周可義，楊文增，崔振宇，趙春利

（1.河北大學(xué)，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

經(jīng)皮腎鏡同期治療腎盂旁囊腫合并腎盂輸尿管連接部狹窄的臨床觀察

周可義1，楊文增2，崔振宇2，趙春利2

（1.河北大學(xué)，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的 探討經(jīng)皮腎鏡途徑同期治療腎盂旁囊腫合并腎盂輸尿管連接部狹窄（UPJO）的安全性和可行性。方法 選取單側(cè)單發(fā)腎盂旁囊腫合并UPJO患者32例，其中并發(fā)同側(cè)腎結(jié)石25例。合并結(jié)石者先行微創(chuàng)經(jīng)皮途徑鈥激光碎石術(shù)后，經(jīng)此通道行腎盂旁囊腫鈥激光切開內(nèi)引流術(shù)，UPJO行順行高壓球囊擴張術(shù)，術(shù)后留置海馬管引流3～6個月。分析囊腫開窗內(nèi)引流、狹窄高壓擴張手術(shù)時間及術(shù)后住院時間。結(jié)果 患者腎盂集合分離系數(shù)術(shù)前（55.93±5.85）與術(shù)后 1 個月（46.17±6.33）、3 個月（40.47±6.06）、6 個月（33.81±7.05）和9個月（28.95±7.92）相比有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后6個月與9個月相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），隨著時間的推移，積水分離系數(shù)減小。結(jié)論 經(jīng)皮微通道途徑同期治療腎盂旁囊腫合并UPJO，有效緩解臨床癥狀，減低集合系統(tǒng)分離系數(shù)，療效確切，行之安全有效。

經(jīng)皮微通道；腎盂旁囊腫；腎盂輸尿管連接部狹窄；鈥激光；高壓球囊擴張

腎盂旁囊腫合并腎盂輸尿管連接部狹窄（uretero pelvic juriction obstruction，UPJO）臨床上很少見，治療方法也沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。選取本院2010年1月-2016年2月單發(fā)單側(cè)腎盂旁囊腫同時合并UPJO患者32例為研究對象，采用經(jīng)皮微通道途徑行鈥激光腎盂旁囊腫切開內(nèi)引流術(shù)，同期行UPJO高壓球囊擴張術(shù)，近期效果確切?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者32例。其中，男18例，女14例。年齡38～72歲，平均55歲。病程1個月～4.5年，平均25個月。患者血尿常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)等控制至正常。術(shù)前經(jīng)B超、靜脈腎盂造影（intravenous phelography，IVP）、尿路平片及腎輸尿管CT成像檢查發(fā)現(xiàn)，25例伴同側(cè)腎結(jié)石，直徑0.6～2.2 cm，平均（1.41±0.32）cm。UPJO狹窄長度0.5～1.8 cm，平均（0.80±0.42） cm。囊腫直徑3.0～6.5 cm，平均（4.23±1.22）cm。其中，重度腎盂積水10例，中度積水18例，輕度積水4例。15例腰酸腰脹就診，10例尿頻腰痛就診，7例體檢時發(fā)現(xiàn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：腎盂旁囊腫合并同側(cè)UPJO。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腎結(jié)核、伴有復(fù)雜結(jié)石、狹窄段＞2.0 cm、未規(guī)律治療的感染性結(jié)石、腎積膿、嚴(yán)重腰椎畸形、不能控制的全身出血性疾病、心肺功能不全不能耐受手術(shù)者和腎外占位性病變壓迫導(dǎo)致的狹窄。

1.2 手術(shù)設(shè)備

腎穿刺針（COOK 18 G×200 mm）、筋膜擴張器（F8、F10、F12、F14、F16、F18）、Wolf 8.0/9.8 F 輸尿管硬鏡、愛科凱能30 W鈥激光、200μm鈥激光光纖、斑馬導(dǎo)絲（德國萊凱ST-32150）、海馬管（美國COOK輸尿管支架管）、輸尿管擴張球囊導(dǎo)管（美國COOK，包含壓力泵系統(tǒng)）。

1.3 手術(shù)方法

全麻或硬膜外麻醉，截石位，患側(cè)輸尿管插入5 F輸尿管導(dǎo)管，遠端連接加壓的0.9%氯化鈉。改俯臥位，B超引導(dǎo)穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，拔除針芯見尿液流出，證明穿刺成功。置入斑馬導(dǎo)引絲，切開皮膚，沿導(dǎo)引絲導(dǎo)入筋膜擴張器，逐級擴張至16 F，建立微通道。置入Wolf 9.8 F輸尿管鏡，合并結(jié)石者，先行鈥激光碎石術(shù)。鏡下觀察集合系統(tǒng)與囊腫的解剖位置，根據(jù)術(shù)前影像檢查，觀察到淡藍色囊壁向集合系統(tǒng)凸起，斑馬導(dǎo)絲試探可有明顯壓跡，確定為囊腫囊壁，200μm鈥激光光纖功率10 W，以囊壁最菲薄處開始，逐步汽化出直徑1.0～2.0 cm圓孔，使集合系統(tǒng)與囊腔相通。汽化同時注入生理鹽水避免腎盂黏膜損傷，減少出血。囊腫開窗完成后繼續(xù)進鏡，觀察UPJO，可見狹窄孔，直徑約1或2 mm。經(jīng)狹窄孔導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲順行導(dǎo)入球囊擴張裝置，直視下將球囊置于狹窄段，遠端連接充盈壓力泵系統(tǒng)（美國COOK 20 ml），注入無菌生理鹽水，緩慢加壓逐步達到18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），使球囊處于完全擴張狀態(tài)，維持約50 s，緩慢減壓退出球囊。輸尿管鏡可順利通過狹窄處。鏡下見狹窄段明顯擴開，局部可見脂肪樣組織，無搏動性出血、輸尿管穿孔及撕脫。3例因狹窄段較窄重復(fù)擴張1次。退出輸尿管導(dǎo)管，置入海馬管，近端弧形部位于切開的腎盂旁囊腫囊腔內(nèi)。術(shù)后3個月查輸尿管鏡更換、6個月拔出海馬管。術(shù)后微通路不留置腎造瘺管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例手術(shù)順利完成。囊腫開窗引流15～30 min，平均（19.84±5.02）min；球囊擴張4～10 min，平均（6.46±1.50）min；住院時間5～12 d，平均（7.81±2.07）d。全組無輸尿管穿孔及撕脫、胸腔積液、結(jié)腸損傷及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。全組術(shù)后3個月行輸尿管鏡檢查，擴裂部黏膜生長良好，囊腔明顯縮小。24例狹窄段擴張良好，不予再留置海馬管；8例狹窄段較長予更換海馬管，術(shù)后6個月拔除。隨訪9～30個月，平均（21.72±5.48）個月。29例IVP顯示狹窄段擴張良好，臨床癥狀顯著緩解或消失，3例仍有狹窄。其中，2例術(shù)前CT顯示狹窄部輸尿管增厚毛糙，考慮慢性炎癥引起；1例有手術(shù)史。與術(shù)前相比，術(shù)后第1、3、6和9個月腎盂集合分離系數(shù)明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后6個月與9個月相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），說明隨著時間的推移，腎盂積水逐漸減輕。全組未見囊腫復(fù)發(fā)，2例輸尿管炎性狹窄及1例手術(shù)引起的狹窄患者擴張效果不佳，利尿腎圖提示為梗阻性腎積水，余29例為非梗阻性或局限性腎積水。見附表。

附表 手術(shù)前后腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)比較 （±s）Attached table Comparison of renal pelvis collection system separation index at preoperation and postoperation （±s）

附表 手術(shù)前后腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)比較 （±s）Attached table Comparison of renal pelvis collection system separation index at preoperation and postoperation （±s）

注：1）術(shù)后1個月與術(shù)前比，t =23.07，P =0.000；2）術(shù)后3個月與術(shù)前比，t =33.71，P =0.000；3）術(shù)后6個月與術(shù)前比，t =32.16，P =0.000；4）術(shù)后9個月與術(shù)前比，t =27.31，P =0.000；5）術(shù)后9個月與術(shù)后6個月比，t =11.57，P =0.000

時間 系統(tǒng)分離指數(shù)術(shù)前 55.93±5.85術(shù)后 1 個月 46.17±6.331）術(shù)后 3 個月 40.47±6.062）術(shù)后 6 個月 33.81±7.053）術(shù)后 9 個月 28.95±7.924）5）

3 討論

腎盂旁囊腫及UPJO均可引起腎盂積水、腎盞擴張，常常伴發(fā)結(jié)石和感染等。積水明顯增多時腎皮質(zhì)受壓，髓質(zhì)血管斷裂等一系列病理改變，可導(dǎo)致腎功能不全、腎組織萎縮及腎性高血壓等。引流囊腫內(nèi)容物，解除對腎集合系統(tǒng)或腎蒂血管的壓迫，緩解臨床癥狀是手術(shù)的治療目的。傳統(tǒng)的開放囊腫去頂減壓手術(shù)，可有效改善患者臨床癥狀，但嚴(yán)重破壞腎周結(jié)構(gòu)及組織的完整性，治療后對機體損傷大，恢復(fù)慢[1]。腎盂旁囊腫常位于腎竇內(nèi)，毗鄰腎蒂血管，超聲引導(dǎo)穿刺有損傷大血管的可能，不推薦超聲引導(dǎo)囊腫穿刺[2]。腹腔鏡下盂旁囊腫開窗引流手術(shù)，受囊腫位置及腔鏡角度的限制，容易損傷腎血管及集合系統(tǒng)，有造成大出血及尿漏的風(fēng)險，手術(shù)操作要求高難度大。達芬奇機器人操作系統(tǒng)可很好治療腎盂旁囊腫，但術(shù)者的經(jīng)驗及昂貴的費用限制了其推廣應(yīng)用[3]。輸尿管硬鏡鈥激光內(nèi)切開可有效治療腎盂旁囊腫，但對角度過小的下盞囊腫存在盞頸撕裂和大出血的風(fēng)險[4]，輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)缺少回路引流，操作通道狹小，易受出血的干擾，價格昂貴，且合并UPJO時若現(xiàn)行擴張，則有視野模糊，增加同期處理腎盂旁囊腫及腎結(jié)石時的困難，增加感染及分期手術(shù)的風(fēng)險。傳統(tǒng)開放式手術(shù)行狹窄部離斷切除后重建輸尿管是治療UPJO金標(biāo)準(zhǔn)，但因其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢和后期處理困難等原因，逐步被微創(chuàng)手術(shù)所取代。目前微創(chuàng)方法包括經(jīng)尿道腔鏡下球囊擴張、輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開術(shù)、超脈沖等離子體柱狀電極、輸尿管鏡硬性擴張及輸尿管鏡下絲狀電極內(nèi)切開加球囊擴張術(shù)等方法[5-7]，取得一定的臨床效果，但均有不同程度的并發(fā)癥，包括出血、尿外滲及再次狹窄等。

筆者體會，結(jié)合現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)及設(shè)備的優(yōu)點，采用經(jīng)皮微通道途徑對同側(cè)腎盂旁囊腫合并UPJO的患者同期處理，合并有非復(fù)雜的腎結(jié)石也可同時碎石，減少患者費用及痛苦。該手術(shù)方式根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，在B超引導(dǎo)下可直接穿刺合適的腎盞，建立微通道，受組織粘連及肥胖的影響較小[8]。微通道直徑小，對腎臟創(chuàng)傷小，術(shù)后不放置腎造瘺管。操作通道為16 F，輸尿管鏡及球囊擴張器可同時通過，在直視下調(diào)整球囊位置，提高精確度，避免患者及術(shù)者暴露于X射線。海馬管擴張段（9.5 Fr）直徑是雙J管（F5、3Fr）的三倍多，可直視將海馬管近端彎曲環(huán)調(diào)整到開窗的囊腔內(nèi)，利于支撐引流，刺激囊壁產(chǎn)生炎性反應(yīng)而粘連閉鎖，減少復(fù)發(fā)的可能。

值得注意的是術(shù)前需行彩超多普勒檢查，明確腎蒂及周邊有無異位血管；保證視野清晰的情況下，減慢沖水壓力及流速，可避免沖洗水外滲及機體吸收。腎盂旁囊腫表面黏膜多為淡藍色，而正常腎盂黏膜為粉紅色，易于鑒別；區(qū)分困難時，可先用斑馬導(dǎo)絲探試，壓跡明顯且無搏動區(qū)，多是囊腫。鈥激光汽化功率設(shè)定為10 W，延長汽化時間，有利于邊緣止血，同時注入生理鹽水降低局部溫度避免腎盂黏膜損傷，減少出血[9]。汽化時，由菲薄中心到四周逐步進行，繞開邊緣較厚部位。擴張狹窄部時，壓力泵宜緩慢加壓，使狹窄段逐步擴張，突然增壓易引起狹窄壁段的破裂，狹窄較嚴(yán)重者宜分次加壓。筆者選用的高壓球囊擴張器，擴張直徑7 mm，直視調(diào)整位置，注水加壓后球囊處于完全擴張狀態(tài)，既避免X射線照射，也可直接觀察擴張效果。球囊擴張法理論依據(jù)是加壓時管壁受力均勻，內(nèi)腔放射狀擴張，使狹窄纖維斷裂較為均勻，操作簡單并可重復(fù)擴張[10]。本組術(shù)后隨訪隨訪9～30個月，全組未見囊腫復(fù)發(fā)，有效緩解臨床癥狀，減低集合系統(tǒng)分離系數(shù)，療效確切，行之安全有效。有2例輸尿管炎性狹窄及1例手術(shù)引起的狹窄患者擴張效果不佳。

綜上所述，經(jīng)皮微通道途徑行鈥激光腎盂旁囊腫切開引流同期進行狹窄部高壓球囊擴張治療腎盂旁囊腫合并UPJO，掌握好適應(yīng)證，近期效果肯定，遠期效果仍需要長期隨訪。手術(shù)操作及所需器械為泌尿外科常用，有利于臨床推廣。

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（彭薇 編輯）

Percutaneous micro-channel approach in treatment of pelvis side cyst and ureteropelvic junction obstruction simultaneously

Ke-yi Zhou1, Wen-zeng Yang2, Zhen-yu Cui2, Chun-li Zhao2
(1.Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China; 2.Department of Urology, the Affi liated Hospital of Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of percutaneous micro-channel approach in treatment of pelvis side cyst and ureteropelvic junction obstruction simultaneously. Methods 32 patients with unilateral solitary parapelvic cyst complicated with UPJO, including 25 cases with ipsilateral kidney stones.After percutaneous holmium laser lithotripsy for patients complicated with calculi, then performed incision and drainage through the channels for parapelvic cyst by holmium laser, and antegrade high pressure balloon dilatation for UPJO, drainage by hippocampal tube in 3 ～ 6 months postoperatively. The operation time of fenestration drainage of cyst, narrow hypertensive dilatation and postoperative hospital stay were analyzed. Results Compared with 1 month (46.17 ± 6.33), 3 months (40.47 ± 6.06), 6 months (33.81 ± 7.05), 9 months (28.95 ± 7.92) after surgery, there was a marked improvement of the separation coefficient of renal convergence, the difference was statistically signifi cant (P ＜ 0.05). And compared with 6 months after surgery, the data of 9 months after surgery has statistical signifi cant differences (P ＜ 0.05). The separation coeffi cient of renal convergence decreases as time goes on. Conclusions Percutaneous micro-channel approach in treatment of pelvis side cyst and ureteropelvic junction obstruction by the same time can effectively relieve symptoms and decrease the separation coefficient of renal convergence. It is safe and effective.

percutaneous micro-channel; pelviside cyst; ureteropelvic junction obstruction; holmium laser;high pressure balloon

R692.7

A

2016-10-21

趙春利，E-mail：chunlidoctor@sina.com；Tel：15930929099

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.007

1007-1989（2017）06-0030-04