連慧芳++++++馬偉松++++++安琳++++++陳琛++++++韋秋紅

[摘要] 目的 比較Tecnis ZCB00非球面人工晶狀體（IOL）和球面AR40e IOL植入術(shù)后的視覺質(zhì)量。 方法 選取2015年1～7月在保定市第一中心醫(yī)院接受治療的白內(nèi)障患者60例（60眼）。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各30例。兩組患者均行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)，觀察組植入ZCB00 IOL，對(duì)照組植入AR40e IOL。術(shù)后3個(gè)月觀察患者的裸眼視力、最佳矯正視力（BCVA）、對(duì)比敏感度（CSF）及5 mm瞳孔直徑下的全眼及內(nèi)眼像差及調(diào)制傳遞函數(shù)（MTF）。 結(jié)果 兩組患者的裸眼視力及BCVA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。在5 mm瞳孔直徑下，觀察組術(shù)后全眼及眼內(nèi)高階像差均低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。在明視（6、12、18 cpd）、明視加眩光（除1.5 cpd）、暗視（1.5、6、12 cpd）及暗視加眩光所有空間頻率下，觀察組CSF值優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組在5 mm瞳孔直徑下MTF值（除30 cpd）均高于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 與傳統(tǒng)球面IOL比較，植入負(fù)球差設(shè)計(jì)的非球面IOL可以顯著減少IOL眼的總球差，改善白內(nèi)障患者術(shù)后的視覺質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)；人工晶狀體；非球面；像差；視覺質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R776.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（c）-0121-05

[Abstract] Objective To compare the impact on functional vision of the aspheric Tecnis ZCB00 lens with the spherical Sensar AR40e lens. Methods From January to July in 2015， 60 patients with cataract in the First Central Hospital of Baoding were selected and divided into observation group and control group according to random number table， with 30 cases in each group. All cataract patients underwent phacoemulsification were randomized to receive an aspheric IOL （AMO Tecnis ZCB00 ， as observation group） or a spherical IOL （AMO AR40e， as control group）. Uncorrected visual acuity， best corrected visual acuity （BCVA）， contrast sensitivity function （CSF）， spherical aberration of the whole eye and internal optics （IOL） at 5 mm pupil diameter and modulation transfer function（MTF） were examined 3 months after postoperatively. Results The postoperative visual activity was not significantly different between the two groups （P > 0.05）.The postoperative high order aberration of the eye at 5 mm pupil diameter in the observation group was less than that in the control group （P < 0.01）. In the bulk of spatial frequencies， including photopic vision （6， 12， 18 cpd）， photopic vision with glare conditions （except 1.5 cpd）， scotopic vision （1.5， 6， 12 cpd） and scotopic vision with glare， mean CSF generally in the observation group was higher than that in the control group， with statistical significance （P < 0.05）. The values of MTF in the observation group were higher than those in the control group except 30 cpd in 5.0 mm pupil sizes （P < 0.05）. Conclusion Comparing to the conventional spherical IOL， the negative aspheric IOL may reduce the spherical aberration and improve visual performance of pseudophakic eyes.

[Key words] Phacoemulsification； Intraocular lens； Aspheric； Aberration； Visual quality

隨著白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體（intraocular lens，IOL）植入技術(shù)的日趨完善，改善患者主客觀視覺質(zhì)量成為眼科醫(yī)師新的追求目標(biāo)[1-2]。傳統(tǒng)的球面IOL具有正球差，植入后雖然可以有效矯正患者的視力，但明顯增加全眼球差，使得一些患者出現(xiàn)眩光、光暈以及暗視覺差現(xiàn)象[3-4]。為了改善該現(xiàn)象，人們對(duì)傳統(tǒng)的非球面IOL進(jìn)行修飾，進(jìn)而出現(xiàn)近年來(lái)較受關(guān)注的負(fù)球差非球面IOL，其目的是為了抵消人角膜所產(chǎn)生的球差，以達(dá)到減小術(shù)后IOL眼總體像差、提高視敏度的目的。本研究就目前臨床上新型Tecnis ZCB00一片式非球面IOL和三片式球面AR40e IOL在植入術(shù)后的全眼高階像差（high order aberration，HOA）各成分及調(diào)制傳遞函數(shù)（modulation transfer function，MTF）值及對(duì)比敏感度功能（contrast sensitivity function，CSF）情況作一比較，以了解這種新型非球面IOL設(shè)計(jì)特性對(duì)視覺質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1～7月在保定市第一中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）接受白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入患者60例（60眼），年齡為45～70歲，平均（62.5±5.4）歲，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行隨訪。術(shù)前按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成兩組：30只眼植入一片式疏水性丙烯酸酯Tecnis ZCB00 IOL（美國(guó)AMO公司），為觀察組；另外30只眼植入三片式疏水性丙烯酸酯AR40e IOL（美國(guó)AMO公司），為對(duì)照組。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性（表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭兝夏晷园變?nèi)障[5]，角膜散光<1.5 D，無(wú)眼科手術(shù)史；對(duì)本研究知情，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性眼部疾病，術(shù)中發(fā)生后囊破裂、出血等并發(fā)癥，術(shù)后囊膜過(guò)度纖維化，虹膜炎、青光眼史、視網(wǎng)膜病變、瞳孔散不大，全身?xiàng)l件差，隨訪不便等。所有患者均由同一位熟練的醫(yī)生行3.2 mm的透明角膜切口的白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規(guī)檢查包括 術(shù)后患者裸眼視力、最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、裂隙燈檢查患者眼前節(jié)、眼壓及眼底檢查等。

1.2.2 對(duì)比敏感度檢查 應(yīng)用OPTEC 6500P 視覺檢查儀模擬6 m距離，在BCVA下，行CSF檢查。儀器提供明光（85 cd/m2）、暗光（3 cd/m2）、明光眩光（135 Lux）、暗光眩光（28 Lux）4種背景光線，分別檢查1.5、3、6、12、18周/度（cycles per degree，cpd）5個(gè)空間頻率。

1.2.3 像差及調(diào)制傳遞函數(shù)檢查 檢查前將患者瞳孔散大至5 mm以上，用iTrace 視覺功能分析儀（美國(guó)Texas公司）測(cè)量患者的全眼及眼內(nèi)波前像差，記錄5 mm瞳孔直徑下全眼及眼內(nèi)總高階像差、球差及彗差的均方根（RMS）進(jìn)行分析，同時(shí)得到5 mm瞳孔直徑下MTF曲線。從曲線上可以得到5、10、15、20、25、30 cpd空間頻率的MTF值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后視力比較

術(shù)后觀察組裸眼視力為0.82±0.09，對(duì)照組為0.79±0.11，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.16，P=0.25）；觀察組BCVA為0.99±0.09，對(duì)照組為0.97±0.09，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.43，P=0.15）。

2.2 兩組患者術(shù)后像差比較

在5 mm瞳孔直徑下，觀察組術(shù)后全眼及眼內(nèi)高階像差均低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后MTF值比較

除30 cpd空間頻率外，觀察組其他各空間頻率下的術(shù)后MTF均高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后CSF比較

在明視非眩光（6、12、18 cpd）下，觀察組術(shù)后CSF優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。明視加眩光（除1.5cpd）下，觀察組術(shù)后CSF優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。在暗視非眩光（1.5、6、12 cpd）下，觀察組術(shù)后CSF優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），暗視加眩光所有空間頻率下兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4～5。

3 討論

波前像差技術(shù)在眼科的應(yīng)用促進(jìn)了對(duì)角膜及全眼像差的認(rèn)識(shí)，白內(nèi)障手術(shù)不再局限于低階像差的矯正，患者不但能恢復(fù)清晰的視力，還能獲得更好的視覺質(zhì)量。人眼的像差主要由角膜及晶體組成，正常人眼高階像差較低，其中以球差較為明顯[6]。研究發(fā)現(xiàn)，正常人眼晶狀體存在負(fù)球面像差，而人眼角膜存在正球面像差，光線進(jìn)入眼球后能夠集中匯聚于視網(wǎng)膜上形成清晰的圖像[7-8]。隨著年齡的增長(zhǎng)，角膜的正球差改變很小，但是晶狀體的球差逐漸增加導(dǎo)致全眼的像差增加，進(jìn)而導(dǎo)致光學(xué)系統(tǒng)成像質(zhì)量下降[9]。傳統(tǒng)的人工晶狀體采用球面設(shè)計(jì)，術(shù)后患者球差的問(wèn)題沒(méi)有得到解決，因此CSF低下容易發(fā)生眩光影響患者的術(shù)后視覺質(zhì)量[10-12]。而ZCB00非球面IOL為一片式疏水性丙烯酸酯IOL，附加-0.27球差，抵消了部分角膜的正性球差，植入后降低了全眼的高階像差，從而提高了患者的術(shù)后視覺質(zhì)量[13]。

本研究結(jié)果提示，患者術(shù)后3個(gè)月，觀察組的裸眼視力及BCVA均好于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。臨床上，經(jīng)常會(huì)有部分病人雖然視力檢查結(jié)果較好，但常常抱怨視物模糊，尤其是眩光、夜間視力差等問(wèn)題。視力表測(cè)定是視覺敏銳度，不能測(cè)出日常生活中辨別“真實(shí)世界”的不同對(duì)比度的能力，而CSF反映了人眼分辨不同對(duì)比度的能力，比視力更能反映視功能情況[14]，是目前評(píng)價(jià)IOL眼的視覺質(zhì)量的一個(gè)重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本研究得出觀察組的CSF優(yōu)于對(duì)照組，尤其是中低空間頻率（P < 0.05），說(shuō)明與球面IOL相比，植入非球面IOL后能得到更好的對(duì)比敏感度，從而更好地提高白內(nèi)障患者術(shù)后視覺質(zhì)量。Wahba等[15]對(duì)植入ZCB00非球面IOL及AR40e IOL患者術(shù)后8周比較發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)空間頻率，ZCB00非球面IOL組的CSF均好于AR40e IOL組，且在暗視條件下（6/cpd）兩組CSF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；但在明視條件下兩組CSF在各空間頻率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。這說(shuō)明，非球面IOL改善了患者夜視力，避免發(fā)生眩光失能，對(duì)夜間開車患者尤為適用。本研究與國(guó)外報(bào)道之間的差異，可能來(lái)自于統(tǒng)計(jì)樣本的選擇偏倚，另外，CSF是一項(xiàng)針對(duì)視覺成像質(zhì)量綜合因素的主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，其他因素如年齡、視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的功能、視覺神經(jīng)系統(tǒng)情況及患者的理解力等均會(huì)對(duì)CSF的結(jié)果造成影響。

在5 mm瞳孔直徑下，兩組患者的全眼及眼內(nèi)高階像差成分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且觀察組術(shù)后全眼總球差為0.02，接近于零，這與ZCB00 IOL的負(fù)球差設(shè)計(jì)提供的數(shù)值相符，本文中非球面和球面IOL全眼HOA各成分比較結(jié)果，與絕大多數(shù)研究結(jié)果相近[16]。非球面IOL減少了全眼眼球差、彗差及總高階像差。由于個(gè)體像差差異很大，所以單用像差不能準(zhǔn)確地反映視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量，MTF描述的是不同頻率處物象對(duì)比度與光學(xué)系統(tǒng)成像質(zhì)量的關(guān)系，為客觀指標(biāo)[17]，不受主觀因素干擾，反映眼球整個(gè)屈光系統(tǒng)的光學(xué)成像質(zhì)量。本研究同時(shí)比較了兩組患者的MTF值，發(fā)現(xiàn)觀察組在5.0 mm瞳孔直徑時(shí)的MTF值（除30c/d）均高于對(duì)照組（P < 0.05），這與邢曉杰等[18]的研究結(jié)果相近，進(jìn)一步證實(shí)了植入非球面IOL的患者有更好的視覺質(zhì)量。

盡管非球面IOL提高視覺質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)明顯，但是植入效果也受很多因素影響。小瞳孔直徑下非球面IOL及球面IOL術(shù)后視覺質(zhì)量無(wú)差異，故臨床醫(yī)師不必極力向不需在暗室環(huán)境工作的白內(nèi)障患者推薦非球面IOL[19-20]。IOL發(fā)生偏中心、傾斜等并發(fā)癥時(shí)，對(duì)于視覺質(zhì)量的影響在非球面IOL眼更明顯[21] 。目前多項(xiàng)研究表明，ZCB00非球面IOL一片式IOL比三片式非球面IOL具有良好的囊袋內(nèi)穩(wěn)定性[18，22]。

綜上所述，本研究以視力、CSF、HOA和MTF作為患者術(shù)后視覺質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)植入非球面Tecnis ZCB00IOL和球面AR40e IOL術(shù)后進(jìn)行比較，結(jié)果表明ZCB00非球面IOL可以減少白內(nèi)障術(shù)后IOL眼的總球差，提高患者的視覺對(duì)比度，改善患者的視覺功能，但本研究未對(duì)患者進(jìn)行視覺生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)價(jià)，且樣本量較少，觀察時(shí)間短，其遠(yuǎn)期療效還需更深入地研究及觀察。另外，由于人眼的結(jié)構(gòu)存在個(gè)性化特征，并非所有眼角膜的球差都與目前臨床使用的非球面人工晶體的設(shè)計(jì)值相匹配，隨著人們對(duì)視覺質(zhì)量要求的不斷提高，在白內(nèi)障手術(shù)前進(jìn)行角膜的球差檢查，并定制與之相適應(yīng)的非球面人工晶體是白內(nèi)障手術(shù)邁向個(gè)性化的關(guān)鍵。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳琛，杜衛(wèi)靜，畢占京，等.光變色人工晶體與非球面人工晶狀體植入術(shù)后在不同對(duì)比度下的視力比較[J].臨床眼科雜志，2013，21（6）：508-510.

[2] Lundstrom M，Barry P，Henry Y，et al. Visual outcome of cataract surgery；study from the European registry of quality outcome for cataract and refractive surgery [J]. J Cataract Refract Surg，2014，39（5）：673-679.

[3] Vilarrodona L，Barrett GD，Johnson B. High order aberrations in pseudophakia with different intraocular lenses [J]. J Cataract Refract Surg，2004，30：571-575.

[4] 黨光福，鄭秀華，張春俠，等. i-Trace全功能視覺分析以對(duì)非球面人工晶狀體視功能的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2010，28（11）：1186-1189.

[5] 劉磊，湯欣，宋慧.不同原理儀器引導(dǎo)的球差個(gè)性化人工晶狀體植入可行性及視覺質(zhì)量觀察[J].中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2013，15（5）：299-304.

[6] 胡向松，畢燕龍.白內(nèi)障術(shù)后人工晶體植入的研究進(jìn)展[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，32（2）：102-105.

[7] Artal P，Berrio E，Guirao A，et al. Contribution of the cornea and internal surfaces to the change of ocular aberrations with age [J]. J Opt Soc Am A Opt Image SciVis，2002，19：137-143.

[8] Bottos KM，Leite MT，Aventura-Isidro M，et al.Corneal asphericity and spherical aberration after refractive surgery [J]. J Cataract Refract Surg，2011，37（6）：1109-1115.

[9] Can I，Bayhan HA，Celik H，et al. Comparison of corneal aberrations after biaxial microincision and microcoaxial cataract surgeries：a prospective study [J]. Curr Eye Res，2012，37（1）：18-24.

[10] Saehdev N，Ormonde SE，Sherwin T，et al. Higher-Order aberrations lenticular opacities [J]. J Cataract Refract Surg，2004：30（8）：1642-1648.

[11] Fang Y，Lu Y，Miao A，et al. Aspheric intraocular lenses implantation for cataract patients with extreme myopia [J]. ISRN Ophthalmol，2014，19（14）：403-432.

[12] 喻曉藝，段松嵐，王訓(xùn)訓(xùn)，等. Toric人工晶狀體在老年性白內(nèi)障治療中的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，38（6）：718-720.

[13] Kretz FT，Tandogan T，Khoramnia R，et al. High order aberration and straylight evaluation after cataract surgery with implantation of an aspheric，aberration correction monofocal intraocular lens [J]. Int J Ophthalmol，2015，8（4）：736-741.

[14] Bellucci R. Multifocal intraocular lens [J]. Curr Opin Ophthalol，2005，16（1）： 33-37.

[15] Wahba SS，Riad RF，Morkos FF，et al. Visual performance of the Tecnis one-piece lens ZCB00 [J]. J Clin Ophthalmol，2011，5：1803-1808.

[16] 張瑞智，宋慧，湯欣.不同設(shè)計(jì)一片式非球面人工晶狀體術(shù)后傾斜與偏心比較及視覺質(zhì)量研究[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2014，32（4）：419-423.

[17] 魏樹瑾，宋慧，湯欣，等.白內(nèi)障人群角膜球差的測(cè)量及其在非球面人工晶狀體選擇中的意義[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2014，36（4）：245-249.

[18] 邢曉杰，湯欣，宋慧. ZCB00非球面人工晶狀體眼內(nèi)穩(wěn)定性及視覺質(zhì)量觀察[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2011，29（10）：1034-1037.

[19] Eom Y，Yoo E，Kang SY，et al. Change in efficiency of aspheric intraocular lenses based on pupil diameter [J]. Am J Ophthalmol，2013，155（3）：492-498.

[20] 連慧芳，湯欣，宋慧.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)前角膜球差對(duì)相對(duì)個(gè)性化非球面人工晶狀體植入的影響[J].中華眼科雜志，2010，46（1）：410-414.

[21] 路鵬.超聲乳化白內(nèi)障吸除后房型人工晶狀體植入術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的療效[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，31（8）：638-640.

[22] 喻芳，常平駿，李瑾，等.一片式和三片式Tecnis非球面人工晶狀體的偏心和傾斜及其高階像差的對(duì)比研究[J].中華眼科雜志，2015，51（4）：270-275.