張聲，張衛(wèi)星，林影芯

（北京大學深圳醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，廣東 深圳 518000）

超聲膈肌功能評估在指導重癥COPD機械通氣患者撤機中的應用

張聲，張衛(wèi)星，林影芯

（北京大學深圳醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，廣東 深圳 518000）

目的探討重癥COPD機械通氣患者撤機中超聲膈肌功能評估的指導作用。方法以2014年1月到2016年12月期間我院收治的90例重癥COPD機械通氣撤機患者為研究對象，其中撤機成功的48例為觀察組，撤機失敗的42例為對照組，兩組患者均通過自主呼吸實驗 （SBT）進行超聲膈肌功能評估，回顧分析兩組患者的超聲評估資料。結果觀察組在不同時間段的右側膈肌位移顯著大于對照組，膈肌收縮速度顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0．05）。結論對重癥COPD機械通氣患者采用超聲膈肌功能評估能夠有效地指導患者的撤機，提高撤機成功率，其中臨界條件為右側膈肌位移大于1．14 mm，膈肌收縮速度不超過1．46 cm／s，預測價值較高，可結合其他指標進行聯(lián)合應用。

超聲膈肌功能評估；重癥COPD；機械通氣；撤機

機械通氣在COPD的治療過程中發(fā)揮著重要作用，但是長期機械通氣容易引發(fā)呼吸機相關性肺炎，而呼吸機撤離過早又會影響治療效果，因此準確地判斷重癥COPD機械通氣的撤機時間對患者的治療效果具有積極影響［1］。本研究以重癥COPD機械通氣患者為對象，探討超聲膈肌功能評估在指導重癥COPD機械通氣患者撤機中的應用，報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

以2014年1月到2016年12月我院收治的90例重癥COPD機械通氣撤機患者為研究對象，其中撤機成功的48例為觀察組，撤機失敗的42例為對照組。觀察組中男25例，女23例；年齡35～78歲，平均 （55．3±5．8）歲；病程 1～4年，平均（2．2±0．7）年；機械通氣時間3～15天，平均 （7．4±2．1）天。對照組中男22例，女20例；年齡 37～76歲，平均 （55．1± 5．6）歲；病程1～4年，平均 （2．3±0．6）年；機械通氣時間2～14天，平均 （7．5±2．0）天。所有患者參照2002年中華醫(yī)學會頒布的 《慢性阻塞性肺疾病診治指南》確診為慢性阻塞性肺疾病，排除嚴重肝腎功能不全、精神異常、傳染病、心肺功能不全、胸腹腔手術史以及治療護理依從性較差的患者。兩組患者的基本資料比較無統(tǒng)計學差異 （P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

所有患者均采用開立S9超聲彩色多普勒診斷儀進行膈肌功能評估。對呼吸機機械通氣患者進行常規(guī)全身健康狀況以及呼吸功能檢查后，根據(jù)醫(yī)院呼吸機撤機標準對行機械通氣的患者進行嘗試性撤機，撤機過程中根據(jù)自主呼吸實驗進行超聲膈肌功能評估，評估過程中患者取平臥位，超聲探頭頻率為3．5～5．0 MHz，使用該探頭對患者雙側腋前線下部肋間隙處進行常規(guī)掃查，可將患者的肝脾作為探測過程中的窗口，將超聲波結束方向朝向膈頂位置，要求角度不小于70°，根據(jù)監(jiān)測的膈肌位移以及吸氣時間，計算出患者在呼吸過程中膈肌的收縮速度。

1．3 觀察指標

觀察在自主呼吸實驗開始后0 min、5 min以及30 min的吸氣時間以及右側膈肌位移 （DE），由此計算出患者的膈肌收縮速度，根據(jù)患者在實驗過程中的工作特征曲線 （ROC）計算出膈肌功能相關指標在撤機成功與撤機失敗患者中的臨界值以及對應的曲線下面積［2］，同時計算采用膈肌功能預測撤機成功的準確率。

1．4 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19．0對相關數(shù)據(jù)進行分析處理，對撤機成功預測的準確性以率 （%）表示，采用χ2檢驗，右側膈肌位移以及膈肌收縮速度采用平均值 ±標準差 （±s）表示，采用t檢驗，P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計學意義。同時繪制不同指標對應的ROC曲線。

2 結果

2．1 不同時間段自主呼吸實驗中的右側膈肌位移

在不同時間段自主呼吸實驗中右側膈肌位移指標方面，觀察組顯著大于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0．05），見表1。通過繪制的ROC曲線計算出AUC，在30 min時的AUC為0．861，此時右側膈肌位移臨界值為 1．14，對應的準確度為95．61%。

表1 兩組在不同時間段自主呼吸實驗中的右側膈肌位移比較（±s，cm）

表1 兩組在不同時間段自主呼吸實驗中的右側膈肌位移比較（±s，cm）

組別 n 0min 5min 30min觀察組 48 1.08±0.31 1.56±0.65 1.78±0.79對照組 42 0.95±0.26 1.25±0.54 1.36±0.61 t 2.138 2.440 2.793 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2．2 不同時間段自主呼吸實驗中的膈肌收縮速度

在不同時間段自主呼吸實驗中膈肌收縮速度方面，觀察組顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0．05），見表 2。通過繪制的ROC曲線計算出AUC，在30 min時的AUC為0．745，此時膈肌收縮速度最佳臨界值為1．46，對應的準確度為62．21%。

表2 兩組在不同時間段自主呼吸實驗中的膈肌收縮速度比較（±s，cm／s）

表2 兩組在不同時間段自主呼吸實驗中的膈肌收縮速度比較（±s，cm／s）

組別 n 0min 5min 30min觀察組 48 1.12±0.28 1.48±0.35 1.64±0.38對照組 42 1.36±0.26 1.75±0.44 1.94±0.52 t 4.194 3.239 3.087 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）屬于一種慢性氣道炎癥，慢性咳嗽、呼吸困難以及胸悶氣短等均屬于臨床典型癥狀［3］，在老年人群中發(fā)病率較高，對于明確診斷的患者應及時進行治療，如治療不及時可引發(fā)多個組織器官的缺氧，嚴重時可造成患者死亡。

機械通氣作為重癥COPD患者臨床治療的重要方法，發(fā)揮著重要的作用，但最佳的呼吸機撤機時間對于保證治療效果、降低機械通氣醫(yī)療費用以及減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生均有重要作用［4－5］。因此，應尋找有效的指標對機械通氣的撤機時機進行預測，保證撤機的成功率。COPD患者在撤機過程中會存在膈肌疲勞以及呼吸負荷過重等情況［6］，因此可對患者進行超聲膈肌評估，即通過監(jiān)測患者的呼吸負荷相關指標以及膈肌收縮功能為呼吸機的撤離提供參考，在超聲膈肌評估方面常用的指標為右側膈肌位移和膈肌收縮速度［7－8］，二者可較好地反映患者收縮肌力的情況［9－11］，可為臨床呼吸機的撤離提供參考。

本研究比較撤機成功與撤機失敗患者在不同時間段的右側膈肌位移以及膈肌收縮速度，結果顯示，隨著時間延伸，兩組的右側膈肌位移以及膈肌收縮速度均呈現(xiàn)出上升趨勢，但兩組在不同時間段的指標存在統(tǒng)計學差異，根據(jù)這一差異性可指導COPD機械通氣患者的撤機時機，提高撤機的成功率。

綜上所述，對于重癥COPD機械通氣患者采用超聲膈肌功能評估能夠有效地指導患者的撤機，提高撤機成功率，其中臨界條件為右側膈肌位移大于1．14 mm，膈肌收縮速度不超過1．46 cm／s，預測價值較高，可結合其他指標進行聯(lián)合應用。

[1] 伍春燕,黃宏,朱輝嚴,等.超聲膈肌功能評估在指導COPD機械通氣患者撤機中的臨床價值研究 [J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2016, 15(12):1203-1206.

[2] 徐平,劉媛媛,宋衛(wèi)東,等.COPD急性加重機械通氣患者下呼吸道病原菌分布和耐藥現(xiàn)狀 [J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2010,9 (4):348-352.

[3] 居琪晅.COPD患者BiPAP無創(chuàng)機械通氣壓迫性損傷的預防干預[J].護理學雜志,2010,25(19):31-32.

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[5] 文永康.肺泡灌洗聯(lián)合機械通氣治療COPD并呼吸衰竭的分析 [J].臨床肺科雜志,2013,18(1):27-29.

[6] 夏藝,管宇,范麗,等.3D-DCE MR灌注成像與HRCT容積成像對慢性阻塞性肺疾病肺功能評估的對照研究 [J].臨床放射學雜志, 2013,32(5):733-737.

[7] 王新杰.COPD急性加重期和穩(wěn)定期患者的肺功能評估及其與血清促炎因子、趨化因子的相關性 [J].海南醫(yī)學院學報,2016,22 (21):2629-2632.

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[10]周愛霞.品管圈活動對提高COPD病人無創(chuàng)機械通氣依從性的效果評價 [J].護理研究,2014,28(11A):3922-3924.

[11]鄭大偉,王承志,劉仁水,等.序貫性機械通氣治療COPD所致嚴重呼吸衰竭治療切換點時間窗的研究 [J].臨床肺科雜志,2011,16 (3):360-362.

（責任編輯：常海慶）

Application of Ultrasonic Diaphragm Function Evaluation in the Guidance of Weaning from Mechanical Ventilation in Pa-tients with Severe COPD

ZHANG Sheng,ZHANG Weixing,LIN Yingxin
(Intensive Care Unit,Shenzhen Hospital of Peking University,Shenzhen 518000,China)

ObjectiveTo explore the role of ultrasonic diaphragm function evaluation in the guidance of weaning from mechanical ventilation in patients with severe COPD.Methods120 cases of patients with severe COPD who

mechanical ventilation wearing in our hospital from January 2014 to December 2016 were selected as research objects.48 cases of successful weaning were set as the observation group,and 42 cases of fail weaning were set as the control group.The ultrasonic diaphragm function was assessed by spontaneous breathing test(SBT)and the related data were retrospectively analyzed.ResultsThe displacement of right diaphragm at different time periods of observation group were significantly higher than those of control group,and the diaphragm contraction velocity were significantly lower than those of control group(P<0.05).ConclusionsEvaluation of diaphragm function by ultrasound can effectively guide the wearing of severe COPD patients with mechanical ventilation and improve the success rate of weaning.The critical condition for the right diaphragmatic displacement is greater than 1.14 mm,and the diaphragmatic contraction velocity is not more than 1.46 cm/s.The forecast value is high,and this method can be combined with other indexes.

Ultrasonic diaphragm function evaluation;Severe COPD;Mechanical ventilation;Weaning

R563

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.08.1051

2017－01-10

張聲 （1980-），男，湖南湘鄉(xiāng)人，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師。