馬賀，張家禧，高雯

心肌橋近段冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素研究

馬賀1，張家禧1，高雯1

目的 探討心肌橋狹窄程度與心血管事件發(fā)生率、近端狹窄發(fā)生率的關(guān)系，以及心肌橋近端狹窄的危險(xiǎn)因素。方法 收集內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院于2011年10月～2014年12月行選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查確診心肌橋患者244例，其中女性86例，平均年齡（58.52±6.95）歲，男性158 例，平均年齡（54.22±10.34）歲，根據(jù)心肌橋收縮期狹窄程度分級(jí)（Noble分級(jí)）：Ⅰ級(jí)（收縮期狹窄＜50%），Ⅱ級(jí)（收縮期狹窄50～75%），Ⅲ級(jí)（收縮期狹窄≥75%）。比較不同心肌橋壓迫程度組間性別、年齡、心肌橋近段狹窄發(fā)生率、心絞痛、急性心肌梗死發(fā)生率，以及心肌橋近端狹窄的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 Noble分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)組與Noble分級(jí)Ⅰ級(jí)組間性別、年齡無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），Noble分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者心肌橋近段狹窄率較 Noble分級(jí)Ⅰ級(jí)組明顯高（56.4% vs. 28.3%，P＜0.05）。Noble分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者心絞痛、急性心肌梗死心血管事件發(fā)生率（53.8%，33.3%）較Noble分級(jí)Ⅰ級(jí)（12.7%，6.0%）發(fā)生率高（P＜0.05）。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)性別（OR=1.78，P=0.010）、高血壓（OR=1.75，P=0.013）、Noble分級(jí)（OR=2.31，P=0.016）是心肌橋患者伴有近端狹窄的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 心肌橋壓迫程度越重，心血管事件（心絞痛、急性心肌梗死）發(fā)生率高，心肌橋近段狹窄發(fā)生率高；性別、高血壓、Noble分級(jí)是心肌橋伴有近端狹窄的危險(xiǎn)因素。

心肌橋；壁冠狀動(dòng)脈；近端狹窄；危險(xiǎn)因素

冠狀動(dòng)脈主干及分支一般走形于心外膜下的脂肪組織內(nèi)，如果某一段冠狀動(dòng)脈被心肌纖維覆蓋，則這一段冠狀動(dòng)脈被稱為壁冠狀動(dòng)脈，這段心肌纖維束被稱為心肌橋[1]。心肌橋作為先天性解剖異常，其機(jī)制目前尚不明確，一直以來(lái)，這種先天的解剖變異被認(rèn)為可能與胚胎時(shí)期血管發(fā)育的位置異常有關(guān)。目前冠狀動(dòng)脈造影檢查被認(rèn)為是診斷心肌橋的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 冠狀動(dòng)脈造影顯示心臟收縮期某段冠狀動(dòng)脈在至少兩個(gè)投射角度顯示狹窄≥30%，舒張期恢復(fù)，呈現(xiàn)“擠奶現(xiàn)象”，可診斷為心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈。目前研究發(fā)現(xiàn)，心肌橋可增加壁冠狀動(dòng)脈近端粥樣硬化斑塊的形成，被稱作通向冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的橋梁[2]。傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等是否為心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈近端粥樣硬化性狹窄的危險(xiǎn)因素，目前尚無(wú)定論。本研究通過(guò)分析244例診斷為心肌橋合并近端狹窄患者的臨床特點(diǎn)，及年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、心肌橋狹窄程度分級(jí)（Noble分級(jí)）與心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈近端粥樣硬化性狹窄的關(guān)系，探討心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈近端粥樣硬化性狹窄的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組 收集內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院于2011年10月～2014年12月行選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查確診心肌橋患者244例，其中女性86例，平均年齡（58.52±6.95）歲，男性158例，平均年齡（54.22±10.34）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：因胸悶、胸痛或心前區(qū)不適行冠狀動(dòng)脈造影檢查排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影顯示心臟收縮期某段冠狀動(dòng)脈在至少兩個(gè)投射角度顯示狹窄≥30%，舒張期恢復(fù)，呈現(xiàn)“擠奶現(xiàn)象”診斷為心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈。根據(jù)壁冠狀動(dòng)脈收縮期狹窄程度分級(jí)（Noble分級(jí)）：Ⅰ級(jí)（收縮期狹窄＜50%），Ⅱ級(jí)（收縮期狹窄50%～75%），Ⅲ級(jí)（收縮期狹窄≥75%）。研究對(duì)象入院常規(guī)采集病史，完善常規(guī)術(shù)前檢查，并行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤、出血性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、碘過(guò)敏患者。以壁冠狀動(dòng)脈收縮期狹窄程度分組：Noble分級(jí)Ⅰ級(jí)組（166例），Noble分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)組（78例）。

1.2 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡；是否存在高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙因素；造影中觀察壁冠狀動(dòng)脈收縮期狹窄程度、心肌橋近段粥樣硬化狹窄程度；不同Noble分級(jí)中心絞痛、急性心肌梗死發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。多因素回歸分析采用Logistic回歸，以是否合并心肌橋近端狹窄為因變量，心肌橋近段狹窄相關(guān)危險(xiǎn)因素（年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、Noble分級(jí)）為自變量，效應(yīng)值以比值比（OR）來(lái)表示，OR＞1表示該因素為危險(xiǎn)因素，OR＜1表示該因素為保護(hù)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同Noble分級(jí)心肌橋近端狹窄率、心肌缺血事件發(fā)生率比較 不同Noble分級(jí)患者在年齡、性別構(gòu)成方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；Noble分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)組心肌橋近段粥樣硬化狹窄率（56.4%）、心絞痛發(fā)生率（53.8%）、心肌梗死發(fā)生率（33.3%）較Noble分級(jí)Ⅰ級(jí)組增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 評(píng)估心肌橋近端狹窄風(fēng)險(xiǎn)的Logistic回歸分析 以心肌橋近段狹窄為因變量，心肌橋近段狹窄相關(guān)危險(xiǎn)因素（年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、Noble分級(jí)）為自變量進(jìn)行Logistic回歸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)性別（OR=1.78，P=0.010）、高血壓（OR=1.75，P=0.013）、Noble分級(jí)（OR=2.31，P=0.016）是心肌橋伴有近端冠狀動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素（表2）。

3 討論

國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道Noble分級(jí)越高，血管內(nèi)局部高速分流所致的壁面切應(yīng)力越大，使動(dòng)脈內(nèi)皮滲透性越大，冠狀動(dòng)脈受損程度越重，內(nèi)皮細(xì)胞從基膜上脫落，血小板聚集于裸露的基膜，從而導(dǎo)致硬化斑塊甚至血栓形成[1]。冠狀動(dòng)脈肌橋近端的動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞多呈扁平形、多邊形，表面粗糙，可見(jiàn)蟲蝕樣缺損，較壁冠狀動(dòng)脈和心肌橋遠(yuǎn)端血管內(nèi)皮細(xì)胞更容易脫落，內(nèi)皮細(xì)胞脫落后，暴露出粗糙的血管基膜，形成許多“破潰樣”改變[2]。當(dāng)心臟收縮時(shí)，冠狀動(dòng)脈肌橋近端瞬間遇到明顯增高的阻力，使血液正向流動(dòng)與逆向流動(dòng)交替出現(xiàn)，局部形成湍流，使冠狀動(dòng)脈肌橋近端長(zhǎng)時(shí)間呈現(xiàn)高壓力、低剪切力狀態(tài)，低剪切力及非層流單向血流（振蕩流、逆流等）處的動(dòng)脈內(nèi)膜易出現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致內(nèi)皮活性因子釋放，細(xì)胞增生、血小板聚集并粘附促進(jìn)冠狀動(dòng)脈肌橋近端動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[3]。有學(xué)者認(rèn)為在伴有明顯臨床癥狀的心肌橋患者中，急性心肌梗死等臨床心血管事件多發(fā)生于壁冠狀動(dòng)脈收縮期狹窄程度Ⅲ級(jí)的患者，Ⅰ級(jí)狹窄患者很少影響心肌血供，Ⅱ級(jí)狹窄可能會(huì)導(dǎo)致乳酸增加，患者在勞累、情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)等情況下，心率明顯增快，局部出現(xiàn)缺血性情況，Ⅲ級(jí)狹窄患者心肌橋?qū)Ρ诠跔顒?dòng)脈的壓迫并不單純存在于心動(dòng)周期的收縮期，可持續(xù)到舒張?jiān)纭⒅衅?，?dǎo)致冠狀動(dòng)脈在舒張?jiān)?、中期仍處于低灌注狀態(tài)，同時(shí)心肌收縮力增強(qiáng)，加劇心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的壓迫，引起心肌橋遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備的下降，最終引起了嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生。有研究表明[4]Noble分級(jí)Ⅱ級(jí)的 53.8%的患者有明顯的胸悶、胸痛或心悸癥狀，Ⅲ級(jí)100%有顯著癥狀，Ⅰ級(jí)僅有25%的患者有不同程度的癥狀。本次研究發(fā)現(xiàn)Noble分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者心絞痛、急性心肌梗死心血管事件發(fā)生率（53.8%，33.3%）較Noble分級(jí)Ⅰ級(jí)（12.7%，6.0%）發(fā)生率高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。支持上述結(jié)論。

表1 不同Noble分級(jí)心肌橋近端狹窄率、心肌缺血事件發(fā)生率比較

表2 心肌橋近段狹窄相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸

國(guó)內(nèi)楊栓鎖[5]研究192例心肌橋患者，發(fā)現(xiàn)隨著心肌橋壓迫程度的增高，心肌橋近端冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)生率有增高趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)羅建華研究發(fā)現(xiàn)心肌橋合并冠狀動(dòng)脈狹窄絕大部分出現(xiàn)在近段血管，隨著心肌橋的Noble分級(jí)增高，心肌橋近段冠狀動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率也出現(xiàn)增高的趨勢(shì)。本次研究發(fā)現(xiàn)Noble分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者心肌橋近段狹窄率56.4%較Noble分級(jí)Ⅰ級(jí)心肌橋近段狹窄發(fā)生率28.3%高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），本研究結(jié)論與上述觀點(diǎn)一致。

目前無(wú)論年齡、性別、心肌橋壓迫程度或者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、吸煙及血脂異常對(duì)心肌橋近端冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄形成是否具有影響仍無(wú)定論。張剛等研究以前降支心肌橋近端狹窄為因變量，近端狹窄可能危險(xiǎn)因素為自變量進(jìn)行Logistic回歸發(fā)現(xiàn)年齡、心肌橋壓迫程度與心肌橋近端狹窄獨(dú)立相關(guān)，可能為危險(xiǎn)因素[6]。高凌俊研究133例心肌橋合并近段狹窄患者，經(jīng)過(guò)Logistic回歸發(fā)現(xiàn)收縮壓、脈壓是合并心肌橋近端狹窄的主要決定因素[7]。本研究以前降支心肌橋近端狹窄為因變量，心肌橋近段狹窄相關(guān)危險(xiǎn)因素（年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、Noble分級(jí)）為自變量進(jìn)行Logistic回歸，發(fā)現(xiàn)性別、高血壓、Noble分級(jí)是心肌橋伴有近端冠狀動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素。除性別之外，以上危險(xiǎn)因素與有關(guān)研究一致?？紤]性別本身為冠心病危險(xiǎn)因素，也可能是心肌橋近段粥樣硬化狹窄的危險(xiǎn)因素，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究的局限性：本研究是一項(xiàng)小樣本單中心回顧性研究，存在研究誤差，以上結(jié)論是否能普及到大規(guī)模的人群需要進(jìn)一步更多更大規(guī)模的前瞻性研究證實(shí)。

[1] 王紅艷. 心肌橋合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素研究[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2015,10(5):51-2.

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本文編輯：阮燕萍

Clinical characteristics and risk factors of coronary atherosclerotic stenosis in proximal myocardium

MA He*, ZHANG Jia-xi, GAO Wen.*Department of Cardiology, Bayannaoer City hospital, Inner Mongolia 015000, China.

Gao wen, E-mail: gaowen9680@163.com

Objective To investigate the relationship between the degree of myocardial stenosis and the incidence of cardiovascular events, the incidence of proximal stenosis, and the risk factors of proximal myocardial stenosis. Methods 244 patients with myocardial bridge were enrolled from October 2011 to December 2014. Among them, 86 patients were female, mean age (58.52±6.95) years old; 158 patients were male, mean age (54.22±10.34) years old. Patients were divided into class I (systolic stenosis <50%), class Ⅱ (50 to 75% systolic stenosis), class III (systolic stenosis ≥75%) according to the degree of systolic stenosis of the myocardial bridge (Noble classification). The age, gender, incidence of proximal myocardial stenosis, angina pectoris, the incidence of acute myocardial infarction, and the risk factors of proximal myocardial stenosis were compared. Results There was no significant difference in gender and age between class Ⅱ-Ⅲ group and class I group (P>0.05). The stenosis rate of myocardial bridge in class Ⅱ-Ⅲ group was significantly higher than that in class I group (56.4% vs. 28.3%, P<0.05). The incidence of cardiovascular events (53.8%, 33.3%) in patients with angina pectoris and acute myocardial infarction was higher than that in class I group (12.7%, 6.0%, P<0.05). Logistic regression analysis result showed that gender (OR=1.78, P=0.010), hypertension (OR=1.75, P=0.013), Noble grade (OR=2.31, P=0.016) were the risk factors of proximal myocardial stenosis in patients with myocardial bridge. Conclusion The greater the degree of myocardial bridge compression, the higher the incidence of cardiovascular events (angina pectoris, acute myocardial infarction), the higher the incidence of proximal myocardial stenosis. Gender, Hypertension, Noble classification is a risk factor for myocardial bridge with proximal stenosis.

Myocardial bridge; Mural coronary artery; Proximal narrow; Risk factor

R543.5

A

1674-4055(2017)06-0748-03

1015000 巴彥淖爾,內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院心血管內(nèi)科

高雯,E-mail:gaowen9680@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.06.32