王玉玨

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

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·基礎(chǔ)護理·

ARC換藥流程在結(jié)直腸癌術(shù)后造口周圍皮膚的應(yīng)用研究

王玉玨

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

目的 探討ARC換藥流程在結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者造口周圍皮膚的應(yīng)用效果。方法 選取122例結(jié)直腸癌行結(jié)腸或回腸造口術(shù)后的患者，隨機分為觀察組和對照組，觀察組執(zhí)行ARC造口換藥流程并對患者及家屬進行相關(guān)宣教；對照組執(zhí)行常規(guī)護理流程和術(shù)后宣教。于出院前、出院1個月和3個月時對兩組患者周圍皮膚情況進行DET評分；每次換藥如發(fā)生造口周圍皮膚并發(fā)癥則分類記錄；比較兩組患者出院后再就診費用的總數(shù)。結(jié)果 觀察組的皮膚并發(fā)癥發(fā)生率、出院后2次DET評分、再就診費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者中執(zhí)行ARC造口換藥流程能減少造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生，改善造口周圍皮膚情況，減輕患者再就診的經(jīng)濟負擔(dān)，提高造口患者保護造口周圍皮膚的意識，進一步為醫(yī)護人員造口換藥操作流程提供參考。

結(jié)直腸癌； 造口； ARC換藥流程； 造口周圍皮膚； 護理

Colorectal cancer; Stoma; ARC dressing process; Stoma around the skin; Nursing

近年來，隨著大腸癌的發(fā)病率逐年遞增，腸造口手術(shù)作為治療腸道腫瘤術(shù)式之一，造口患者的數(shù)量在不斷增加。特別是低位直腸癌保肛手術(shù)的開展，回腸臨時性造口在臨床越來越多見。研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，發(fā)生造口周圍皮膚炎癥的患者從15.87%～62.5%不等?；啬c造口較之結(jié)腸造口更容易發(fā)生皮膚問題。一但護理不當(dāng)，會引起造口周圍皮膚糜爛、破潰，再黏貼造口袋會給患者帶來更大痛苦，還會影響患者康復(fù)的信心，嚴重降低生活質(zhì)量，給患者的心理和生理帶來極大的痛苦。目前，世界上針對造口周圍皮膚的最權(quán)威的是一項名為“對話”的研究[3]，涉及來自18個國家的超過3 000例患者及500名造口護士和11位不同國家的造口治療師，研究提出了規(guī)范化的ARC造口換藥流程。其研究結(jié)果顯示，丹麥及法國多家醫(yī)院在執(zhí)行了7周換藥流程后，患者造口周圍皮膚并發(fā)癥的嚴重程度和所需費用都有統(tǒng)計學(xué)意義的降低，患者生活質(zhì)量有統(tǒng)計學(xué)意義的提高。鑒此，本研究將ARC造口換藥流程應(yīng)用于本市三甲腫瘤醫(yī)院的結(jié)直腸科，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1-10月我院結(jié)直腸科收治的結(jié)直腸腫瘤患者122例。采用隨機對照表法分為觀察組和對照組，觀察組60例，對照組62例。納入標(biāo)準：(1)診斷為結(jié)腸癌或直腸癌并施行回腸造口或結(jié)腸造口患者。(2)年齡18～65歲。(3)本市居住或能完成隨訪的患者。(4)有一定的讀寫能力，能清楚表達自己的意愿。(5)自愿參加試驗的患者。排除標(biāo)準：(1)腫瘤晚期或因吻合口瘺行二次手術(shù)的腸造口患者。(2)嚴重心肺疾病、其他系統(tǒng)重大疾病或癌癥晚期的患者。(3)文盲，不能完成門診追蹤的患者。兩組患者基本資料，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 例

續(xù)表1 兩組患者一般情況比較 例

1.2 方法 本研究由科室2位造口治療師和10位培訓(xùn)過的護士參加。觀察組應(yīng)用ARC造口換藥流程為患者更換造口底盤，并根據(jù)底盤變色腐蝕情況確定患者的個體化造口換藥頻率；向患者發(fā)放造口日記，記錄造口周圍皮膚情況并指導(dǎo)復(fù)查。對照組接受術(shù)后常規(guī)護理、造口護理、出院宣教和復(fù)查，造口底盤一般3～5 d更換一次或隨漏隨換。于出院前、出院1個月和出院3個月分3次對兩組患者周圍皮膚情況進行DET評分；每次換藥如發(fā)生造口周圍皮膚并發(fā)癥則分別分類記錄；記錄兩組患者出院后復(fù)診時造口治療及換藥的費用總數(shù)并加以比較。

1.3 ARC造口換藥流程

1.3.1 A(apply)佩戴 佩戴造口袋之前，應(yīng)檢查皮膚是否清潔、干燥、平整；根據(jù)皮膚情況使用保護粉、保護膜、防漏膏或防漏條等，確保皮膚粘合情況良好；所剪造口底盤中心孔大小形狀應(yīng)與造口黏膜保持一致。

1.3.2 R(remove)揭除 揭除造口袋(或造口底盤)應(yīng)用雙手操作，一手按住造口袋邊緣皮膚，一手輕柔地從按住的部位揭除造口袋；揭除一部分后，雙手移向旁邊，繼續(xù)依前法揭除。

1.3.3 C(check)檢查 共分二步，首先，檢查造口周圍皮膚有無明顯的顏色改變或表皮損傷，有無任何造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生，正常皮膚應(yīng)與對側(cè)腹部皮膚顏色性狀一致；其次，檢查所揭下的造口袋(或造口底盤)有無滲漏、糞便及底盤溶解變色情況，如溶解變色距造口邊緣>3 cm，換藥間隔減少3 d；溶解變色距造口邊緣>2 cm，換藥間隔減少2 d；溶解變色距造口邊緣>1 cm，換藥間隔減少1 d；溶解變色距造口邊緣<1 cm，換藥間隔不變。以此確定患者個體化換藥頻率。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 并發(fā)癥的判斷 由科室10位培訓(xùn)過的護士為兩組患者進行造口換藥，如可能出現(xiàn)并發(fā)癥，則由科室兩位造口師進行判斷并采取細菌培養(yǎng)。

1.4.1.1 過敏性皮炎 皮膚出現(xiàn)過敏性紅斑及水泡、皮疹，患者自覺皮膚瘙癢、燒灼感，僅限于接觸部位。造口袋粘貼部位或皮膚有模板樣的印記。

1.4.1.2 糞水性皮炎 排泄物持續(xù)刺激皮膚引起表皮脫落所致。造口底盤有浸漬，造口可能有凹陷或齊平情況。

1.4.1.3 放射性皮炎 真皮層彈性纖維組織受損,皮膚表皮變薄及破損。皮膚末梢微小血管受損,皮膚呈現(xiàn)發(fā)紅狀態(tài)。

1.4.1.4 撕脫性皮炎 揭除底盤時皮膚撕脫所致。

1.4.1.5 毛囊炎 毛囊周圍點狀紅班、膿皰。細菌培養(yǎng)結(jié)果有革蘭氏陰性或陽性細菌。

1.4.1.6 真菌感染 造口周圍皮膚出現(xiàn)界限清楚呈衛(wèi)星狀的丘疹膿皰。真菌培養(yǎng)呈陽性。

1.4.2 DET評分 DET評分是由12名造口專科護士組成的國際專家組共同開發(fā)的造口周圍皮膚評估工具[3]，通過判斷造口底盤粘貼下的皮膚異常面積及受損程度來計算得分。DET評分由3個方面組成，分別是變色(Discolouration)、侵蝕(Erosion)、組織增生(Tissue Overgrowth)，每個方面的評分包括2項，第1項由所涉及的皮膚異常所占粘性底盤面積的百分比的方式評分(正常0分，異常面積<25%為1分，異常面積在25%～50%為2分，異常面積>50%為3分)；第2項是嚴重程度，輕度為1分，重度為2分。DET總分為15分，得分越高說明造口周圍皮膚問題越嚴重。

1.4.3 出院后復(fù)診時造口治療及換藥的費用。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用t檢驗，計量資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生情況 見表2。

表2 兩組患者造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者不同時間DET評分比較 見表3。

表3 兩組患者不同時間DET評分比較 分

2.3 兩組患者再就診費用比較 見表4。

表4 兩組患者再就診費用比較 元

3 討論

3.1 ARC換藥流程降低了并發(fā)癥發(fā)生率 由表2可知，對照組在糞水性皮炎、過敏性皮炎、撕脫性皮炎和毛囊炎(細菌感染)的并發(fā)癥發(fā)生率方面均高于觀察組，而兩組放射性皮炎和真菌感染并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明多數(shù)造口周圍皮膚皮炎和感染情況與換藥方法和換藥頻率相關(guān)。在ARC造口換藥流程的指導(dǎo)下，觀察組在過敏性、撕脫性、糞水性皮炎及毛囊炎的并發(fā)癥發(fā)病率方面大大降低，其從佩戴前的準備和清潔開始即保護造口周圍皮膚，避免污染物藏于底盤下面而引起毛囊炎；摘除環(huán)節(jié)的手法指導(dǎo)避免了撕脫性皮炎的發(fā)生；檢查環(huán)節(jié)不僅重視了對皮膚的檢查，更增加了檢查底盤的環(huán)節(jié)，最大限度地避免了過敏性皮炎和糞水性皮炎。

3.2 ARC換藥流程減低了造口周圍皮膚的DET評分 表3顯示，觀察組患者DET評分在出院后1個月和3個月低于對照組，說明觀察組患者造口周圍皮膚情況好于對照組。即觀察組患者造口周圍皮膚的變色、侵蝕和組織增生程度均低于對照組。由于正常皮膚表面的pH值為3.5～6.5[4]，呈弱酸性，皮膚表面的生理性酸度對外部侵入的細菌起著阻止其發(fā)育和繁殖的作用。而腸液及糞水的浸漬會使皮膚表面酸度上升，防御功能下降，皮膚發(fā)生變色，進而侵蝕，這也是發(fā)生糞水性皮炎的重要原因。而ARC造口換藥流程根據(jù)底盤浸漬情況確定患者個體化更換頻率，避免了過去簡單直接的“5 d一更換”或“7 d一更換”的護理常規(guī)，有依據(jù)地為患者確定了更換底盤的時間。這與英國的一項研究[5]結(jié)果相似，即皮膚的紅疹和潮濕程度與堿性合成液的濃度呈正相關(guān)，與刺激持續(xù)時間亦呈正相關(guān)。

3.3 ARC換藥流程降低了患者再就診費用 表4顯示，對照組在出院3個月期間再就診換藥的費用明顯高于觀察組，說明造口周圍并發(fā)癥和造口皮膚的不良情況的確造成了患者更大的經(jīng)濟負擔(dān)。

3.4 ARC換藥流程提高了患者保護皮膚的意識 對照組的并發(fā)癥統(tǒng)計表明，在患者術(shù)后3個月的時間內(nèi)，并發(fā)癥發(fā)生率超過50%，僅糞水性皮炎一項發(fā)生率就超過37%。這與丹麥一項調(diào)查202例造口患者周圍皮膚的研究[6]結(jié)果相似，研究者認為，一方面由于患者本身對造口周圍皮膚的健康狀況不重視，另一方面患者對于如何護理造口及周圍皮膚的認識不足。朱新青[7]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，96%的造口人渴望得到專業(yè)化的護理指導(dǎo)。ARC換藥流程要求患者主動檢查皮膚和底盤浸漬情況，提高了患者對皮膚的關(guān)注度，并為患者提供簡明易行的造口換藥方法，讓患者及照顧者在離院后有法可循，從而避免了并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 楊多,孟凡師.影響回腸造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的因素分析[J].護理研究,2013,27(9A):2733-2735.

[2] 張海林，郭蕾蕾.結(jié)腸造口患者自我護理狀況調(diào)查[J].中國臨床康復(fù),2004,8(20):4089.

[3] T.Porret,J.Davis.Gialogue Study[J].Gastrointestinal Nursing，2011，19(2):35-55.

[4] Ruth Baadjies,Irene Karrouze.Using no-rinse skin wipes to treat incontinence-associated dermatitis[J].British Journal of Nursing,2014,23(20):22-28.

[5] Larner1 J,Matar1 H.Development of a cumulative irritation model for incontinence-associated dermatitis[J].Archives of Dermatological Research，2015，307(1)：39-40.

[6] Herlufsen P,Olsen A G,Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas[J].Br J Nurs，2006，15(16):854-862.

[7] 朱新青.直腸癌腸造口患者健康教育需求調(diào)查[J].現(xiàn)代臨床護理，2009,8(2):15-17.

王玉玨(1983-)，女，天津，本科，護師，研究方向：結(jié)直腸癌護理，造口傷口護理

R472，R473.73，R735.3

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.014