常靜玲 黃 幸 呂天麗 高 穎

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700)

專題——腦血管病中醫(yī)干預(yù)方案優(yōu)化與評價方法研究

論“益髓醒神”針刺方案治療中風(fēng)后失語的理論內(nèi)涵

常靜玲 黃 幸 呂天麗 高 穎

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎藏精、精生髓、髓通腦、腦為髓之?！?，且“腦之為言在也，人精在腦”，故采取“益髓醒神”針刺治療中風(fēng)后失語，從“醒神為綱、益髓為本、開竅為要”立論貫穿治療，將中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，提出腦—腎—髓相關(guān)學(xué)說，為中風(fēng)后失語提供精準(zhǔn)辨治思路，規(guī)范了中風(fēng)后失語針刺治療，提高其臨床療效，具有重要的臨床意義。

益髓；醒神；針刺方案；中風(fēng)后失語；理論內(nèi)涵

腦卒中又稱中風(fēng)病，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高致死率的特點，目前已成為導(dǎo)致中國人死亡的首位原因[1]。失語為其常見并發(fā)癥，中醫(yī)古籍中有“喑痱”“風(fēng)懿”“風(fēng)喑”“癔痱”“舌強(qiáng)”“舌喑”“言語謇澀”“不語”等記載[2]。目前，中風(fēng)后失語的臨床治療方法多樣，其中針刺治療是被公認(rèn)的有效療法之一[3]。本研究團(tuán)隊依托國家公益性行業(yè)科研專項(201407001-9)等重大課題，經(jīng)過15年針刺治療中風(fēng)后失語的方案優(yōu)化、驗證推廣、機(jī)制探討，形成了“益髓醒神”針刺治療方案，且臨床療效顯著。

1 針刺治療方案中“髓”與“神”的體現(xiàn)

1.1 針刺治療方案 中風(fēng)后失語病位在腦，與五臟相關(guān)，針刺治療以中醫(yī)整體觀、辨證論治理論為指導(dǎo)，采取循經(jīng)取穴、局部選穴、對癥取穴相結(jié)合，頭針、體針、舌針、刺血法聯(lián)合應(yīng)用，總則為醒神開竅、補(bǔ)腎益髓。針刺方案包括：1)通里、懸鐘、金津、玉液、廉泉、百會、四神聰為主穴辨證加減，百會向后平刺0.3～0.5寸，四神聰四穴針尖向百會穴平刺0.3～0.5寸；廉泉采取合谷刺法；金津、玉液點刺放血；通里、懸鐘直刺0.5寸，采用平補(bǔ)平瀉；均采用直徑為0.25 mm的毫針；2)梗死部位頭部投影區(qū)揚(yáng)刺，穴取腦損傷側(cè)耳尖直上2寸和該穴上下左右各旁開1寸進(jìn)行針刺，中央的穴位采用直刺，旁4針采用斜刺，平補(bǔ)平瀉手法，行針以得氣為度。見圖1；本方案重視“髓”與“神”的調(diào)治，有疏通經(jīng)氣、活血通絡(luò)、益髓醒神、開竅啟語之功，可較好的改善中風(fēng)后失語患者語言功能[4-5]。

圖1 腦梗死部位頭部投影區(qū)揚(yáng)刺法

1.2 針刺方案中的“髓”與“神” 中醫(yī)認(rèn)為“腦為元神之腑”，主宰人體的生命活動，百會穴位于巔頂，為督脈經(jīng)穴，督脈通于腦，為諸陽之會，與腦關(guān)系尤為密切；四神聰為百會四周穴位，二者同用，益髓通竅。舌部取金津、玉液、廉泉穴，其中金津、玉液采用刺血療法，《素問·血氣形志篇》記載：“凡治病必先去其血”，《針灸大成》：“舌強(qiáng)難言：金津、玉液，舌下兩旁紫脈上是穴，舌取之，重舌腫痛、三棱針出血”。因此金津、玉液刺絡(luò)放血治療中風(fēng)后失語有中醫(yī)學(xué)理論依據(jù)及獨特的臨床療效[6]。廉泉為任脈腧穴，陰維脈、任脈之交會穴，具有消痰通舌絡(luò)之功?！夺樉馁Y生經(jīng)》：“廉泉主舌下腫難言，縱涎出”，向舌根方向刺入皮下，震顫法至舌體、舌根部有酸麻感拔針，有恢復(fù)語言、疏通經(jīng)絡(luò)之功效。啞門穴為督脈穴，該穴對神經(jīng)和精神類疾病有很好的治療作用[7]；通里(心經(jīng))、懸鐘(膽經(jīng))治療源于“心開竅于舌”“言為心之聲”“心主神明”“膽主決斷”，懸鐘為八會穴中之髓會，通里為心經(jīng)絡(luò)穴，有宣氣通竅之功[8-9]。諸穴合用可補(bǔ)精血、養(yǎng)髓海、通經(jīng)絡(luò)、化血瘀，共奏“益髓醒神”之功，使腎氣充，督脈通，髓海足，氣血暢，神志明，肢體用。

1.3 提出“腦-腎-髓”相關(guān)理論 中醫(yī)理論指導(dǎo)中風(fēng)后失語的針刺治療，涌現(xiàn)了“形神合一”“腦-髓相關(guān)”“腦-腎相關(guān)”等學(xué)說,通常認(rèn)為腦、髓為形，語言屬神，形是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，神為形之主宰，常靜玲等[10]將“形神合一”理論貫穿于中風(fēng)后后失語針刺治療始終，倡導(dǎo)“形神共治”“神重于形”，注重“調(diào)心養(yǎng)神”?！澳X-髓相關(guān)”理論認(rèn)為腦為元神之府，神機(jī)之源，腦髓通過元神、神機(jī)，行使“神明之主”之功能?！澳X-腎相關(guān)理論”源于《素問·陰陽應(yīng)象大論》中的“腎主骨生髓”，張景岳指出“腎通于腦”，以上均為形成“腦—腎—髓”相關(guān)理論奠定基礎(chǔ)，為指導(dǎo)中風(fēng)后失語的臨床診療提供思路[11]?？v觀中風(fēng)后失語針刺法眾多，有通督開喑、通關(guān)開竅、解語開竅、醒腦開竅、益腦調(diào)神、補(bǔ)腎益髓、調(diào)神益髓、榮腦醒神、益髓填精[12-17]等法，但綜上均與腦-腎-髓理論相關(guān)，并在腦病疾患中廣泛應(yīng)用。

2 “益髓醒神”針刺法的綱、本、要

《說文解字》:“神，天神引出萬物者也”“髓為骨中脂膏”[18]。徐灝注:“天地生萬物，物有主元者曰神”，即天地萬物的主宰。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已脫離天神之義，保留了“主宰”之涵，中醫(yī)學(xué)中“神”是指生命功能活動的外在表現(xiàn)及各臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血，津液整體協(xié)調(diào)統(tǒng)一的基礎(chǔ)上產(chǎn)生出來的精神活動，“神”舍于心、游行于全身、匯于心竅[19]，還有學(xué)者認(rèn)為“神”是自然界變化和人類生命活動的規(guī)律[20]。中醫(yī)論“髓”則自扁鵲始，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“髓為奇恒之府”，將髓納入藏象體系之中，有“髓海有余”“髓海不足”“液溢而下流”之說，并第一次提出腦髓的概念[21]。《素問·解精微論》謂：“髓者，骨之充也”，益髓可充養(yǎng)腦竅、濡養(yǎng)骨骼。心竅閉塞、髓海不充，表現(xiàn)為“閉證”“神昏”“不語”等。因此，把握神、髓、竅與語言之系，以“醒神為綱、益髓為本、開竅為要”貫穿“益髓醒神”針刺法之始終。

2.1 醒神為綱 語言為人類獨有的高級功能，屬于神的范疇，神主得明，則臟腑身形得安?！鹅`樞·本神》中就詳細(xì)描述了“神”的主宰作用，曰：兩精相博謂之神，隨神往來謂之魂……所以任物者謂之心，心有所存謂之意；《素問·移精變氣論》云：得神者昌，失神者亡，也指出了“神”在防病、治病中的重要地位；《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》謂“神能御其形”“百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣”，說明神可統(tǒng)馭人的形體，神亂則形傷；《素問遺篇·本病論》云：“心為君主之官，神明出焉”“心者，精神之所舍”，指出了心神在五臟神中間的統(tǒng)帥地位；故心氣條暢、心營和合，則神清語利；若心神失守、上亂元神，則出現(xiàn)語言不利，故養(yǎng)神為先[10]，故凡刺之法，醒其神[22]，以達(dá)治形、養(yǎng)形，促進(jìn)中風(fēng)后失語的康復(fù)。

2.2 益髓為本 《靈樞·經(jīng)脈》中云:“人始生，先成精，精成而腦髓生”，髓是維持人體生命活動的精微物質(zhì)，有充養(yǎng)腦竅、濡養(yǎng)骨骼及化生血液的功能，由腎精和脾胃化生而成?！妒酚洝け怡o倉公列傳》載：“其在骨髓，司命無奈之何”，闡明了髓對人類生命的重要性；《靈樞·海論》中云：“腦為髓之海,其輸上在于其蓋,下在風(fēng)府”“髓海有余，則輕勁多力，自過其度”；《素問·五臟生成》云：“諸髓者，皆屬于腦”，髓充腦健。同髓為腦、腎的中間環(huán)節(jié)，腎精生髓充腦，方可神定竅利。腦、髓能否正常執(zhí)行其功能，與五臟關(guān)系密切，尤與腎臟的關(guān)系更為密切。中風(fēng)后腦髓敗壞，神無所安，邪氣上犯，清竅閉塞，舌竅失利，導(dǎo)致腦-髓-腎3者關(guān)系紊亂，發(fā)為失語。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，有研究者認(rèn)為中風(fēng)后失語從腎論治，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“內(nèi)奪而厥，為喑痱，腎虛也”一脈相承[11]。腎為髓之主，腦為髓之海，“益髓”是指導(dǎo)臨床腦髓病證從腎論治的理論基礎(chǔ)。

2.3 開竅為要 竅是體內(nèi)外物質(zhì)、氣機(jī)、信息、出入的樞紐，人體諸竅遍布機(jī)體上下內(nèi)外、經(jīng)絡(luò)、臟腑、四肢百骸，通過正常開闔調(diào)控臟腑。竅以清靈通利為貴，若五臟精氣衰敗，邪氣內(nèi)侵，阻塞官竅，則九竅不通；如《金匱要略》中云：“五臟元真通暢，人即安和……勿令九竅閉塞”，點明內(nèi)在臟腑失調(diào)可使官竅不利，外在官竅閉塞為百病之由。言為心之聲，心開竅于舌，故認(rèn)為中風(fēng)后失語與舌竅、心竅、腦竅關(guān)系最為密切；從臟腑經(jīng)絡(luò)循行來看，手少陰心經(jīng)之別系舌本；足太陰之脈連舌本，散舌下；足少陰之脈系舌本；足厥陰之脈絡(luò)于舌本；足太陽之正，貫舌中；足太陽之筋，結(jié)于舌本；手太陽之筋，入系舌本；奇經(jīng)八脈除帶脈外，均循行舌旁；《靈樞·邪氣臟腑病邪篇》曰：“十二經(jīng)脈，三百六之五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅”，腦竅的正常發(fā)揮依賴于腦髓，腦髓是腦神、腦竅功能發(fā)揮的物質(zhì)基礎(chǔ)；腦髓有余，則腦神充沛、腦竅通利，若因腦髓敗壞而失語，則通過開竅、通竅以醒神，促失語得復(fù)。

3 中醫(yī)理論指導(dǎo)下的 “益髓醒神”針刺方案

3.1 “形神合一”與“益髓醒神” “形神合一”理論是中醫(yī)學(xué)的重要思想之一，體現(xiàn)了人類生物屬性與精神意識屬性的統(tǒng)一。形者神之體，神者形之用，形神關(guān)系體現(xiàn)著物質(zhì)與精神、生理與心理、臟腑結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系[23]。腦為語言的載體，連同會厭、舌、口唇、懸雍垂等發(fā)聲器官，以及腦髓均屬“形”之范疇；語言作為人腦高級功能，屬“神”的范疇。中風(fēng)后失語出現(xiàn)形壞神亂，按照《黃帝內(nèi)經(jīng)》中之“粗守形，上守神”，采用“益髓醒神”針刺法開竅，著重從形論治，形具則神生，正如張介賓在《類經(jīng)·針刺類》所云：“形者神之質(zhì)，神者形之用，無形則神無以生，無神則形不可活”，故將“益髓醒神”法與“形神合一”理論相融合，強(qiáng)調(diào)將語言的外在功能修復(fù)與意識、思維等內(nèi)在精神的修復(fù)有機(jī)結(jié)合，形神兼顧，制訂“形神合一”理論指導(dǎo)下的中風(fēng)后失語“益髓醒神”治療策略，以提高中風(fēng)后失語的臨床療效。

3.2 “臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證”與“益髓醒神” 人類意識思維活動分屬五臟，又稱為五臟神，即通過五臟所主和五臟間陰陽五行相互制化調(diào)節(jié)，形成人體精神活動；神乃五臟功能的外在表現(xiàn)，“五神臟”以腦為中心[24]?！端貑枴の迮K生成》中云：“諸髓者皆屬于腦”。腦為髓之海，五臟六腑之精氣均上充于腦，神又寄存于腦，腦神為心神所統(tǒng)帥，心腦共主神明。從臟腑辨證論，認(rèn)為語言與心、腦、腎的關(guān)系最為密切；從經(jīng)絡(luò)循行論，經(jīng)絡(luò)為腦髓氣血津液運行的通道，輸送精髓充實于腦，傳達(dá)腦神到四肢百??；手少陰心經(jīng)之別系舌本，經(jīng)入于心中；督脈者，上額交巔上，入絡(luò)腦；督脈之別絡(luò)與足少陰腎經(jīng)并行而貫脊屬腎，之上頭絡(luò)腦，項后挾脊復(fù)絡(luò)于腎；足少陰腎經(jīng)過督脈上行充于腦，則腦有所用；腎主骨生髓，與精、髓發(fā)生聯(lián)系[25]?！耙嫠栊焉瘛贬槾谭街械耐ɡ铩溢娊M穴符合上下配穴、臟腑配穴的原則，并結(jié)合局部循經(jīng)取穴，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀和辨證論治，真正將“益髓醒神”法滲透于方案中。

3.2 “標(biāo)本同治”與“益髓醒神” 腎為先天之本，臟腑之精皆藏于腎，《素問》:“腎主水，五臟六腑之精而藏之”，陰之脈循喉嚨、系舌本、連舌下?！耙嫠栊焉瘛贬槾谭竭x取舌周之穴，以益先天之精，開舌竅，標(biāo)本兼治。以腦損傷側(cè)的頭皮投影區(qū)作為針刺方案中的頭皮刺激區(qū)，針刺頭皮區(qū)可引起頭皮神經(jīng)和骨膜的效應(yīng)，刺激大腦語言中樞，從而達(dá)到改善中風(fēng)后失語患者語言功能的效果，故以“刺激頭皮”為標(biāo)，以“益髓醒神”為本。同時，由于失語給中風(fēng)病患者帶了嚴(yán)重的身心健康問題[26]，“益髓醒神”針刺方案從心、腦、腎等多臟、多經(jīng)達(dá)到醒神、開竅、益髓、通絡(luò)之效，通過標(biāo)本同治、動靜結(jié)合、形神合一，達(dá)到事半功倍之效。

3.3 “益髓醒神”針刺治療方案療效機(jī)制研究 諸多學(xué)者致力于探討針刺治療中風(fēng)后失語的療效機(jī)制，向建橋、劉洋等[27-28]研究證實針刺治療中風(fēng)后失語有效。高雁鴻等[29]采用頭針治療中風(fēng)后失語，結(jié)果顯示治療后患者在自發(fā)語、聽理解、命名、復(fù)述方面均有明顯改善。譚潔等[30]對針刺治療失語進(jìn)行回顧性文獻(xiàn)分析，發(fā)現(xiàn)廉泉、通里、啞門、金津、玉液、百會等為針刺治療中風(fēng)后失語的常用有效穴位。張定戎[31]觀察了針刺金津、玉液穴治療中風(fēng)后失語，結(jié)果顯示可較好的改善語言功能。本團(tuán)隊朱丹、肖娟等[32-33]選用通里、懸鐘為主穴治療中風(fēng)后失語和針刺通里、懸鐘組穴的功能磁共振實驗，發(fā)現(xiàn)“益髓醒神”針刺方案可增強(qiáng)大腦語言區(qū)功能連接度，通過調(diào)節(jié)復(fù)雜腦網(wǎng)絡(luò)改善中風(fēng)后失語的語言功能。還有研究顯示，腦語言功能區(qū)的低灌注與低代謝可能是中風(fēng)后失語發(fā)病的主要機(jī)制[34]，針刺可改善大腦皮質(zhì)的血液循環(huán)，促進(jìn)健側(cè)和患側(cè)未受損皮層的代償功能，建立腦血管側(cè)支循環(huán)，重建語言活動的神經(jīng)環(huán)路[35]；通過針刺語言相關(guān)穴位，形成特殊的外周感覺傳入方式，從而調(diào)整神經(jīng)反射環(huán)路中的神經(jīng)元興奮性，形成皮質(zhì)功能重組和代償[36]。有學(xué)者觀察針刺“得氣”在大腦半球間差異響應(yīng)最為明顯[37]。針刺頭部大腦投影區(qū)可改善腦循環(huán)、調(diào)節(jié)腦電活動，使失語患者表達(dá)、理解等能力得到有效改善[38]。人類舌體上分布三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等，舌針可刺激神經(jīng)，重構(gòu)語言活動神經(jīng)環(huán)路，促進(jìn)語言功能恢復(fù)[39]。觀察針刺百會、懸鐘等穴，對腦血管舒縮反應(yīng)力、腦血流自動調(diào)節(jié)力、大腦半球側(cè)支循環(huán)代償力均有明顯改善，故“益髓醒神”針刺方案可起到神經(jīng)保護(hù)效應(yīng)，改善腦功能[40]。

4 結(jié)語與展望

“益髓醒神”針刺方案已被臨床廣泛推廣應(yīng)用，具有簡、便、廉、效、廣的特點，有效性和安全性好。同時，基于中醫(yī)“形神合一”“腦-髓相關(guān)”“腎-腦相關(guān)”等理論，構(gòu)建了中風(fēng)后失語的腦-腎-髓相關(guān)理論，為進(jìn)一步研究該疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律提供理論指導(dǎo)。目前，針對中風(fēng)后失語的臨床研究較多，而在理論挖掘與機(jī)制探索方面的研究尚少，且有待深入。借鑒神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理學(xué)、分子生物學(xué)等多學(xué)科交叉的現(xiàn)代科技手段，客觀呈現(xiàn)“益髓醒神”針刺方案對中風(fēng)后失語患者的腦結(jié)構(gòu)和功能影響，深入揭示“益髓醒神”針刺方案療效機(jī)制，不僅使中風(fēng)后失語的臨床診治與評價更趨規(guī)范，且可為該針刺方案提供更為充分的療效證據(jù)，亦為未來該領(lǐng)域的研究拓寬思路與方法。

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(2017-06-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Theoretical Connotations on Arousing Brain and Nourishing Marrow Method for Post-Stroke Aphasia

Chang Jingling, Huang Xing，Lyu Tianli，Gao Ying

(DongzhimenHospital,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China)

In traditional Chinese medicine, it′s well believed that “kidney stores essence, essence produces marrow, marrow fills up the brain and the brain is the sea of marrow”, and “the brain governing words and mind”. Therefore, arousing brain and nourishing marrow method in acupuncture is applied in post-stroke aphasia treatment with the support of principle, arousing brain, nourishing marrow, and resuscitating spirit. Combining the theory of traditional Chinese medicine with modern medicine model，the theory of brain—kidney—marrow has been put forward, which has a significant clinical value on providing a method for more precise syndrome differentiation and treatment, regulating the therapy of acupuncture for post-stroke aphasia, and improving the clinical effect.

Tonifying marrow；Resuscitation；Acupuncture scheme；Post-stroke aphasia；Theoretical connotation

國家自然科學(xué)基金面上項目(81473654)；2014年國家公益性中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(201407001-9)

常靜玲(1970.07—)，女，博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，研究方向:中醫(yī)藥防治腦病的研究，E-mail:ear6979@163.com

高穎(1963.02—)，女，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)藥防治腦血管病及中醫(yī)證候?qū)W與療效評價標(biāo)準(zhǔn),E-mail:gaoying973@126.com

R255.2；R245

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.07.001