周維霞,丁科楓,殷國建,代明森,吳偉,胡端敏

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，江蘇 蘇州 215004）

臨床研究

超聲內(nèi)鏡對結(jié)直腸黏膜下病變的診斷價值*

周維霞,丁科楓,殷國建,代明森,吳偉,胡端敏

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，江蘇 蘇州 215004）

目的 探討超聲內(nèi)鏡（EUS）在結(jié)直腸黏膜下病變診斷和治療中的作用。方法 對結(jié)直腸黏膜下病變進行EUS檢查。根據(jù)黏膜下病灶的起源層次，部分患者接受深挖活檢、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺吸取活檢術(shù)（EUS-FNA）、內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)。回顧性分析EUS診斷結(jié)果與臨床病理的相關(guān)性。結(jié)果 EUS檢查的74例患者中，診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤28例（均位于直腸）；脂肪瘤15例（其中位于回盲部4例、橫結(jié)腸1例、升結(jié)腸8例、乙狀結(jié)腸2例）；直腸間質(zhì)瘤2例（固有肌層和黏膜肌層各1例）；外壓性改變14例（卵巢腫瘤9例，淋巴結(jié)2例，盆腔腫瘤3例）；囊腫5例（橫結(jié)腸4例、升結(jié)腸1例）；氣囊腫1例；乙狀結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位3例；直腸周邊惡性腫瘤侵犯4例；腸道淋巴瘤2例。所有病灶均接受深挖活檢、EUS-FNA、內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)。最終病理和EUS診斷符合率為68/74（91.9%），其中2例EUS考慮直腸類癌最后病理確診為黏膜肌層來源的平滑肌瘤。1例考慮脂肪瘤最終確診為腸道淋巴瘤。2例考慮直腸周邊惡性腫瘤最終為炎性包塊，1例考慮子宮內(nèi)膜異位癥最終診斷為直腸癌。結(jié)論 EUS能清晰地顯示消化道各層結(jié)構(gòu)，能清楚顯示結(jié)直腸黏膜下病變的大小、起源及其與相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并且能較精確地判斷各種病變的性質(zhì)，進而指導(dǎo)結(jié)直腸黏膜下病變的治療。

超聲內(nèi)鏡；結(jié)直腸黏膜下病灶；診治價值

超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）同時擁有內(nèi)鏡檢查與超聲掃描的功能[1-3]。其將高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡的前端，通過內(nèi)鏡不但可以直接定位結(jié)直腸黏膜下病變，還可利用超聲波功能進行實時掃描，從而得到病變所處腸道的層次特征以及相鄰結(jié)構(gòu)的超聲圖像[4-5]。因此，EUS對于結(jié)直腸黏膜下病變有很好的診斷價值。

對本院結(jié)直腸黏膜下病變的患者資料進行回顧性分析，對比其中74例患者的EUS診斷和最終病理結(jié)果，旨在驗證EUS對結(jié)直腸黏膜下病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1 月-2016年1月，本院采用EUS共診斷結(jié)直腸黏膜下病變180例，其中74例進行活檢、內(nèi)鏡下治療或手術(shù)，部分患者同時完成CT檢查。其中，男35例，女39例，年齡22～76歲。

1.2 研究方法

采用電子腸鏡和EUS系統(tǒng)（日本FUJINON公司SU 8000），微超聲探頭（日本FUJINON公司SP2）輔助探查病灶。根據(jù)病變大小和來源，采用不同的處理方法。包括隨訪、EUS引導(dǎo)下細針穿刺（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA）、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD） 和外科手術(shù)。回顧性分析EUS診斷結(jié)果與臨床病理的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 EUS對結(jié)直腸黏膜下病變的診斷符合率

74例患者中，考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤28例（均位于直腸）；脂肪瘤15例（回盲部4例、橫結(jié)腸1例、升結(jié)腸8例、乙狀結(jié)腸2例）；直腸間質(zhì)瘤2例（固有肌層和黏膜肌層各1例）；外壓性改變14例（卵巢腫瘤9例，淋巴結(jié)2例，盆腔腫瘤3例）；囊腫5例（橫結(jié)腸4例、升結(jié)腸1例）；氣囊腫1例；乙狀結(jié)腸子宮內(nèi)膜異位3例；直腸周邊惡性腫瘤侵犯4例；腸道淋巴瘤2例。其中2例EUS考慮直腸類癌病灶最后病理確診為黏膜肌層來源的平滑肌瘤。1例脂肪瘤最終確診為腸道淋巴瘤。2例直腸周邊惡性腫瘤最終為炎性包塊，1例子宮內(nèi)膜異位癥為直腸癌。EUS對結(jié)直腸黏膜下病變的總體診斷符合率為91.9%，見附表。

附表 結(jié)直腸黏膜下病變的EUS診斷及其病理診斷Atlached table The diagnosis of EUS and pathology in colorectal lesions

2.2 結(jié)直腸黏膜下病變內(nèi)鏡及EUS下的表現(xiàn)

2.2.1 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤起源于消化道黏膜腺體基底部的腸嗜鉻細胞，主要好發(fā)于直腸。腸鏡下表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣隆起，呈黃白色或淡黃色，質(zhì)硬或韌，有時活檢鉗可推動（圖1A）；病灶較大時，頂端可出現(xiàn)凹陷、糜爛甚至潰瘍。EUS下聲像學(xué)特點：第1～3層來源低或等回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲較均勻（圖1B），病灶較大時因出血或壞死內(nèi)部回聲可不均勻，有時可見多發(fā)液性暗區(qū)，病灶與第4層大多數(shù)分界清晰；瘤體較大或發(fā)生浸潤時，腸壁正常結(jié)構(gòu)分界不清，可浸潤至第5層。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細胞常呈巢狀排列（圖1C），突觸素（synaptophysin，Syn）表達陽性（圖1D）。

2.2.2 脂肪瘤 脂肪瘤在結(jié)、直腸較常見，多位于右側(cè)結(jié)腸和回盲部。腸鏡下表現(xiàn)為淡黃色黏膜下腫塊，球形或橢圓形，用活檢鉗推壓時可明顯凹陷，類似手指壓迫枕頭表現(xiàn)，稱為Pillow征（圖2A）。EUS對脂肪瘤的診斷特異性較高，表現(xiàn)為第3層來源，少數(shù)可來源于第5層，呈圓形或橢圓形腫塊，內(nèi)部回聲偏高，如瘤體較小，超聲下輪廓清晰(圖2B）。

圖1 來源于黏膜下層的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G1）Fig.1 Neuroendocrine tumor originated from submucosal lager（G1）

2.2.3 囊腫 單純囊腫在結(jié)直腸中少見。腸鏡下多呈半球形黏膜下隆起，表面黏膜正常，壓迫后可變形，有透光感（圖3A）。EUS對囊腫診斷的特異性較高，表現(xiàn)為來源于第1或第3層、呈圓形或類圓形的無回聲病灶（圖3B）。

2.2.4 結(jié)腸套細胞淋巴瘤 腸鏡可見回盲部、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸多個黏膜下隆起，表面光滑或發(fā)紅（圖4A）。EUS探查示病灶來源于黏膜下層淺層，內(nèi)部為均勻等回聲（圖4B）。免疫組化可見黏膜下大量淋巴細胞浸潤，HE染色結(jié)合免疫病理（圖5），支持套細胞性淋巴瘤。

2.2.5 慢性炎癥或肉芽腫 臨床有時局部慢性炎癥尤其肉芽腫性疾病可表現(xiàn)為黏膜下隆起灶，結(jié)腸鏡下所見：黏膜下結(jié)節(jié)樣隆起灶，質(zhì)硬或韌（圖6A）。EUS下聲像學(xué)特點：第1～4層來源低回病灶，內(nèi)部回聲較均勻（圖6B）。其中當(dāng)病灶來源于第1～3層時，要與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤鑒別；病灶來源于第4層時，需和平滑肌瘤鑒別。上述疾病聲像學(xué)特點基本類似，內(nèi)鏡ESD手術(shù)后（圖6C）方能病理確診（圖6D）。

2.2.6 間質(zhì)瘤 腸鏡下表現(xiàn)為典型的黏膜下隆起（圖圖7A），EUS探查可見位于黏膜肌層和固有肌層的低回聲病變（圖7B）。腫瘤呈膨脹生長，邊界清楚，切面魚肉狀，灰紅色，中心有出血、壞死。EUS-FNA有助于獲得病理診斷（圖7C）。

圖2 乙狀結(jié)腸脂肪瘤Fig.2 Lipama in sigmoid

圖3 盲腸囊腫Fig.3 Cyct in cecum

圖4 結(jié)腸套細胞淋巴瘤Fig.4 Mantle cell lymphoma in colon

圖5 結(jié)腸套細胞淋巴瘤免疫組化所示 （×100）Fig.5 Images of immunohistochemistry of mantle cell lymphoma （×100）

圖6 直腸局部慢性炎癥Fig.6 Local chronic inflammation in rectum

圖7 直腸間質(zhì)瘤Fig.7 Gastrointestinal stromal tumor (GIST) in rectum

圖8 盆腔腫瘤外壓Fig.8 Compression from pelvic tumor

2.2.7 卵巢癌外壓 典型病例如圖8。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可見盆腔多囊性腫瘤（圖8A），EUS證實直腸周圍囊性腫瘤外壓（圖8B），EUS-FNA結(jié)果提示惡性腫瘤細胞（圖8C），最終病理證實卵巢癌外壓（圖8D）。

3 討論

隨著內(nèi)鏡設(shè)備與技術(shù)的不斷更新與進步，越來越多的結(jié)直腸黏膜下病變可選擇內(nèi)鏡治療，在確定結(jié)、直腸黏膜下病變治療方式前，需明確病變的起源及性質(zhì)[6]。EUS不僅可觀察消化道黏膜面，還能實時掃描消化道管壁。因此，EUS能準確獲得包括病變大小、起源及內(nèi)部回聲等信息，使消化道黏膜下病變的診斷水平大為的提高。

多數(shù)結(jié)直腸黏膜下腫物缺乏特異性且無明顯臨床癥狀，診斷手段包括肛門指檢、腸鏡以及鋇劑灌腸等。腸鏡是發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸黏膜下腫物最有效工具，典型鏡下表現(xiàn)為基底廣闊，表面光滑，質(zhì)地柔軟，色澤正常的球形或半球形隆起性病灶。但由于腫物生長在壁內(nèi)，活檢不易獲得組織，故常規(guī)腸鏡很難明確黏膜下腫物的起源和性質(zhì)[7-8]。

EUS將超聲探頭置于腸壁隆起的上方探查，可清晰 顯示病灶與腸壁各層結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從而判斷病變的起源，并對病灶大小及內(nèi)部回聲特征進行有效的觀察[9-11]。本研究共納入74例結(jié)直腸黏膜下病變，EUS均確認病灶起源并結(jié)合內(nèi)部回聲特點進行了臨床診斷。74例患者中，除6例與病理不符外，其余68例EUS診斷均獲得病理證實?？梢奅US對結(jié)直腸黏膜下病變的鑒別診斷有獨到的優(yōu)勢。

EUS根據(jù)病灶和腸壁的關(guān)系來判斷結(jié)直腸黏膜下腫物的起源，并可與腸壁外壓性病灶相鑒別。本研究顯示，類癌、脂肪瘤和囊腫起源于黏膜下層（第3層）；平滑肌瘤起源于黏膜肌層或固有肌層（第2和4層）。這種特性有利于與腸壁外病灶相鑒別。

病灶內(nèi)部的回聲特點對于黏膜下腫物的鑒別診斷尤為重要。筆者發(fā)現(xiàn)類癌、平滑肌瘤以低回聲為主，脂肪瘤均為回聲均勻的高回聲病灶，血管瘤、囊腫表現(xiàn)為無回聲區(qū)，其余病灶回聲高低不等。

本研究中部分病例采取內(nèi)鏡治療，所有患者未出現(xiàn)穿孔及大出血現(xiàn)象。因此，術(shù)前EUS檢查具有重要的意義。通過EUS對病變的性質(zhì)、起源進行評估，給能否完整切除及治療方式的選擇提供關(guān)鍵信息，保證了內(nèi)鏡治療的成功率，降低了相關(guān)并發(fā)癥[12-14]。

綜上所述，在此次研究的所有對象中，EUS對結(jié)直腸黏膜下病變的診斷與患者病理結(jié)果符合率達91.9%，可有效判斷病變大小、來源和回聲，對治療方案的選擇有指導(dǎo)性意義。

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（彭薇 編輯）

Endoscopic ultrasonography (EUS) in diagnosis of colorectal submucosal lesions*

Wei-xia Zhou, Ke-feng Ding, Guo-jian Yin, Ming-sen Dai, Wei Wu, Duan-min Hu
(Department of Endoscopy Center, the Second Affi liated Hospital of Soochow University,Suzhou, Jiangsu 215004, China)

Objective To investigate the role of endoscopic ultrasonography (EUS) in diagnosis and treatment of colorectal submucosal lesions. Methods EUS were applied in 74 patients with suspected colorectal submucosal lesions. According to the origin of submucosal lesion, the patients had

biopsy, endoscopic ultrasonographyfi ne needle aspiration (EUS-FNA) and endoscopic treatment or surgery. The correlation between EUS and clinical pathology is analyzed retrospectively. Results In the diagnosis based on EUS, there were 28 cases of neuroendocrine tumors (occurred in the rectum), 15 lipomas (4 cases occurred in ileocecal, 1 in transverse colon, 8 in ascending colon, 2 in sigmoid colon), 2 rectal gastrointestinal stromal tumor (1 in muscularis propria and the other in muscularis mucosa), 14 external pressure changes (9 ovarian tumor, 2 lymph nodes, 3 pelvic tumor), 5 cyst (4 in transverse colon, 1 in ascending colon), 1 gas cyst, 3 sigmoid colon endometriosis, 4 rectum malignant tumor invasion, 2 intestinal lymphoma. All the patients had received biopsy, EUS-FNA, endoscopic treatment or surgery. Compared with pathology, a total coincidence rate of 91.9% (68/74) was achieved by EUS, and 2 cases were pathologically diagnosed as leiomyoma, which is considered as rectal carcinoma by EUS at fi rst, 1 case of intestinal lymphoma instead of lipoma, 2 infl ammatory mass instead of malignant tumor around the rectum, and 1 rectal carcinoma instead of endometriosis. Conclusion The digestive tract structure could be showed clearly with EUS, and the size of thecolon and rectal submucosal lesions, the layer of origin and the structural relationship of adjacent tissues could also be detected. Then, the appropriate treatment against the colon and rectal submucosal lesions would be adopted after the accurate judgment of lesions with EUS.

endoscopic ultrasonography, EUS; colorectal submucosal lesion; clinical values of diagnosis and treatment

R574.62；R574.63

B

2016-12-26

蘇州市科技計劃項目（No：SS201641）

胡端敏，E-mail：huduanmin@163.com

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.019

1007-1989（2017）06-0092-06