徐叢 任江濤 李嘉 戴海峰 徐飛 杜元良 李志懷 呂永明

承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院關節(jié)外科（河北承德 067000）

肩峰成形對肩袖損傷縫線橋修復術后功能的影響

徐叢 任江濤 李嘉 戴海峰 徐飛 杜元良 李志懷 呂永明

承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院關節(jié)外科（河北承德 067000）

目的：評價關節(jié)鏡下肩峰成形術在肩袖損傷修復中的臨床療效。方法：2012年5至2014年5月接受關節(jié)鏡下肩袖損傷縫線橋固定的患者65例，男42例，女23例，隨機分為兩組，一組術中同時行關節(jié)鏡下肩峰成形手術（實驗組），另一組術中行關節(jié)鏡下肩峰下清理，不做骨質(zhì)的切除（對照組）。兩組患者年齡、性別、側(cè)別的差異均無統(tǒng)計學意義。記錄兩組手術時間，比較術后3個月、12個月時肩關節(jié)活動度、美國加州大學洛杉磯分校評分系統(tǒng)（ULCA）、美國肩肘外科醫(yī)師評分系統(tǒng)（ASES）、視覺模擬評分（VAS）和Constant評分變化。結(jié)果：實驗組與對照組在手術時間上兩組差異有統(tǒng)計學意義（t=?18.5，P＜0.05）；實驗組與對照組術后3個月、12個月肩關節(jié)活動范圍、肩關節(jié)功能評分方面兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：關節(jié)鏡下肩袖損傷縫線橋固定術中進行肩峰成形手術在術后肩關節(jié)活動度、肩關節(jié)評分的改善方面與對照組無顯著差異，但手術時間更長。

肩峰成形；關節(jié)鏡；肩袖損傷；縫線橋固定

肩袖損傷是造成肩部疼痛、力弱及活動功能受限的常見疾病，多見于中老年患者，發(fā)病率隨年齡增加而增加。而造成肩袖損傷的原因一般是多因素的，包括肌腱本身的退變，以及肩峰形狀、喙肩韌帶、肩鎖關節(jié)的改變，特別是肩峰的形狀，會引起肩峰下間隙減小而增加撞擊概率，導致肩袖損傷的出現(xiàn)[1]。

隨著微創(chuàng)技術不斷發(fā)展，關節(jié)鏡下肩袖損傷的修復治療已被越來越多使用，手術方式也由簡單的單排固定技術（single row，SR）、雙排固定技術（double row，DR）發(fā)展到目前復雜的縫線橋固定技術（suture bridge，SB）。關節(jié)鏡下縫線橋固定在肩袖止點覆蓋面積、壓力，肩袖修復初始固定強度、極限負荷強度等方面明顯優(yōu)于單排及雙排固定[2，3]。肩袖損傷修復手術與肩峰成形手術常同時進行，并且在近些年，肩峰成形手術被廣泛應用，但是關于術中是否進行肩峰成形手術卻存在很大爭議。許多研究報道肩峰成形和喙肩韌帶的松解會導致盂肱關節(jié)前上方或上方不穩(wěn)定，導致盂肱關節(jié)炎的發(fā)生[4]。同時許多文獻報道在肩袖修復手術中不進行肩峰成形也能夠取得良好的手術效果[5]。

因此，本研究采用隨機對照方法，觀察進行關節(jié)鏡下肩袖損傷縫線橋固定術時應用肩峰成形術與未應用肩峰成形術（只進行肩峰下清理）手術治療的療效，比較肩峰成形術與未應用肩峰成形術術后的肩關節(jié)功能評分情況，分析應用肩峰成形術與未應用肩峰成形術在手術時間、并發(fā)癥發(fā)生方面的差異。

1 對象與方法

1.1 一般資料

2012年5月至2014年5月經(jīng)查體及肩關節(jié)MRI證實存在大中型肩袖撕裂的患者。納入標準為經(jīng)保守治療無效，擬行關節(jié)鏡下肩袖損傷修復的患者；排除標準為：（1）合并有肩關節(jié)骨關節(jié)炎患者；（2）巨大肩袖損傷無法修復者；（3）合并肩關節(jié)原發(fā)性凍結(jié)肩患者（4）小于1 cm的小型撕裂。

共65例納入本研究，采用計算機生成的隨機數(shù)字方法按入院時病例號隨機分為兩組。實驗組32例，男22例，女10例；年齡53.5±5.7歲。Ⅱ型肩峰22例，Ⅲ型肩峰10例。對照組33例，男20例，女13例；年齡55.4±8.6歲。Ⅱ型肩峰22例，Ⅲ型肩峰11例。根據(jù)Cofield[6]提出的分類標準：中型撕裂50例，大型撕裂15例。實驗組中型撕裂24例，大型撕裂8例；對照組中型撕裂26例，大型撕裂7例。兩組患者年齡、性別、術前肩關節(jié)功能評分和肩關節(jié)活動度差異均無統(tǒng)計學意義，而手術時間差異具有統(tǒng)計學意義（表1）。

盲法和分配隱藏：受試者不知進入的組別，分別由專人負責受試者的納入與分組，避免選擇性偏倚，確保分配隱藏。一組接受關節(jié)鏡下縫線橋固定聯(lián)合肩峰成形手術（實驗組）；另一組接受常規(guī)關節(jié)鏡下縫線橋固定手術（對照組）。

表1 兩組病例一般資料

1.2 影像學診斷

術前均常規(guī)拍攝肩關節(jié)正位和岡上肌出口位即肩胛骨“Y”位X線片。根據(jù)肩峰形狀的分類標準，Ⅰ型為扁平型，Ⅱ型為彎曲型，Ⅲ型為鉤型。

1.3 關節(jié)鏡下手術

所有病例由1名長期從事關節(jié)鏡手術的高年資醫(yī)師完成。所有患者均在側(cè)臥位全麻下進行，采用常規(guī)的關節(jié)鏡入路進行。診斷性關節(jié)鏡檢查由后入路進入。實驗組首先進行肩峰成形術，用圓頭套管擴大并松解肩峰下滑囊，用刨削打磨器清理肩峰下滑囊壁，暴露肩峰下緣部分和喙肩韌帶，探鉤從外側(cè)入路進入，探明肩峰的前緣和外緣，進入磨鉆后從肩峰前外側(cè)開始，從外側(cè)到內(nèi)側(cè)，從前方到后方，逐步切除（或磨平）肩峰前外側(cè)部分，然后由肩峰外側(cè)入路入關節(jié)鏡，后方入路進磨鉆，將已切除部分與未切除部分之間的嵴磨平，即肩峰成形術，然后進行肩袖肌腱組織的清理，使用磨鉆進行肱骨大結(jié)節(jié)骨床的準備直至松質(zhì)骨滲血為止。準備完成后在足印區(qū)內(nèi)側(cè)部分即位于關節(jié)面外側(cè)緣植入內(nèi)排錨釘，中型撕裂內(nèi)排置入2枚固定釘，大型撕裂內(nèi)排置入2～3枚固定釘，使用過線器在距邊緣20～30 cm處打孔穿線，每個錨釘打孔兩次。將縫線一端穿過肌腱，在肌腱上方形成縫線橋，然后在大結(jié)節(jié)外側(cè)植入外排錨釘固定，中型撕裂外排置入1～2枚固定釘，大型撕裂置入2枚固定釘。對照組僅應用刨削打磨器清理肩峰下滑囊，而不進行肩峰成形手術，肩袖撕裂縫線橋固定手術與上述步驟相同。

1.4 術后康復

術后按照統(tǒng)一的康復方案指導功能鍛煉。術后佩戴外展支具固定6周，期間可被動進行活動鍛煉，術后前3周內(nèi)前屈達60°，外展達60°。從術后4周開始被動活動時前屈達90°，外展達90°，術后6周開始被動活動不再受限制，肩袖及三角肌的主動活動訓練逐漸增加。

1.5 測量及評價方法

所有患者分別在術前、術后3個月、12個月行臨床功能評分、活動度及X線片檢查。通過術后平片檢查了解肩峰形態(tài)及內(nèi)固定螺釘?shù)奈恢们闆r。兩個肩均需要進行體格檢查。采用視覺模擬評分（VAS）評價患者術后肩部疼痛情況；分別使用美國加州大學洛杉磯分校肩關節(jié)評分系統(tǒng)（ULCA）、美國肩肘外科醫(yī)師評分系統(tǒng)（ASES）和Constant評分系統(tǒng)評價肩關節(jié)功能以及術后恢復情況；測量肩關節(jié)體側(cè)前屈和體側(cè)外旋角度，觀察肩關節(jié)活動范圍。

1.6 統(tǒng)計學方法

以“Acromioplasty”和“rotator cuff tear”為檢索詞查閱國外隨機對照試驗，設定檢驗水準α=0.05，檢驗效能1-β=0.80，δ=15，根據(jù)PASS軟件計算樣本量為56。采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件（SPSS，美國）進行數(shù)據(jù)分析，計量資料使用（±s）的形式表示，對比實驗組與對照組患者指標數(shù)據(jù)，經(jīng)檢驗后為正態(tài)分布的連續(xù)變量采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的連續(xù)變量比較采用秩和檢驗；對計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

所有患者均順利康復，無神經(jīng)、血管損傷，無術后感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。平片結(jié)果檢查示術后肩峰形態(tài)均為Ⅰ型肩峰，錨釘位置良好，無拔釘及骨折等情況的發(fā)生。實驗組與對照組兩組在UCLA評分、ASES評分、Constant評分和VAS評分及肩關節(jié)活動度方面術后3個月與術前的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而術后12個月與術后3個月的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表2、表3）。實驗組與對照組術后12個月與術后3個月在UCLA評分、ASES評分、Constant評分、VAS評分、肩關節(jié)前屈、外展活動度方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表4、5）。

表2 實驗組術后與術前肩關節(jié)功能評分及活動度比較

表3 對照組術后與術前肩關節(jié)功能評分及活動度比較

表4 實驗組與對照組術后3個月肩關節(jié)功能評分及活動度比較

表5 實驗組與對照組術后12個月肩關節(jié)功能評分及活動度比較

3 討論

Neer等[7，8]研究發(fā)現(xiàn)，肩袖的損傷是由于異常的肩峰前下1/3部分與喙肩韌帶反復作用造成的。他們認為肩袖的損傷是由于肩峰等外部因素所造成，從而提出了肩袖修復手術中需要進行肩峰成形治療。由于該項技術操作簡單，不論是采取切開還是在關節(jié)鏡下操作均取得了良好的手術效果[9]。特別是關節(jié)鏡技術的廣泛應用使該技術在近些年取得了很大發(fā)展[10]。而Codman等[11]認為，相比于肩峰形態(tài)的改變，肩袖肌腱本身的退變才是造成肩袖功能喪失的主要原因。并且最近許多的系統(tǒng)評價及Meta研究表明，是否進行肩峰成形對手術效果無明顯影響。Song等[12]進行的由5個隨機對照試驗、523位患者構成的Meta分析研究結(jié)果表明，在關節(jié)鏡下肩袖修復手術中是否進行肩峰成形在UCLA評分、Constant評分、VAS評分方面無明顯差異（P＞0.05），僅僅在ASES方面差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.03）。Mardani-Kivi等[13]進行的系統(tǒng)評價研究表明，與常規(guī)進行肩峰成形相比，在關節(jié)鏡下肩袖修復手術中不進行肩峰成形同樣能夠取得可靠的臨床效果，不推薦常規(guī)使用肩峰成形手術。Familiari等[14]對全層肩袖撕裂修復手術中的肩峰成形效果進行系統(tǒng)評價，共354位患者22個月的研究，結(jié)果顯示并不支持進行部分肩峰成形和喙肩韌帶松解手術的治療。與上述報道相同的是，本項研究結(jié)果顯示UCLA評分、Constant評分、VAS評分方面均無顯著差異（P＞0.05），與Song等研究不同的是ASES評分也無顯著差異（P＞0.05）。

關節(jié)鏡下肩袖修復手術中聯(lián)合肩峰成形治療一方面能夠擴大關節(jié)鏡下的手術視野及操作空間，有利于肩袖縫合橋的固定[15]；另一方面肩峰成形消除了肩峰下增生的骨質(zhì)或骨刺，避免了術后機械性撞擊的發(fā)生，減少了術后再撕裂的發(fā)生；并且肩峰成形骨質(zhì)的刨削滲血能夠促進肌腱組織愈合[16]。當然未進行肩峰成形術能夠保留喙肩韌帶及三角肌在肩峰的止點，避免了喙肩韌帶和三角肌的損傷；并且減少了手術時間及器械使用，降低了醫(yī)療費用；同時由于對肩峰下間隙神經(jīng)功能的保留，更加有利于術后功能的恢復[16]。本研究實驗組和對照組在手術時間上具有顯著差異（t=-18.5，P＜0.05），但在肩關節(jié)前屈、外旋活動度方面無顯著差異（P＞0.05）。

Lee等[17]對62例全層肩袖撕裂患者進行關節(jié)鏡下縫線橋技術修復后，通過對臨床及影像結(jié)果評估發(fā)現(xiàn)，進行肩峰成形組中肩袖再撕裂為11例，未進行肩峰成形組為19例，二者之間差異無統(tǒng)計學意義。本次研究中無論是實驗組還是對照組，均在術后3個月和12個月內(nèi)未見肩袖再撕裂的發(fā)生，并且兩組在3個月與12個月隨訪時肩關節(jié)功能及肩關節(jié)活動度無顯著差異。我們分析可能主要是因為關節(jié)鏡下肩袖損傷縫線橋固定術后肩袖不愈合再撕裂常發(fā)生于內(nèi)排錨釘固定處，由于內(nèi)排錨釘固定后縫線打結(jié)導致組織壞死，而與機械性撞擊無關。關節(jié)鏡下縫線橋固定技術中需要對“足印區(qū)”進行處理，即切除肱骨大結(jié)節(jié)骨皮質(zhì)直至骨面滲血。由于肱骨大結(jié)節(jié)骨質(zhì)的切除導致肩峰下間隙的增加，減少了術后肩峰撞擊的發(fā)生。由此，我們認為對肩袖損傷進行關節(jié)鏡下縫線橋固定后可以不進行肩峰成形的治療。

本研究存在不足之處：1、本項研究的樣本量較?。▽嶒灲M32例，對照組33例），使得論證強度受到影響。2、本項研究只是評估了術后3個月、12個月的肩關節(jié)功能評分及活動度，未進行更長期結(jié)果的隨訪。3、本研究未對肩峰Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分別進行肩關節(jié)功能及活動度、手術時間亞組分析。4、術后隨訪未進行肩關節(jié)MRI檢查，無法判斷肩袖是否發(fā)生再撕裂。

總之，關節(jié)鏡下肩袖損傷縫線橋固定術時應用肩峰成形術與未應用肩峰成形術相比，其效果無論是在肩關節(jié)功能評分方面還是在肩關節(jié)活動度方面均無顯著差異。未進行肩峰成形更加節(jié)省手術時間，操作更加簡便。

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The Effectof Acrom ioplasty in the Suture Bridge Rotator Cuff Repair under Arthroscopy

Xu Cong，Ren Jiangtao，Li Jia，DaiHaifeng，Xu Fei，Du Yuanliang，LiZhihuai，LVYongming
DepartmentofJointSurgery，Affiliated HospitalofChengdeMedicalUniversity，Chengde067000，China

Xu Cong，Email:arthroscopy2012@163.com

Objective To explore the clinical results of the arthroscopic acromioplasty in the rotator cuff repair．M ethods Sixty-five patients（42 males and 23 females） to receive suture bridge repair un?der the arthroscopy between May 2012 and May 2014 were selected and random ly divided into an ex?perimental group and a control group.The experimental group was given suture bridge repair with ac?romioplasty，while the control group underwent the suture bridge repair without acromioplasty.The time of operation was recorded.The range of motion（ROM）of the shoulder，the UCLA shoulder scoring sys?tem （ULCA） score，American orthopedic surgeon scoring system （ASES） score，the visual analogue scale（VAS） score and Constant score were observed 3 and 12 months after the operation.Results There were no significant differences in age，sex and the affected side between the two groups.Signifi?cant differences were found between the two groups in the duration of the operation （t=-18.5，P＜0.05）.There were no significant differences in the ROM and the ULCA，ASES，VAS and constant scores of the shoulder 3 and 12 months after the operation.Conclusion No significant differences were found in the ROM and the shoulder function scoring between giving acromioplasty under the arthroscopy or not.However，the operation time of undergoing acromioplasty under the arthroscopy was longer.

acromioplasty，arthroscopy，rotator cuff，suture bridge repair

2016.09.26

2017年度河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃（20170233）

徐叢，Email：arthroscopy2012@163.com