朱華鳳 張娟 吳巧芳

·護理研究·

棱鏡適應技術(shù)對腦卒中后單側(cè)空間忽略的改善作用研究

朱華鳳 張娟 吳巧芳

目的 探討棱鏡適應技術(shù)(PA)治療腦卒中后單側(cè)空間忽略(USN)的臨床效果。方法 40例腦卒中后USN患者隨機分為觀察組和對照組，每組20例。2組患者均接受常規(guī)康復訓練，觀察組患者在常規(guī)康復訓練的基礎上進行PA持續(xù)治療。治療前后采用凱瑟琳-波哥量表(CBS)、Fugl-Meyer評定量表(FM)和改良Barthel指數(shù)(MBI)計分法分別評定2組患者USN程度、平衡功能和日常生活能力(ADL)。結(jié)果 治療后2組USN程度均較治療前改善，其中觀察組恢復率40.0%明顯高于對照組的5.0%(P<0.05)。治療結(jié)束時，觀察組FM評分和MBI評分均明顯高于治療前和對照組(P<0.05)。治療后隨訪1個月，觀察組FM評分和MBI評分明顯高于治療前和對照組(P<0.05)，但與治療結(jié)束時比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 持續(xù)多次棱鏡適應訓練能有效改善腦卒中后USN程度，提高患者平衡能力和日常生活能力，具有良好的即時療效和后續(xù)療效。

腦卒中；單側(cè)空間忽略；棱鏡適應；平衡能力；日常生活能力

單側(cè)空間忽略(USN)是常見于腦損傷尤其是腦卒中后的一種神經(jīng)功能障礙，患者表現(xiàn)為無法察覺的來自大腦病灶對側(cè)視覺、聽覺、觸覺等感官刺激，并伴空間定位等行為能力異常。研究資料表明，約40%以上的腦卒中患者伴有USN，其中又以左側(cè)忽略綜合征最為常見[1]。USN不僅影響患者的感覺、運動、認知等功能恢復，造成患者日常生活能力下降，還嚴重影響其康復效果。因此，采取有效的康復治療措施對于提高USN患者的生活質(zhì)量具有重要意義。目前，USN的主要康復方法包括傳統(tǒng)的物理療法、重復經(jīng)顱磁刺激及近年新興的棱鏡適應技術(shù)(PA)。傳統(tǒng)的康復療法短期療效有限，長期療效不理想，而PA因?qū)SN具有持久的后續(xù)效應而成為國內(nèi)外研究的熱點[2,3]。本研究采用PA技術(shù)對20例腦卒中后并發(fā)USN患者進行康復治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2015年6月武漢大學人民醫(yī)院神經(jīng)科收治的腦卒中并伴有USN患

者40例，其中男23例，女17例；年齡38～65歲，平均年齡(49.2±8.8)歲；病程1～4周，平均病程(2.4±1.0)周。納入標準：(1)所有患者均為發(fā)病后初診，診斷符合第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標準[4]，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診為右側(cè)腦出血或腦梗死；(2)小學以上文化程度；(3)經(jīng)線段二等分測試、字母劃銷實驗、畫圖測試及臨摹測試證實USN存在；(4)無精神疾病或服用抗精神疾病藥物史；(5)無明顯認知功能障礙、記憶障礙和失語癥；(6)視力正常或經(jīng)矯正后恢復正常者；(7)患者及其家屬均知情同意。排除標準：(1)生命體征不穩(wěn)定者；(2)伴有嚴重心肺、肝腎功能不全者；(3)合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病(癡呆、帕金森病等)；(4)有嚴重認知功能或記憶障礙無法配合檢查及康復治療者；(5)存在視力障礙且未矯正者。40例患者隨機分為觀察組和對照組，每組20例。根據(jù)CBS評分將USN程度分為輕度、中度及重度3個等級。2組性別比、年齡、病程和USN程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=20

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：患者接受常規(guī)康復訓練，①健康教育：成立科室健康教育小組，制定合適的健康教育計劃，由護士組織和執(zhí)行健康知識(包括疾病發(fā)生的原因、治療、護理、康復訓練等)的講解和傳授，每周1次，每次進行1 h。②心理護理：提供患者心理支持，鼓勵患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心；讓患者了解相關(guān)的醫(yī)療信息，告知患者疾病治療的專業(yè)性和安全性，消除患者對疾病的恐懼，提高患者的依從性。③感覺訓練：觸摸患者患側(cè)肢體，指導患者練習判斷觸碰部位；在患者的注意下以毛巾、牙刷等物品摩擦患者肢體，并指導患者利用健側(cè)的手按摩患側(cè)肢體，練習向患側(cè)翻身；患者取仰臥位向左右兩側(cè)重心轉(zhuǎn)移，訓練坐位及站立平衡，提高忽略側(cè)本體感覺。④視覺訓練：指導患者進行書寫、閱讀訓練，特別強調(diào)忽略側(cè)的閱讀。⑤平衡功能康復訓練：幫助患者進行無支撐坐位和站立、支撐下站立、患側(cè)和健側(cè)展翅反應、健側(cè)和患側(cè)單腿站立7個動作的平衡訓練。⑥對患者必要的ADL進行監(jiān)測，幫助矯正其穿衣、修飾、移動、進食、交流等多方面中存在異常的行為表現(xiàn)。

1.2.2 觀察組：患者在常規(guī)康復訓練的基礎上進行PA訓練，具體方法：受試者暴露于光學角度向右偏移10°的雙面棱鏡中，進行50次目標指向任務，這些目標放置于受試者正前方左右側(cè)各10°范圍內(nèi)，要求受試者迅速作出反應，受試者在手指向路徑后半段時給予視覺反饋，并告知其指向任務結(jié)果正確與否。PA訓練持續(xù)每次進行30 min，1次/d，持續(xù)治療2周。

1.3 評定標準 于治療前、治療結(jié)束時采用凱瑟琳-波哥量表(CBS)、Fugl-Meyer評定量表(FMA)和改良Barthel指數(shù)(MBI)計分法分別評定2組患者USN程度、平衡功能及日常生活能力(ADL)；治療后隨訪1個月，再次評定2組患者平衡功能和ADL。CBS評分[5]：總分30分，0分為無忽略(治療后恢復正常)，1～10分為輕度忽略，11～20分為中度忽略，21～30分為重度忽略；恢復率=(恢復正常例數(shù)/總病例數(shù))×100%。FM評分標準：總分14分，最低0分，<14分說明存在平衡功能障礙，評分越低，平衡功能障礙越嚴重；改良Barthel指數(shù)(MBI)計分標準[6]：內(nèi)容包括進食、床與輪椅轉(zhuǎn)移、個人衛(wèi)生、如廁、洗澡、步行、上下樓梯、穿衣、大便控制、小便控制等10項內(nèi)容，總分100分，評分分值為5個等級(15、12、8、3、0；10、8、5、2、0；5、4、3、1、0)。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)束時2組患者USN程度比較 觀察組恢復率為40.0%明顯高于對照組的5.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療結(jié)束時2組患者USN程度比較 n=20，例(%)

2.2 2組平衡功能比較 治療前，2組FM評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療結(jié)束時，觀察組FM評分明顯高于對照組(P<0.05)；治療后1個月，觀察組FM評分仍明顯高于對照組和治療前(P<0.05)，但與治療結(jié)束時比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組FM評分比較 n=20,分，

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 2組患者ADL比較 治療前，2組MBI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療結(jié)束時，觀察組MBI評分明顯高于對照組(P<0.05)；治療后1個月，觀察組MBI評分仍明顯高于對照組和治療前(P<0.05)，但與治療結(jié)束時比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組MBI評分比較 n=20,分,

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 討論

USN又稱為半側(cè)空間忽略或USN單側(cè)忽略綜合征，是一種因無法察覺大腦病灶對側(cè)身體或空間的刺激而不能引起相應反應和定位的癥狀[7]。目前USN的神經(jīng)機制以及控制癥狀的腦區(qū)尚未完全明確，但有學者認為USN的發(fā)病機制與注意-覺醒機能的障礙以及中樞表象機能障礙有關(guān)。研究表明，左、右大腦半球卒中后均可引起USN，并且右測大腦半球損傷引起的左側(cè)空間忽略發(fā)生率更高、癥狀更嚴重持久[8,9]。雖然USN的發(fā)生率較高，但僅少數(shù)卒中患者進行過標準化的USN評價，大多數(shù)USN患者因漏診而缺乏及時和有效的康復治療。目前國內(nèi)對USN的治療手段有限，常用的方法如視覺搜索訓練療法、視覺-前庭-本體性刺激技術(shù)、經(jīng)顱磁刺激和棱鏡適應訓練等，其中PA技術(shù)是使用最廣泛、研究最深入的方法[10,11]。

PA是一組簡單的視覺指向目標任務，主要通過光學原理使忽略側(cè)視野中的物體向?qū)?cè)偏移，患者通過這種過程的適應性訓練達到治療目的[12,13]。PA分為糾錯和空間重組2個過程，兩者同時進行卻又相互獨立[14]。研究認為，小腦和頂葉同時參與了糾錯和空間重組過程，而忽略癥狀與后頂葉皮層受損有關(guān)[15]。PA過程中，右側(cè)小腦和后頂葉、左側(cè)丘腦、顳枕葉及顳中葉皮質(zhì)等腦區(qū)被激活，其與健康受試者PA過程中的頂內(nèi)溝和頂上小葉激活存在部分重疊，這種重疊可能提高了視覺搜索[15]。

USN的治療效果通常采用紙筆測試、行為注意障礙測試(BIT)、CBS等方法評定。本研究采用的CBS評定方法是目前唯一一個集自身忽略、近空間忽略、遠空間忽略以及感知、表象、運動、疾病失認于一體的標準性功能評估方法，具有較好的信效度和靈敏度，其主要通過觀察患者日?；顒釉u定USN程度[5]。USN對腦卒中患者生活質(zhì)量的影響包括身體平衡功能障礙和日常生活能力(ADL)的降低，因此最大程度的生活自理是患者康復的最終目標。本研究中，平衡功能采用Fugl-Meyer(FM)評分法，ADL評定采用BI量表。

PA是一種主動適應過程，其療效不僅與患者疲勞效應及是否合并其他損傷等自身因素有關(guān)，還與PA的持續(xù)時間、療效評定檢測時間相關(guān)，單次PA治療其效應只能持續(xù)24 h，而長期(至少持續(xù)2周)PA訓練其療效可長達幾周、幾個月，甚至1年[16-18]。本研究對腦卒中后USN患者采用常規(guī)康復訓練+PA技術(shù)持續(xù)治療2周，并于治療結(jié)束時、治療后1個月進行療效評定，結(jié)果表明，相較于治療前其USN程度，平衡功能及ADL均得到了明顯改善，且其改善程度明顯高于只進行常規(guī)訓練的USN患者，證實了PA技術(shù)能有效改善患者USN程度和生活質(zhì)量，具有較好的即時效應和持續(xù)效應。

1 Petzold A,Korner-Bitensky N,Salbach NM,et al.Increasing knowledge of best practices for occupational therapists treating poststroke unilateral spatial neglect:results of a knowledge-translation intervention study.J Rehabi Med,2012,44:118-124.

2 Barrett AM,Goedert KM,Basso JC.Prism adaptation for spatial neglect after stroke:translational practice gaps.Nat Rev Neurol,2012,8:567-577.

3 Jacquin-Courtois S,O'Shea J,Luaute J,et al.Rehabilitation of spatial neglect by prism adaptation:a peculiar expansion of sensorimotor after-effects to spatial cognition.Neurosci Biobehav Rev,2013,37:594-609.

4 全國第四屆腦血管病學術(shù)會議.各類腦血管病診斷要點.中華神經(jīng)科雜志,1996,29:79-380.

5 范晶晶,何婷,胡迪群,等.腦卒中單側(cè)忽略功能性評定研究進展.華西醫(yī)學,2015,30:2368-2372.

6 Shah S,Vanclay F,Cooper B.Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation.Journal of Clinical Epidemiology,1989,42:703-709.

7 Verdon V,Schwartz S,Lovblad KO,et al.Neuroanatomy of hemispatial neglect and its functional components:a study using voxel-based lesion-symptom mapping.Brain,2010,133:880-894.

8 王強.腦卒中后單側(cè)空間忽略.中華物理醫(yī)學與康復雜志,2010,32:65-67.

9 王永慧,楊廣軍,董磊.腦卒中后單側(cè)空間忽略對患者運動功能恢復的影響.河北醫(yī)藥,2015,37:2476-2479.

10 季力,崔曉.腦卒中后單側(cè)忽略的康復治療進展.神經(jīng)病學與神經(jīng)康復學雜志,2014,11:58-60.

11 張艷明,胡潔,錢龍,等.腦損傷后單側(cè)空間忽略的康復治療進展.中國康復醫(yī)學雜志,2011,26:496-500.

12 Facchin A,Beschin N,Toraldo A,et al.Aftereffect induced by prisms of different power in the rehabilitation of neglect:A multiple single case report.Neurorehabilitation,2013,32:839-853.

13 Saevarsson S,Kristjánsson A,Hildebrandt H,et al.Prism adaptation improves visual search in hemispatial neglect.Neuropsychologia,2009,47:717-725.

14 Chapman HL,Eramudugolla R,Gavrilescu M,et al.Neural mechanisms underlying spatial realignment during adaptation to optical wedge prisms.Neuropsychologia,2010,48:2595-2601.

15 劉婷,胡昔權(quán),黎冠東,等.腦損傷后單側(cè)空間忽略發(fā)生的相關(guān)因素分析.2014廣東省神經(jīng)康復學術(shù)大會、嶺南康復科主任高峰論壇.2014.

16 章娟娟,田仰華,汪凱.棱鏡適應治療單側(cè)空間忽視.國際腦血管病雜志,2011,19:786-789.

17 Eramudugolla R,Boyce A,Irvine D R,et al.Effects of prismatic adaptation on spatial gradients in unilateral neglect:A comparison of visual and auditory target detection with central attentional load.Neuropsychologia,2010,48:2681-2692.

18 Serino A,Barbiani M,Rinaldesi ML,et al.Effectiveness of Prism Adaptation in Neglect Rehabilitation A Controlled Trial Study.Stroke,2009,40:1392-1398.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.047

430060 武漢市，武漢大學人民醫(yī)院神經(jīng)科(朱華鳳、張娟)；華潤武鋼第二職工醫(yī)院(吳巧芳)

R 473.74

A

1002-7386(2017)14-2235-03

2016-12-12)