劉麗君叢杰鄧力軍

1 營(yíng)口市中心醫(yī)院超聲科 （遼寧 營(yíng)口 115003）

2 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科 （遼寧 沈陽(yáng) 110004）

經(jīng)陰道超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的應(yīng)用價(jià)值

劉麗君1叢杰2鄧力軍2

1 營(yíng)口市中心醫(yī)院超聲科 （遼寧 營(yíng)口 115003）

2 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科 （遼寧 沈陽(yáng) 110004）

目的：探討經(jīng)陰道超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠應(yīng)用價(jià)值，提高瘢痕妊娠的診斷率。方法：對(duì)2014年2月～2015年2月經(jīng)手術(shù)證實(shí)的65例剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠病人超聲圖像進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其超聲圖像特點(diǎn)。結(jié)果：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的病變超聲圖像表現(xiàn)兩種類(lèi)型：①子宮前壁下段或?qū)m腔下段突向瘢痕處的囊性結(jié)構(gòu)；②子宮前壁下段混合回聲包塊。CSP病變前方子宮肌層變薄，以混合回聲型明顯，兩種類(lèi)型病變前方子宮肌層厚度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的超聲圖像比較有特異性, 經(jīng)陰道超聲可對(duì)該病的診斷提供有價(jià)值的信息，為臨床治療提供重要影像學(xué)資料及指導(dǎo)。

經(jīng)陰道超聲 剖宮產(chǎn)術(shù) 瘢痕妊娠 子宮下段

剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，臨床上易導(dǎo)致陰道大量流血及晚期子宮破裂，危及患者生命。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)的增多以及二胎政策的放開(kāi)，其發(fā)生率明顯增高，CSP在我國(guó)甚至已經(jīng)成為常見(jiàn)病。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查能夠在早期對(duì)CSP做出診斷，為臨床治療提供重要幫助。本文回顧性地分析了65例CSP患者的超聲聲像圖特點(diǎn)，旨在提高對(duì)瘢痕妊娠認(rèn)識(shí)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集自2014年2月～2015年2月經(jīng)手術(shù)治療的65例CSP患者臨床及影像資料，年齡19～44歲，停經(jīng)時(shí)間39～82d；其中陰道有不規(guī)則出血者28例，5例就診前曾出現(xiàn)過(guò)下腹痛，4例外院人流術(shù)后陰道流血，1例外院人流術(shù)中陰道大量流血，1例外院藥流術(shù)后陰道流血，妊娠實(shí)驗(yàn)均為陽(yáng)性，均接受了經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，其中48例病人同時(shí)進(jìn)行了MRI/CT檢查，35例提示瘢痕妊娠。

表1 . C S P超聲聲像圖主要表現(xiàn)超聲表現(xiàn) 例數(shù) 與瘢痕處關(guān)系 肌層平均厚度（m m）囊狀結(jié)構(gòu)型 4 7 突入或小部呈楔形突入 3 . 3 5 ± 0 . 7 3混合性包塊型 1 8 全部或大部位于瘢痕內(nèi) 1 . 6 3 ± 0 . 5 1

1.2 儀器與方法

儀器使用有TOSHIBA APolio500彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率為5～9 MHz，日立HV9500彩超多普勒診斷儀，陰道探頭頻率為8～4MHz。觀察孕囊或包塊的大小、位置、內(nèi)部回聲、有無(wú)胎芽及胎心搏動(dòng)、宮腔回聲、瘢痕處肌層厚度、局部血流情況特點(diǎn)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2.結(jié)果

65例CSP超聲聲像圖主要表現(xiàn)分兩種類(lèi)型，見(jiàn)表1。

超聲表現(xiàn)：（1）囊狀結(jié)構(gòu)型：共47例。超聲表現(xiàn)為子宮前壁下段或?qū)m腔下段可見(jiàn)囊狀結(jié)構(gòu)（圖1），突入或小部呈楔形突入剖宮產(chǎn)瘢痕處（圖2）。其中30例囊內(nèi)可見(jiàn)胎心博動(dòng)。病變前方最薄處子宮肌層厚度2.0～8.1mm；（2）混合回聲包塊型：共18例，子宮前壁下段可見(jiàn)囊實(shí)混合性包塊，邊界模糊，包塊內(nèi)及周邊血流信號(hào)較豐富（圖3）。病變前方最薄處子宮肌層厚度1.1～2.8mm。

治療方式：綜合病人HCG水平、臨床癥狀及其他相關(guān)檢查采用不同手術(shù)方式。其中囊狀結(jié)構(gòu)型采用超聲監(jiān)測(cè)下吸宮術(shù)8例，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)39例?；旌闲园鼔K型采用超聲監(jiān)測(cè)下吸宮術(shù)6例，痕處妊娠病灶切除術(shù)11例，全子宮切除術(shù)1例。一部分病人在吸宮或病灶切除前先行經(jīng)皮子宮動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)。

3. 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠是指受精卵著床于子宮下段前壁瘢痕切口處，是一種特殊類(lèi)型的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)的增多以及二胎政策的放開(kāi)，CSP其發(fā)生率明顯增高，在我國(guó)甚至已經(jīng)成為常見(jiàn)病[2-4]。CSP早期多無(wú)特殊癥狀，可僅表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道不規(guī)則少量出血或腹痛，如治療不及時(shí)，孕囊繼續(xù)生長(zhǎng)，胎盤(pán)組織可逐漸浸潤(rùn)于瘢痕組織內(nèi)，導(dǎo)致出血量增加、嚴(yán)重者子宮破裂，危及患者生命。CSP形成原因尚不明確，目前普遍認(rèn)為是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮內(nèi)膜損傷，形成與宮腔相通的微小裂隙或竇道，當(dāng)再次妊娠時(shí)胚胎組織種植于該處即發(fā)生子宮瘢痕妊娠。Vial等[5]將CSP分為兩種類(lèi)型：Ⅰ型（內(nèi)生型）為表淺植入型。該類(lèi)孕卵絨毛種植于子宮瘢痕部位，但較表淺，孕囊向子宮峽部及宮腔方向生長(zhǎng)，妊娠可持續(xù)到中期，甚至晚期，但若未早期及時(shí)終止妊娠，則可發(fā)生前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入，且此時(shí)終止妊娠風(fēng)險(xiǎn)極大；Ⅱ型（外生型）為深部植入型。該類(lèi)孕卵絨毛深深植入子宮瘢痕部位肌層，向漿膜方向生長(zhǎng)，此型孕早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血，故早期診斷尤為重要。本文CSP超聲表現(xiàn)分為兩種類(lèi)型，與上述兩種分型相吻。囊狀結(jié)構(gòu)型為內(nèi)生型超聲表現(xiàn)，混合包塊型為外生型超聲表現(xiàn)，兩種分型瘢痕部位子宮肌層厚度統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著差異，混合回聲型CSP滋養(yǎng)細(xì)胞侵入肌層內(nèi)，使得周?chē)M織增生壞死、出血，正常子宮肌層更薄，更容易早期引起子宮破裂大出血，在刮宮或手術(shù)治療時(shí)也易引起子宮穿孔，故超聲提示分型對(duì)臨床及時(shí)治療、避免子宮破裂大出血有指導(dǎo)意義。

圖1. CSP子宮前壁下段妊娠囊，內(nèi)見(jiàn)胎芽組織

CSP超聲圖像比較有特異性，但也需要與早孕難免流產(chǎn)、宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等鑒別[6-8]。Godin等[9]最早提出CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊；（2）子宮頸管內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊；（3）子宮峽部前壁探及妊娠囊；（4）孕囊與膀朧間的子宮肌層組織有缺陷。本組病例超聲圖像分為兩種類(lèi)型：囊性回聲型和混合回聲型。囊性回聲型妊娠囊并非完全局限于子宮峽部前壁，有部分病人妊娠囊大部分位于宮腔內(nèi)，僅小部分與刮宮產(chǎn)瘢痕處楔形相連，尤其是孕期較長(zhǎng)者。囊性回聲型又分為有胎心搏動(dòng)和無(wú)胎心搏動(dòng)兩種情況。典型囊狀結(jié)構(gòu)型超聲表現(xiàn)為子宮前壁下段或?qū)m腔下段剖宮產(chǎn)瘢痕處可見(jiàn)胎囊及胎心搏動(dòng)，超聲不難診斷。而宮腔下段囊狀結(jié)構(gòu)內(nèi)無(wú)胎心搏動(dòng)時(shí)則需要排除難免流產(chǎn)。難免流產(chǎn)時(shí)妊娠囊位于子宮腔下段或?qū)m頸管內(nèi)，妊娠囊常變形，子宮下段切口處無(wú)缺損，而CSP子宮下段切口處可見(jiàn)缺損，妊娠囊局部呈楔形突入瘢痕處是診斷CSP關(guān)鍵所在?；旌匣芈曅虲SP宮腔內(nèi)及子宮前壁均看不到妊娠囊，而表現(xiàn)為子宮前壁下段囊實(shí)混合回聲包塊，這是由于滋養(yǎng)細(xì)胞侵入肌層，細(xì)胞增生組織出血壞死的結(jié)果，此型CSP則需與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤相鑒別。滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病灶多位于子宮體部，血HCG值顯著升高，前期可有葡萄胎病史等有助于鑒別診斷。少數(shù)CSP妊娠囊完全充滿(mǎn)宮腔時(shí)，需要與正常宮內(nèi)妊娠鑒別，這時(shí)需要注意瘢痕處孕囊形態(tài)、子宮前壁下段切口處是否有缺損、肌層厚度，以及是否有前置胎盤(pán)。孕囊向下伸展時(shí)需要與宮頸妊娠妊娠鑒別。而宮頸妊娠時(shí)宮頸管膨大，宮頸內(nèi)口閉合，宮頸內(nèi)口以下宮頸管內(nèi)可見(jiàn)妊娠物，與子宮肌層分界清晰，子宮體下段肌層連續(xù)完整，無(wú)中斷或缺損。而CSP的患者宮頸管結(jié)構(gòu)正常，異?；芈晠^(qū)與宮頸分界清晰。

圖2. vCSP 宮腔下段囊狀結(jié)構(gòu),局部呈楔形向肌層突入

圖3. CSP 子宮前壁下段囊實(shí)混合回聲包塊，血運(yùn)豐富

總之，剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠經(jīng)陰道彩色多普勒超聲圖像有著特征性表現(xiàn)，能準(zhǔn)確地反映病灶的類(lèi)型、大小、位置、子宮肌層厚度以及血運(yùn)情況，且超聲檢查具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低廉又可重復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì)，是診斷此病首選方法。

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Application Value of Transvaginal Ultrasonography in Cesarean Scar Pregnancy

LIU Li-jun1CONG Jie2DENG Li-jun2
1 Department of Ultrasound, Yingkou Central Hospital ( Liaoning Yingkou 115003)
2 Department of Ultrasound, Shengjing Hospital, China Medical University (Liaoning Shenyang 110004)

Objective: To explore the application value of transvaginal ultrasonography in cesarean scar pregnancy. Methods: Ultrasonic imaging features of 65 cases with cesarean scar pregnancy between february 2014 and february 2015 were retrospectively analyzed. Results: There were two type of masses in CSP. ① Cystic masses in the anterior wall of the lower part of uterine or inside the lower part of uterine cavity. ② Mix-echo masses in the anterior wall of the lower part of uterine. There was signifcant difference in the myometrium thickness between two type of CSP. Conclusions: There was special in the ultrasonography imaging of CSP and the transvaginal ultrasonography was helpfor in the diagnosis of CSP.

transvaginal ultrasonography, cesarean scar pregnancy, the lower part of uterine

1006-6586(2017)10-0012-03

R445.1

A

2017-02-25