文/王家鈴 周素琴 張瓊

方力爭：你需要一個全方位的“健康管家”

文/王家鈴 周素琴 張瓊

方力爭

主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任、全科教研室主任、健康促進(jìn)中心主任，中國醫(yī)師協(xié)會全科分會副會長、中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)生教育培訓(xùn)專家委員會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度專家委員會委員、浙江省醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會侯任主委、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，學(xué)位點負(fù)責(zé)人。從事全科醫(yī)學(xué)教學(xué)工作20年，臨床醫(yī)療工作30余年,具有豐富的臨床工作經(jīng)驗。擅長多器官、多系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病及老年病、慢性病有較深入的研究及診治經(jīng)驗。對慢性病、代謝性疾病，多器官、多系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病及老年病、慢性病有較深入的研究及診治經(jīng)驗。

2015年7月7日，國務(wù)院發(fā)文稱到2020年我國將初步建立全科醫(yī)生制度。說到全科醫(yī)生制度，普通人的印象首先會想到社區(qū)大夫，會想到保健醫(yī)生，認(rèn)為全科醫(yī)生并不能給人治病，其實不然。那什么才是“全科”呢？什么樣的醫(yī)生才叫“全科醫(yī)生”呢？

“全科醫(yī)學(xué)是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，是一個臨床二級學(xué)科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個器官系統(tǒng)以及各類疾病。其主旨是強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期綜合性、負(fù)責(zé)式照顧，并將個體與群體健康融為一體?！闭憬髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任、健康促進(jìn)中心主任方力爭解釋說，“而全科醫(yī)生指的是接受過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練的新型醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者，是為個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的、一體化的醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生?！?/p>

在美國，家庭醫(yī)療學(xué)會（AAFP）對家庭醫(yī)生的定義為“經(jīng)過家庭醫(yī)療這種范圍寬廣的醫(yī)學(xué)專業(yè)教育訓(xùn)練的醫(yī)生”。家庭醫(yī)生具有獨特的態(tài)度、技能和知識，使其具有資格向家庭的每個成員提供連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療照顧、健康維持和預(yù)防服務(wù)，無論其性別、年齡或者健康問題，類型是生物醫(yī)學(xué)的、行為的或者社會的。這些家庭醫(yī)生由于其背景和家庭的相互作用，最具資格服務(wù)于每一個病人，并且作為所有健康相關(guān)事務(wù)的組織者，包括適當(dāng)?shù)乩妙檰栣t(yī)生、衛(wèi)生服務(wù)以及社區(qū)資源。

方力爭主任認(rèn)為，之所以全科醫(yī)學(xué)會被人們誤解，是因為人們對全科醫(yī)生和其他醫(yī)生的服務(wù)宗旨與責(zé)任相混淆。

?？漆t(yī)療和全科醫(yī)療負(fù)責(zé)健康與疾病發(fā)展的不同階段。?？漆t(yī)療負(fù)責(zé)疾病形成以后一段時期的診治，其宗旨是根據(jù)科學(xué)對人體生命與疾病本質(zhì)的深入研究來認(rèn)識與對抗疾病。當(dāng)遇到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法解釋或解決的問題時，?？漆t(yī)療就不得不宣布放棄其對病人的責(zé)任。在這種意義上，專科醫(yī)生類似于“醫(yī)學(xué)科學(xué)家”，即充分體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的科學(xué)性方面。由于?？漆t(yī)療強調(diào)根除或治愈疾病，可將其稱之為治愈醫(yī)學(xué)（cure medicine）。

而全科醫(yī)療負(fù)責(zé)健康時期、疾病早期乃至經(jīng)?？圃\療后無法治愈的各種病患的長期照顧，其宗旨關(guān)注的中心是人而不是病，無論其服務(wù)對象有無疾病（disease，生物醫(yī)學(xué)上定位的病種）或病患（illness，有癥狀或不適），全科醫(yī)療都要為其提供令人滿意的照顧，即它對自己的“當(dāng)事人”具有不可推卸的責(zé)任。因此，全科醫(yī)師類似于“醫(yī)學(xué)服務(wù)者”與“管理者”，其工作遵循“照顧”的模式，其責(zé)任既涉及醫(yī)學(xué)科學(xué)，又延及與這種服務(wù)相關(guān)的各個專業(yè)領(lǐng)域（包括醫(yī)學(xué)以外的行為科學(xué)、社會學(xué)、人類學(xué)、倫理學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)學(xué)等），其最高價值既有科學(xué)性，又顧及服務(wù)對象的滿意度，即充分體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的藝術(shù)性方面。此外，隨著社會進(jìn)步和民眾健康需求的增加，基層醫(yī)療的公平性、經(jīng)濟(jì)性與可及性日益顯現(xiàn)，于是關(guān)于經(jīng)濟(jì)學(xué)的考慮也成為全科醫(yī)療中重要的價值之一，這更體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的公益性。

同時，全科醫(yī)生和其他醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容與方式也是不同的。專科醫(yī)療處于衛(wèi)生服務(wù)金字塔的上部，其所處理的多為生物醫(yī)學(xué)上的重病，往往需要動用昂貴的醫(yī)療資源，以解決少數(shù)人的疑難問題；其方式為各個不同專科的高新技術(shù)。全科醫(yī)療處于衛(wèi)生服務(wù)金字塔的底層，處理的多為常見健康問題，其利用最多的是社區(qū)和家庭的衛(wèi)生資源，以低廉的成本維護(hù)大多數(shù)民眾的健康，并干預(yù)各種無法被?？漆t(yī)療治愈的慢性疾患及其導(dǎo)致的功能性問題。這些問題往往涉及服務(wù)對象的生活方式、社會角色和健康信念。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院于1999年成立全科醫(yī)學(xué)科，這是在國內(nèi)最早獨立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科?？剖议L期以來運用“以人為中心”的全人服務(wù)理念，進(jìn)行疾病的早期評估，全程連續(xù)性管理，建立了健康管理、慢性疾病評估及干預(yù)模式，并多次連續(xù)舉辦國家級繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班“全科醫(yī)療新時代——錢江論壇”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任論壇”“全科適宜技術(shù)培訓(xùn)”等品牌學(xué)術(shù)論壇。

經(jīng)典案例：

祝大媽，今年66歲。因“反復(fù)腰背痛1年，伴下肢酸痛1月”于2015年12月23日入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療?；颊?年來反復(fù)出現(xiàn)腰背部疼痛，為持續(xù)性酸痛，勞累后可加重，當(dāng)時未重視，未診治，1月前患者開始出現(xiàn)雙下肢酸痛，程度不劇烈，休息后無明顯緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨科就診后考慮為“腰椎間盤突出癥”（報告未見），使用雙氯芬酸鈉治療后疼痛緩解不明顯。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院中藥治療后病情亦未好轉(zhuǎn)。經(jīng)別人介紹，來到浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，找到了方力爭主任。

方力爭主任仔細(xì)詢問其發(fā)病過程，并了解其年齡較大，平時長居在家，室外活動少，無運動習(xí)慣，絕經(jīng)后未補充鈣劑，平素飲食清淡，牛奶、高蛋白飲食很少。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者已有輕微的駝背，腰椎活動無受限，直腿抬高試驗陰性。根據(jù)患者病程及體格檢查，結(jié)合患者對非甾體消炎藥治療反應(yīng)不佳，方力爭主任初步診斷為骨質(zhì)疏松。

有了初步判斷，方力爭主任對祝大媽的身體做了進(jìn)一步的檢查，發(fā)現(xiàn)其血鈣、25-羥基維生素D水平降低，PTH正常，骨密度提示腰椎T ＜-2.7。

對身體全方位進(jìn)行檢查后，方力爭主任最后診斷：祝大媽持續(xù)性腰背疼痛，伴雙下肢酸痛，有輕微駝背，非甾體消炎藥療效不佳，骨密度T ＜-2.7，符合骨質(zhì)疏松診斷。

找到了病因，方力爭主任根據(jù)祝大媽自身特點，做出了詳細(xì)的治療方案：

首先采用非藥物治療：患者教育非常重要，告知患者需多食牛奶、豆制品、海產(chǎn)品，補充蛋白質(zhì)和VC，避免和草酸含量高的蔬菜一起吃（增加鈣的攝入率）。同時需加強運動，包括負(fù)重運動和抗阻運動。例如：快步走、啞鈴操、舉重、劃船運動、蹬踏運動等；運動頻率和強度為負(fù)重運動每周4～5次，抗阻運動每周2～3 次。平時注意多曬太陽，避免嗜煙、酗酒及慎用影響骨代謝的藥物，還要防止跌倒。

其次，采用藥物治療：骨質(zhì)疏松的藥物治療包括（1）鈣劑：成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣）；絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。（2）維生素D：用于治療骨質(zhì)疏松時，建議劑量為800～1200IU。（3）抗骨吸收劑：包括二膦酸鹽，激素替代療法（HRT），降鈣素。（4）促骨形成和抗骨吸收劑：代表藥物為阿法迪三? （阿法骨化醇）、羅蓋全? （鈣三醇）。值得一提的是指南推薦各種骨質(zhì)疏松藥物治療方案均須以鈣和維生素D的充足攝入為基礎(chǔ)措施，再聯(lián)合應(yīng)用其他藥物。

該患者的藥物治療，為鈣爾奇D3聯(lián)合阿法骨化三醇，同時因該患者現(xiàn)有疼痛感，加以降鈣素止痛治療。用藥期間需監(jiān)測血鈣、磷情況，同時建議半年測一次骨密度。

腰背痛是臨床上最常見的癥狀之一。80%的人一生至少出現(xiàn)一次腰背痛。90%的腰背痛是一過性的機(jī)械性腰背痛，一般在6周內(nèi)可緩解。初級診療中，僅少數(shù)為特異性或內(nèi)臟疾病牽涉痛，但如延誤診治可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果。故臨床工作中，要特別注意腰痛的病史詢問及體格檢查。