姜應(yīng)波，徐 牛，崔智娟，祝 鑫

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·臨床醫(yī)學(xué)· ·論著·

降鈣素原、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值與急性胰腺炎預(yù)后的關(guān)系

姜應(yīng)波，徐 牛，崔智娟，祝 鑫

目的 評(píng)價(jià)降鈣素原(procalcitonin,PCT)和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)與急性胰腺炎預(yù)后的關(guān)系。方法 回顧性分析了102名急性胰腺炎患者和102名健康個(gè)體在就診時(shí)的PCT、NLR水平以及其他臨床資料，并進(jìn)行了比較，分析了PCT、NLR與患者臨床特征的關(guān)系。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線法和多元logistic回歸分析了PCT、NLR與急性胰腺炎患者預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果 急性胰腺炎患者的PCT和NLR較健康個(gè)體明顯增高，且與急性胰腺炎患者病情相關(guān)。PCT和NLR預(yù)測(cè)患者院內(nèi)死亡的曲線下面積(area under curve,AUC)分別為0.81和0.84，多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合使用時(shí)的AUC為0.96。結(jié)論 NLR和PCT均與急性胰腺炎患者的預(yù)后有關(guān)，聯(lián)合使用NLR和PCT更有助于預(yù)測(cè)急性胰腺炎患者的預(yù)后。

降鈣素原；中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值；急性胰腺炎；預(yù)后

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是由于多種原因?qū)е乱认偎[、壞死，壞死的胰腺細(xì)胞釋放胰酶消化胰腺本身，并引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的疾病[1]。部分急性胰腺炎患者，特別是重度胰腺炎患者病情兇險(xiǎn)，死亡率較高。在急性胰腺炎的診斷成立之后，對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行全面的評(píng)估，是制定治療措施的重要依據(jù)[2]。因此，從實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)或影像學(xué)的角度評(píng)估急性胰腺炎患者的預(yù)后具有重要意義。以往的研究表明，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)增高與急性胰腺炎病情相關(guān)[3-5]，提示其是潛在的預(yù)后標(biāo)志物，但NLR是否與急性胰腺炎患者預(yù)后直接相關(guān)尚不明確。

降鈣素原(procalcitonin, PCT)是一種在臨床上廣泛使用的細(xì)菌感染性疾病診斷標(biāo)志物[6]。以往的研究表明其與急性胰腺炎的預(yù)后有關(guān)[6]。然而，由于PCT和NLR均屬于炎癥標(biāo)志物，尚不明確二者對(duì)急性胰腺炎預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值是否完全重疊，二者聯(lián)合應(yīng)用是否會(huì)更有助于急性胰腺炎的預(yù)后評(píng)估。在本研究中，筆者同時(shí)評(píng)價(jià)PCT和NLR與急性胰腺炎患者預(yù)后的關(guān)系，旨在明確二者是否與急性胰腺炎患者的預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為回顧性研究，研究對(duì)象為2011年1月至2015年10月期間來(lái)我院就診的急性胰腺炎患者。2名研究者獨(dú)立從患者的電子病歷中提取出患者就診時(shí)的如下資料：性別、年齡、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原濃度、鈣離子、血糖、急性胰腺炎類(lèi)型、是否發(fā)生系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)、是否院內(nèi)死亡。

急性胰腺炎的診斷依據(jù)是患者符合以下3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：(1)與急性胰腺炎相一致的持續(xù)腹痛；(2)血清淀粉酶或脂肪酶高于參考范圍上限的3倍；(3)B超或CT發(fā)現(xiàn)胰腺水腫、壞死。急性胰腺炎分型(輕中重)的依據(jù)是中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分化制定的急性胰腺炎治療指南[7]。

SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是符合以下4條標(biāo)準(zhǔn)中的2條[8]：(1)心率>90次/min；(2)體溫<36 ℃或>38 ℃；(3)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<12×109/L或>4×109/L；(4)呼吸頻率>20次/min或PCO2<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )。

1.2 降鈣素原和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值的檢測(cè) 血清PCT的檢測(cè)儀器為Roche Cobase 601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀。血常規(guī)檢測(cè)儀器為Sysmex XE2100，血糖和鈣離子的檢測(cè)儀器均為Olympus AU5800，所有的試劑均為原裝進(jìn)口試劑，所有的檢測(cè)均在患者就診后4 h內(nèi)完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 2組連續(xù)資料的比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，分類(lèi)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。多組連續(xù)資料的比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。采用受試者工作特征(Receiver operating characteristic, ROC)曲線分析NLR、PCT與急性胰腺炎患者院內(nèi)死亡的關(guān)系。采用多元logistic回歸方程對(duì)血糖、鈣離子、NLR和PCT進(jìn)行合并，并對(duì)合并后的變量進(jìn)行ROC分析，通過(guò)曲線下面積(area under curve, AUC)的大小來(lái)判斷4個(gè)指標(biāo)聯(lián)合是否更有助于急性胰腺炎的預(yù)后評(píng)估。所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均在SPSS 17.0中完成，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象特征描述 102例急性胰腺炎患者和102例健康對(duì)照的臨床特征見(jiàn)表1。急性胰腺炎患者與健康對(duì)照個(gè)體在性別構(gòu)成比和年齡上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是急性胰腺炎患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT、NLR、血糖較健康個(gè)體明顯增高(均P<0.05)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)則較健康個(gè)體明顯降低(P<0.05)。

表1 研究對(duì)象的臨床特征描述

2.2 PCT、NLR與急性胰腺炎病情特征的關(guān)系 急性胰腺炎患者病情越重，PCT、NLR也越高(P<0.01)。發(fā)生了SIRS的患者NLR和PCT也高于未發(fā)生SIRS的患者(均P<0.01)。院內(nèi)死亡患者的PCT和NLR也顯著高于院內(nèi)存活的患者(均P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 PCT、NLR與急性胰腺炎患者臨床特征的關(guān)系

注：PCT為降鈣素原，NLR為中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值；組間比較P均<0.01

2.3 ROC法分析PCT、NLR與院內(nèi)死亡的關(guān)系 由于院內(nèi)死亡患者的NLR和PCT均高于院內(nèi)存活患者，因此筆者進(jìn)一步采用了ROC分析法評(píng)價(jià)NLR和PCT預(yù)測(cè)患者院內(nèi)死亡的效率。NLR預(yù)測(cè)患者院內(nèi)死亡的效率最高，其AUC為0.84，其后依次為PCT(AUC=0.81)、血糖(AUC=0.74)和鈣離子(AUC=0.70)，如圖1所示。多元logistic回歸結(jié)果表明，PCT、NLR、鈣離子和血糖均與院內(nèi)死亡獨(dú)立相關(guān)，因此對(duì)4個(gè)指標(biāo)進(jìn)行了合并，之后在進(jìn)一步用ROC分析法評(píng)價(jià)4個(gè)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)急性胰腺炎患者院內(nèi)死亡的價(jià)值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PCT、NLR、鈣離子和血糖聯(lián)合預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡的AUC為0.96，顯著高于NLR、PCT、鈣離子和血糖單獨(dú)使用時(shí)的AUC(圖1，均P<0.05)。

注：PCT為降鈣素原，NLR為中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值，AUC為曲線下面積圖1 PCT、NLR、血糖和鈣離子預(yù)測(cè)患者院內(nèi)死亡的受試者工作特征曲線圖

3 討論

在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎患者NLR水平較健康個(gè)體明顯增高，這可能是由于在急性胰腺炎發(fā)病的過(guò)程中，持續(xù)的炎癥反應(yīng)促進(jìn)骨髓中性粒細(xì)胞的釋放，同時(shí)抑制淋巴細(xì)胞的釋放，導(dǎo)致NLR水平增高。實(shí)際上，已經(jīng)有很多的研究顯示，NLR是一個(gè)十分廉價(jià)的炎癥指標(biāo)，與多種急性或慢性炎癥相關(guān)性疾病有關(guān)[9-10]。以往的研究發(fā)現(xiàn)[3-5]，NLR胰腺炎患者的病情相關(guān)，病情越重的患者，NLR越高，提示NLR可能是急性胰腺炎潛在的預(yù)后因子。本研究結(jié)論與以往的研究結(jié)論基本一致[3-5]，即NLR越高的患者病情越重，比如重型胰腺炎患者的NLR就明顯高于輕型急性胰腺炎患者，發(fā)生了SIRS的患者NLR也高于未發(fā)生SIRS的患者。但筆者在以往研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討了NLR與急性胰腺炎預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)NLR與急性胰腺炎的院內(nèi)死亡有關(guān)，其預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡的曲線下面積高達(dá)0.84。

PCT是目前最常用的感染性疾病診斷標(biāo)志物，因?yàn)槠湓诩?xì)菌引發(fā)的炎癥反應(yīng)中常常增高。在細(xì)菌感染的過(guò)程中，PCT增高的可能機(jī)制是，細(xì)菌表面存在結(jié)構(gòu)相對(duì)保守的病原體相關(guān)分子模式(PAMP)，比如LPS。當(dāng)病菌入侵機(jī)體時(shí)，PAMP被免疫細(xì)胞表面的模式識(shí)別受體(PRR)所識(shí)別，并迅速啟動(dòng)了炎癥反應(yīng)。炎癥因子與靶細(xì)胞結(jié)合后，可以迅速啟動(dòng)PCT的表達(dá)，導(dǎo)致外周血的PCT水平在短時(shí)間內(nèi)增高數(shù)倍至數(shù)千倍。在急性胰腺炎患者中，PCT增高的機(jī)制可能與劇烈炎癥反應(yīng)有關(guān)，即壞死的胰腺細(xì)胞釋放各種胞內(nèi)成分，這些成分被稱(chēng)為損傷相關(guān)分子模式(DAMP)[11]。DAMP與PAMP一樣，都可以活化免疫細(xì)胞促進(jìn)其釋放炎癥因子，進(jìn)而導(dǎo)致外周血PCT濃度增高。

由于PCT與NLR的增高都是由炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的，且二者均與患者的院內(nèi)死亡有關(guān)，因此，二者的預(yù)后價(jià)值可能有重疊，需要進(jìn)一步論證二者聯(lián)合檢測(cè)是否有助于進(jìn)一步改善急性胰腺炎的預(yù)后評(píng)估。ROC分析法結(jié)果表明，NLR和PCT均對(duì)急性胰腺炎的預(yù)后評(píng)估具有一定的價(jià)值，其預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡的價(jià)值高于傳統(tǒng)的急性胰腺炎預(yù)后指標(biāo)如血糖和鈣離子。采用logistic回歸也發(fā)現(xiàn)了NLR和PCT均與急性胰腺炎的預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，如果在血糖和鈣離子的基礎(chǔ)上進(jìn)一步聯(lián)合NLR和PCT，四項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)急性胰腺炎患者院內(nèi)死亡的曲線下面積高達(dá)0.94。這一結(jié)果提示，NLR和PCT的預(yù)后價(jià)值并不是完全重疊的，二者可以聯(lián)合使用。此外，NLR、PCT與常規(guī)的急性胰腺炎預(yù)后標(biāo)志物血糖、血鈣的預(yù)后價(jià)值也不完全重疊，4個(gè)指標(biāo)聯(lián)合運(yùn)用更有助于急性胰腺炎預(yù)后的評(píng)估。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，NLR和PCT都與急性胰腺炎的預(yù)后獨(dú)立有關(guān)。NLR和PCT的預(yù)后價(jià)值并不完全重疊，二者聯(lián)合運(yùn)用更有助于急性胰腺炎的預(yù)后評(píng)估?？紤]到本研究為回顧性研究，患者的選擇以及數(shù)據(jù)的分析在很大程度上受病歷資料完整性的影響，因此將來(lái)有必要開(kāi)展前瞻性的研究，對(duì)PCT、NLR在急性胰腺炎患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值進(jìn)行更深入的探討，比如分析二者在疾病病程中變化的規(guī)律及其意義等。

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Relationship between procalcitonin, neutrophil to lymphocyte ratio and prognosis of acute pancreatitis

JiangYingbo,XuNiu,CuiZhijuan,ZhuXin

(DepartmentofEmergencyMedicine,No.422HospitalofCPLA,Zhanjiang524005,China)

Objective To investigate the relationship between procalcitonin (PCT), neutrophil to lymphocyte ratio (NLR) and prognosis of acute pancreatitis.Methods Retrospective analysis was made on the levels of PCT and NLR in 102 patients with acute pancreatitis and the same number of healthy controls who sought routine medical care in the hospital, and comparisons were made between the 2 groups. Then, the relationship between PCT/NLR levels and clinical features of the patients were analyzed. Multivariable logistic regression model and receiver operating characteristic (ROC) were used to evaluate the relationship between NLR/PCT and prognosis of acute pancreatitis.Results The levels of NLR and PCT in the patients with acute pancreatitis were significantly higher than those of the healthy individuals, and both NLR and PCT were closely associated with the patient conditions. The area under curve (AUC) for PCT and NLR were respectively 0.81 and 0.84, and the AUC in multivariable combination usage was 0.96.Conclusion Both NLR and PCT were associated with prognosis of acute pancreatitis, and the combined use of NLR and PCT would facilitate to predict the prognosis of acute pancreatitis.

Procalcitonin; Neutrophil to lymphocyte ratio; Acute panceatitis; Prognosis

524005 廣東 湛江，解放軍第四二二醫(yī)院急診科

R576

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.03.022

2016-12-07)