凌煜瑋 康 驊

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科，北京 100053)

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· 特約綜述 ·

喉返神經(jīng)監(jiān)測在甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

凌煜瑋 康 驊*

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科，北京 100053)

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中不可忽視的合并癥，其損傷可能導(dǎo)致聲音嘶啞及呼吸困難，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，甚至危及生命。術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)目前作為保護(hù)喉返神經(jīng)的有效辦法，經(jīng)歷了從有創(chuàng)電極到無創(chuàng)性氣管插管表面電極的發(fā)展。目前，國際和國內(nèi)均提出了喉返神經(jīng)監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)化步驟，再發(fā)展到連續(xù)神經(jīng)監(jiān)測和標(biāo)準(zhǔn)化的喉上神經(jīng)監(jiān)測，為辨認(rèn)神經(jīng)和防止神經(jīng)損傷提供了新的手段，同時(shí)對喉返神經(jīng)損傷機(jī)制的探究也更加深入。術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用，可以幫助手術(shù)醫(yī)師更好地辨認(rèn)喉返神經(jīng)，從而降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)對手術(shù)方式的優(yōu)化、是否采用分期手術(shù)以及年輕外科醫(yī)生的成長方面，具有重要意義。

術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測；甲狀腺；甲狀旁腺；手術(shù)

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中可能發(fā)生的合并癥之一。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致病人術(shù)后聲音嘶啞，而雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可造成呼吸困難，甚至窒息，這嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量甚至危及生命。為了防止喉返神經(jīng)損傷，將其游離并完全直視顯露一直被視為保護(hù)喉返神經(jīng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但對于存在神經(jīng)解剖變異、二次或復(fù)雜手術(shù)，因存在解剖層次和結(jié)構(gòu)不清，喉返神經(jīng)損傷的概率會大大增加。隨著近年來術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，對喉返神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的認(rèn)識以及甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)方式呈現(xiàn)出了一些新的理念，下面結(jié)合文獻(xiàn)就其應(yīng)用現(xiàn)狀做一綜述。

1 甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)病情況

雙側(cè)喉返神經(jīng)在喉上方由迷走神經(jīng)發(fā)出，左側(cè)繞主動脈弓，右側(cè)繞鎖骨下動脈，沿氣管、食管間溝上行，在咽下縮肌下緣處、環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉，與甲狀腺關(guān)系密切，且與甲狀腺下動脈形成復(fù)雜關(guān)聯(lián)，可能從表面或下方跨越甲狀腺下動脈[1]。喉返神經(jīng)與甲狀腺的特殊解剖關(guān)系決定了甲狀腺手術(shù)存在神經(jīng)損傷的客觀可能性。術(shù)中喉返神經(jīng)損傷定義為因手術(shù)操作等原因造成的神經(jīng)功能障礙，包括肉眼不可見的損傷及肉眼可見的損傷，如橫斷、壓跡等；同時(shí)還分為一過性損傷和永久性損傷，一過性損傷指神經(jīng)功能可在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，神經(jīng)損傷超過6個(gè)月仍未能恢復(fù)則稱之為永久性損傷；按側(cè)別也可分成一側(cè)損傷和雙側(cè)損傷。文獻(xiàn)[2-9]報(bào)道甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的概率為0.6%～20.0%，其中一過性損傷率為0.6%～9.6%，永久性損傷率為0%～2%。有學(xué)者[10-11]指出，造成喉返神經(jīng)損傷的高危因素包括：甲狀腺腺葉切除、甲狀腺二次手術(shù)、Grave’s病、巨大甲狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫、外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足及因組織粘連、解剖變異等原因造成的術(shù)中辨別失敗。其中以甲狀腺惡性腫瘤復(fù)發(fā)需行二次手術(shù)及需要進(jìn)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的病人發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)度最高。

2 喉返神經(jīng)監(jiān)測的發(fā)展歷史

神經(jīng)電生理檢測技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中的理念最早由Shedd等[12]和Flisberg等[13]分別于1966年和1969年提出，從最早用電流刺激喉返神經(jīng)并通過觸摸環(huán)甲肌感受其收縮、通過喉鏡將針狀電極插入聲帶肌或通過電極穿過環(huán)甲肌至聲帶肌記錄肌電信號，雖然準(zhǔn)確性可達(dá)100%，但操作復(fù)雜，同時(shí)對聲帶肌有創(chuàng)傷。至1996年，Eisele[14]用帶有電極的特殊氣管插管作為記錄電極，通過與聲帶接觸的電極記錄信號，操作簡單方便且無創(chuàng)，同時(shí)靈敏度可達(dá)75%，這種方法也沿用至今，使用也最廣泛。

3 喉返神經(jīng)監(jiān)測的原理與方法

喉返神經(jīng)監(jiān)測設(shè)備包括記錄端、刺激端及肌電圖監(jiān)測儀(圖1)，記錄端接收信號，常規(guī)使用氣管插管表面電極。刺激端又分為單極型和雙極型，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會推薦使用Prass球頭探針。術(shù)中實(shí)施監(jiān)測時(shí)，由刺激端產(chǎn)生電流刺激運(yùn)動神經(jīng)，產(chǎn)生神經(jīng)沖動使其支配的肌肉收縮從而產(chǎn)生肌電信號，形成的肌電圖波形會顯示在肌電圖監(jiān)測儀上，同時(shí)發(fā)出提示音，來判斷神經(jīng)功能及神經(jīng)完整性。中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會在2013年發(fā)表的《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南》[15]中規(guī)范了神經(jīng)監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)步驟，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測應(yīng)遵循四步法，即第一步為探測手術(shù)側(cè)迷走神經(jīng)，來確定監(jiān)測系統(tǒng)是否已經(jīng)成功建立，或有無非返性喉返神經(jīng)變異存在；第二步為探測手術(shù)側(cè)喉返神經(jīng)信號，以“十字交叉法”進(jìn)行定位；第三步為在游離喉返神經(jīng)及完成腺體切除后實(shí)時(shí)監(jiān)測手術(shù)側(cè)喉返神經(jīng)信號，判斷神經(jīng)功能及完整性是否良好；第四步在完成術(shù)野止血后，探查手術(shù)側(cè)迷走神經(jīng)。

圖1 喉返神經(jīng)檢測示意圖

A：stimulating electrode；B：recording electrode on endotracheal tube；C：display screen of IONM；IONM：intraoperative neuromonitoring.

4 喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)與神經(jīng)損傷機(jī)制的研究

喉返神經(jīng)損傷的機(jī)制包括牽拉傷、熱損傷、壓迫傷、鉗夾傷、吸引器傷、結(jié)扎傷、橫斷傷，其中以橫斷傷最為嚴(yán)重，牽拉傷最輕，恢復(fù)最快[16]。喉返神經(jīng)監(jiān)測對于神經(jīng)損傷的表現(xiàn)為肌電信號的下降或丟失，肌電信號下降的定義為最后一次測得肌電數(shù)值降低超過初始值的50%，同時(shí)表現(xiàn)為潛伏期延長，肉眼可觀察到電流刺激時(shí)環(huán)甲肌肉收縮消失。其中Ⅰ類信號丟失為某一神經(jīng)節(jié)點(diǎn)遠(yuǎn)端信號丟失，Ⅱ類信號丟失為喉返神經(jīng)全程信號丟失[17]。在Ⅰ類信號丟失中，可能存在肉眼可見的損傷點(diǎn)，而Ⅱ類信號丟失常無肉眼可見的損傷點(diǎn)，神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)對Ⅱ類損傷的發(fā)生，有重要的提示作用[16]。文獻(xiàn)[4]報(bào)道，術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測對判斷術(shù)后聲帶麻痹的靈敏度為91.3%，特異度為99.41%。因此可為術(shù)后治療和擬行甲狀腺全部切除術(shù)的病人是否需要分期手術(shù)提供重要的決策依據(jù)，但對術(shù)后聲帶麻痹的陽性預(yù)測值并不高，約為25.5%～33.3%，這意味著術(shù)中出現(xiàn)肌電信號異常時(shí)，有2/3的病人術(shù)后可能并不會出現(xiàn)聲帶麻痹[5]。另外，實(shí)踐觀察[18]顯示，術(shù)中神經(jīng)結(jié)構(gòu)的完整并不代表功能的正常，其中以神經(jīng)牽拉傷最具代表性，如果每一例甲狀腺術(shù)后的病人均進(jìn)行纖維喉鏡檢查，聲帶運(yùn)動異常概率甚至可達(dá)10%。Wu等[19]利用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)進(jìn)行了動物試驗(yàn)，通過對豬的喉返神經(jīng)以不同的牽引力牽拉，觀察其肌電信號和圖像的變化，認(rèn)為肌電信號的振幅變化較潛伏期變化對反映喉返神經(jīng)牽拉傷更加具有標(biāo)志性，牽引力去除后，信號可以部分恢復(fù)。Schneider 等[20]認(rèn)為手術(shù)結(jié)束前若發(fā)生肌電信號下降或丟失的喉返神經(jīng)肌電信號恢復(fù)到初始值的50%，術(shù)后病人聲帶功能可能正常。而對于電熱損傷、鉗夾傷和橫斷傷，則會立即出現(xiàn)信號部分或全部丟失，并且觀察不到信號恢復(fù)[16]。而隨著能量外科時(shí)代各種能量器械的普遍使用，利用喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)，可以得到相應(yīng)能量器械對于喉返神經(jīng)保護(hù)的安全距離和安全溫度，為指導(dǎo)手術(shù)操作提供信息[21]。

5 喉返神經(jīng)監(jiān)測中異常肌電信號的分析與處理

喉返神經(jīng)監(jiān)測過程中，肌電信號的產(chǎn)生與去極化的肌纖維數(shù)量有關(guān)，而此與喉返神經(jīng)的功能相關(guān)，當(dāng)喉返神經(jīng)損傷較為嚴(yán)重時(shí)，大部分的神經(jīng)纖維便不能傳導(dǎo)神經(jīng)沖動，從而導(dǎo)致神經(jīng)肌電下降或肌電信號丟失(loss of signal, LOS)。肌電信號丟失(LOS)的定義為：以1 mA或2 mA的電流在干凈的術(shù)野下刺激初始肌電數(shù)值能正常引起閾上刺激(常設(shè)置為100 μV)的情況下，神經(jīng)肌電信號降至100 μV以下稱之為肌電信號丟失[22]。

當(dāng)喉返神經(jīng)出現(xiàn)損傷，同時(shí)肌電信號降至100 μV以下，稱之為真性LOS。真性LOS可表現(xiàn)為Ⅰ類損傷和Ⅱ類損傷，Ⅰ類損傷常因鉗夾、牽拉、壓迫和熱損傷引起，術(shù)者需及時(shí)去除損傷因素，如松解結(jié)扎、放松鉗夾等措施，尤其應(yīng)注意探查Barry’s韌帶區(qū)域。Ⅱ類損傷目前機(jī)制尚不完全清楚，可能與牽拉甲狀腺腺葉導(dǎo)致神經(jīng)牽拉過長引起，此時(shí)需探查對側(cè)迷走神經(jīng)，若信號正常，方能確定Ⅱ類損傷的發(fā)生。

當(dāng)喉返神經(jīng)功能正常時(shí)(可觀察到聲帶運(yùn)動或喉部肌肉收縮)，出現(xiàn)神經(jīng)肌電數(shù)值下降，稱之為假性LOS，當(dāng)無肉眼可見的損傷點(diǎn)及對側(cè)迷走神經(jīng)肌電信號同樣丟失時(shí)，可能與監(jiān)測系統(tǒng)故障、氣管插管電極移位和肌松藥使用有關(guān)。此時(shí)應(yīng)檢查記錄電極、接地電極是否連接良好，同時(shí)可將刺激電極置于肌肉上觀察是否有收縮運(yùn)動，以排除故障。當(dāng)刺激電極以1～2 mA的電流刺激甲狀腺及氣管軟骨時(shí)可顯示正常肌電信號，說明設(shè)備工作良好，需考慮氣管插管電極移位；若引出的肌電信號低于刺激環(huán)狀軟骨引出的肌電信號，則考慮氣管插管向下移位；若高于環(huán)狀軟骨刺激電位，則應(yīng)考慮向上移位。 Wu等[22]認(rèn)為當(dāng)懷疑假性LOS出現(xiàn)時(shí)，可應(yīng)用纖維喉鏡來協(xié)助觀察聲帶運(yùn)動及調(diào)整氣管插管位置。最后應(yīng)與麻醉醫(yī)師溝通肌松藥物使用情況，若存在肌松藥物導(dǎo)致監(jiān)測失敗的情況，其他故障均已排除的情況下，立即停用肌松藥物，并等待相應(yīng)時(shí)間(20～30 min)，便可正常引出肌電信號。

6 術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測的應(yīng)用現(xiàn)狀

術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)被越來越多的外科醫(yī)生認(rèn)可，在2015年的一項(xiàng)調(diào)查研究[23]中，90%的外科醫(yī)生在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)，其中71%的外科醫(yī)生常規(guī)應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測，但甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)是否能降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率仍然倍受爭議。有研究者[24]認(rèn)為應(yīng)用喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的病人，尤其是在發(fā)生神經(jīng)損傷的高危病人中，術(shù)后發(fā)生一過性神經(jīng)損傷的概率較直視顯露神經(jīng)組的病人明顯降低，并且顯著縮短手術(shù)時(shí)間。然而其他研究者[3，5]認(rèn)為，應(yīng)用術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測在降低喉返神經(jīng)損傷的概率方面，相比傳統(tǒng)直視下顯露神經(jīng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但目前大多數(shù)對于喉返神經(jīng)監(jiān)測應(yīng)用的研究，是基于回顧性非隨機(jī)觀察研究，存在固有的偏倚，但喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用，在保護(hù)喉返神經(jīng)方面，特別是對于復(fù)雜二次手術(shù)及在特殊神經(jīng)解剖走行，如喉不返神經(jīng)的辨認(rèn)上，具有明顯的優(yōu)勢。 Chiang等[7]認(rèn)為喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的意義在于可以幫助術(shù)者盡早辨認(rèn)并定位喉返神經(jīng)，特別是在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中，辨認(rèn)成功率可達(dá)100%。

7 喉返神經(jīng)監(jiān)測的展望

傳統(tǒng)的神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)(intermittent intraoperative neuromonitoring， I-IONM)，僅能在損傷已經(jīng)發(fā)生之后，檢測出喉返神經(jīng)功能異常。而連續(xù)實(shí)時(shí)喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)(continuous intraoperative neuromonitoring， C-IONM)通過術(shù)中安置在迷走神經(jīng)上的電極，以周期性發(fā)放神經(jīng)電沖動，實(shí)現(xiàn)對喉返神經(jīng)功能的實(shí)時(shí)監(jiān)測，可以幫助術(shù)者早期發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素。有動物實(shí)驗(yàn)[25]表明，當(dāng)喉返神經(jīng)已經(jīng)發(fā)生或即將發(fā)生牽拉損傷時(shí)，可以通過連續(xù)監(jiān)測反映出實(shí)時(shí)的肌電變化，且潛伏期的延長較振幅下降更早，此時(shí)及時(shí)消除可能導(dǎo)致?lián)p傷的外力，可避免嚴(yán)重神經(jīng)損傷(如神經(jīng)離斷傷和軸突離斷傷)的發(fā)生。連續(xù)實(shí)時(shí)喉返神經(jīng)監(jiān)測的安全性也備受關(guān)注，由于迷走神經(jīng)連續(xù)刺激曾被應(yīng)用于難治性癲癇的治療及移植領(lǐng)域，Hatton 等[26]報(bào)道刺激迷走神經(jīng)導(dǎo)致心臟停搏事件的發(fā)生率為0.1%。但連續(xù)實(shí)時(shí)喉返神經(jīng)監(jiān)測對迷走神經(jīng)的刺激頻率遠(yuǎn)低于治療所用電刺激頻率，對病人的血流動力學(xué)、動脈血壓和中位心率均無影響[27]。在靈敏度和特異度方面，I-IONM的靈敏度和特異度分別為96.48%和100%，而C-IONM的靈敏度和特異度均為100%[28]。因此，連續(xù)性喉返神經(jīng)監(jiān)測的應(yīng)用，是有效且安全的。

喉上神經(jīng)外支支配環(huán)甲肌運(yùn)動，喉上神經(jīng)外支的損傷，也是導(dǎo)致甲狀腺病人術(shù)后聲音改變的重要因素之一。然而大多數(shù)外科醫(yī)生在甲狀腺手術(shù)中并不常規(guī)辨認(rèn)及監(jiān)測喉上神經(jīng)外支功能，僅27%的外科醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)喉上神經(jīng)外支監(jiān)測，56%的外科醫(yī)生從未進(jìn)行過喉上神經(jīng)外支監(jiān)測[23]。但目前對于喉上神經(jīng)外支的損傷重視程度仍較低，且其損傷情況常常被低估。利用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)，通過觀察環(huán)甲肌收縮和肌電信號的變化來實(shí)現(xiàn)對喉上神經(jīng)外支功能進(jìn)行監(jiān)測[29]。Barczyński等[30]的研究表明，相比直視下辨認(rèn)和保護(hù)喉上神經(jīng)外支，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測對喉上神經(jīng)外支的辨認(rèn)成功率更高(83.8%vs34.3%，P<0.001)，同時(shí)可以降低術(shù)后早期發(fā)聲改變的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)。所以國際神經(jīng)監(jiān)測學(xué)組(International Neural Monitoring Study Group， INMSG)在2013年發(fā)布的國際喉上神經(jīng)外支監(jiān)測指南中指出，術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測可以顯著提高喉上神經(jīng)外支的辨認(rèn)成功率，并推薦在所有甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中，常規(guī)進(jìn)行喉上神經(jīng)外支監(jiān)測。

術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的推廣與應(yīng)用，通過與傳統(tǒng)直視顯露相結(jié)合的方法，使術(shù)中對喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的辨認(rèn)成功率大大提高，盡管目前大多數(shù)研究并未得出喉返神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)能在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上降低甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷概率的結(jié)果，但這項(xiàng)技術(shù)對于喉返神經(jīng)損傷機(jī)制的研究、手術(shù)方式的優(yōu)化和改進(jìn)、分期手術(shù)策略的制定及年輕外科醫(yī)生的成長這幾方面的優(yōu)越性仍應(yīng)得到肯定，特別是在復(fù)雜甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)、二次甲狀腺手術(shù)上，較傳統(tǒng)直視顯露的方法，具有明顯的優(yōu)勢，為神經(jīng)功能的保護(hù)提供更好的手段。

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編輯 陳瑞芳

Role of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve in thyroid and parathyroid surgery

Ling Yuwei，Kang Hua*

(DepartmentofGeneralSurgery，XuanwuHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100053，China)

The recurrent laryngeal nerve(RLN) injury is one of the important complications during the thyroid and parathyroid surgery， which can result in hoarseness and dyspnea. Intraoperative neuromonitoring (IONM) of recurrent laryngeal nerve has already become the effective method to protect the recurrent laryngeal nerve during the thyroid and parathyroid surgery， which has developed from invasive electrode to noninvasive endotracheal intubation with electrode， and standardized procedures of IONM was proposed. Furthermore， the continuous intraoperative neuromonitorying (C-IONM) and the standardized monitoring procedure of external branch of superior laryngeal nerve (EBSLN) has been accepted by an increasing number of surgeons. The probable damage mechanisms are gradually demonstrated through IONM. It is an effective technique that IONM could be to assist surgeons to recognize RLN and reduce the risk of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid or parathyroid surgery， especially in complicated operations and reoperations.It will be of great importance in the aspect of improving the operation procedure， making staged secondary/completion procedure strategy， and the development of low-volume surgeons.

intraoperative recurrent laryngeal nerve neuromonitoring; thyroid; parathyroid; surgery

北京衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才學(xué)科帶頭人培養(yǎng)項(xiàng)目(2011-2-28)。This study was supported by Beijing Municipal Health System Academic Leaders of High-level Health Personnel Program(2011-2-28).

時(shí)間：2017-07-16 17∶34 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170716.1734.040.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.04.026]

R653

2017-06-21)

*Corresponding author， E-mail：kanghua@xwh.ccmu.edu.cn