而未發(fā)”。后世醫(yī)家在對(duì)伏邪病因病機(jī)進(jìn)行了進(jìn)一步拓展詮釋，如《伏邪新書》載“感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者，總謂之曰伏邪”［16］，指出了伏邪受邪藏匿，伏而待發(fā)的特性。依據(jù)伏邪理論及心血管疾病致病特點(diǎn)。鄧悅［17］認(rèn)為在心血管事件中由始至終存在伏邪（伏痰、伏瘀）的病理狀態(tài)，在臨床前期伏邪內(nèi)藏，而正能勝邪，邪氣內(nèi)藏，伏而待發(fā)；臨床期（急性期或發(fā)作期）正不勝邪，觸動(dòng)而發(fā)；緩解期（穩(wěn)定期）正能勝邪，邪氣內(nèi)藏，伏而待發(fā)（低水平的平衡）。痰瘀伏絡(luò)是心血管疾病鏈的主要機(jī)制［18］。

本次針對(duì)260例冠心病心衰患者證候研究中發(fā)現(xiàn)，痰瘀互結(jié)（痰濁+血瘀）在冠心病心衰中分布非常廣泛，是出現(xiàn)率最高的內(nèi)在組合形式。痰濁和血瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素，相互為患，相互關(guān)聯(lián)，共同致?。?9］。痰瘀同病同時(shí)也是貫穿于冠心病中的最常見的證候［20-21］。根據(jù)痰瘀伏邪理論，結(jié)合證候要素與心功能關(guān)系研究結(jié)果，痰瘀伏邪的一般致病規(guī)律為因外感、內(nèi)傷病因產(chǎn)生伏邪，隱匿于人體經(jīng)絡(luò)、血脈，伺機(jī)發(fā)病，此時(shí)能與邪抗?fàn)?，心功能多屬Ⅱ?jí)，主要表現(xiàn)以痰瘀互結(jié)臨床癥狀為主，所以在研究結(jié)果中顯示痰瘀互結(jié)證分布較高，隨著邪盛正衰，心功能向Ⅲ、Ⅳ級(jí)逐級(jí)升高，單純痰瘀互結(jié)（痰濁+血瘀）分布相對(duì)減低，但其伴隨氣虛、陽(yáng)虛的證候分布卻明顯增高，患者病情也逐漸加重。這種（痰濁+血瘀）的早期存在形式即可理解為“伏邪”，后期伴隨虛性證候要素出現(xiàn)可以理解為“伏邪”的發(fā)作狀態(tài)，說(shuō)明痰瘀互結(jié)（痰濁+血瘀）會(huì)以前期“伏藏”、后期“發(fā)作”的形式影響貫穿于冠心病心衰的始末。痰瘀互結(jié)是主要病理因素，無(wú)論是虛實(shí)夾雜還是因虛致實(shí)，通過(guò)不同的演變途徑最終致病［22］。

NT-proBNP作為心室合成分泌的肽激素，與心衰嚴(yán)重程度成正相關(guān)，已被美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACC）和歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）作為診斷心衰的重要標(biāo)準(zhǔn)［23］。Tateyama等［24］應(yīng)用多變量分析方法研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP是判斷心室肥厚和預(yù)測(cè)心源性猝死的特異指標(biāo)。本次研究中發(fā)現(xiàn)帶有痰瘀互結(jié)（痰濁+血瘀）的證候NT-proBNP明顯高于其他證候，考慮痰瘀伏邪與NT-proBNP密切相關(guān)，與心衰惡化及預(yù)后密切相關(guān)，同時(shí)可以認(rèn)為痰瘀伏邪與陽(yáng)虛、氣虛伴隨出現(xiàn)是心功能進(jìn)一步衰竭的標(biāo)志。NT-proBNP與中醫(yī)證候相關(guān)，可作為心衰中醫(yī)辨證的客觀指標(biāo)，這與文獻(xiàn)［25-26］報(bào)道相符。心臟超聲指標(biāo)證候研究結(jié)果顯示痰濁+血瘀與心臟房室擴(kuò)大及收縮舒張功能減低密切相關(guān)，提示痰瘀伏邪不僅可以影響心臟的收縮舒張功能，同時(shí)也與心衰的心臟結(jié)構(gòu)改變密切相關(guān)，可能是影響心室重構(gòu)的內(nèi)在物質(zhì)基礎(chǔ)。

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A Correlative Study on Insidious Pathogen of Phlegm and Blood Stasis with Cardiac Functional Grading，NT-proBNP and Echocardiography of Patients with CHD-Related Heart Failure

SHI Rui，MENG Weny-i，WANG Guoqiang，et al. Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine，Jilin，Changchun 130021，China.

Objective：To study the relationship between TCM syndromes and cardiac functional grading，NT-proBNP and echocardiographic indexes of coronary heart disease-related heart failure by epidemiological investigation，and to explore the pathogenic features of insidious pathogen of phlegm and blood stasis.Methods：The clinical data of 260 patients with coronary heart disease-related heart failure was collected by means of crosssectional study and the characteristics of TCM syndromes were summarized.The correlation between TCM syndromes and clinical conditions and physical and chemical indicators of coronary heart disease-related heart failure was analyzed by multivariate nonparametric test，chi-square test and analysis of variance.Results：The phlegm+blood stasis was the most common combination of coronary heart disease-related heart failure.There was a significant difference in the constitution ratio of different syndromes by cardiac functional grading（P＜0.05）.The phlegm+blood stasis was closely related to changes in cardiac functional grading.The NT-proBNP indexes in patients with different syndromes were significantly different（P＜0.05）.The phlegm+blood stasis was closely related to changes in NT-proBNP.There was a significant difference in the internal constitution ratio of each echocardiography indicators related syndromes（all P＜0.05）.The phlegm+blood stasis was closely related to the enlargement of left atrial and left ventricular and it was associated with systolic and diastolic dysfunction. Conclusion：TCM syndromes are closely related to cardiac functional grading，NT-proBNP and echocardiographic indexes in patients with coronary heart disease-related heart failure.The insidious pathogen of phlegm and blood stasis is the leading factor in the deterioration of coronary heart disease-related heart failure.

Insidious pathogen of phlegm and blood stasis；TCM syndromes；Coronary heart disease-related heart failure

R541.4

A

1004-745X（2017）05-0779-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.008

2017-01-22）

吉林省衛(wèi)生計(jì)生委科研課題（2015ZFZC19）