張婷婷 張 曙

認(rèn)知行為治療在喪親照顧中應(yīng)用成效的系統(tǒng)評價

張婷婷 張 曙

喪親可能導(dǎo)致個體面臨生理、心理和社會功能失衡的風(fēng)險。本研究秉持循證社會工作的理念，系統(tǒng)評價認(rèn)知行為治療在喪親照顧中的應(yīng)用效果。對Amanda.L.Forte等學(xué)者在2004年發(fā)表的系統(tǒng)評價進(jìn)行更新，檢索國內(nèi)外10個數(shù)據(jù)庫，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取資料并進(jìn)行質(zhì)量評價，運用RevMan5.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。研究共納入三篇隨機(jī)對照實驗。Meta分析結(jié)果顯示，針對喪親者的抑郁、焦慮和軀體癥狀，認(rèn)知行為治療對比空白組的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，SMD=-0.70，95%CI(-1.03，-0.37)，P＜0.0001；SMD=-0.33，95%CI(-0.65,-0.01)，P=0.05；SMD=-0.41，95%CI(-0.81,-0.01)，P=0.04。三篇研究均未報告認(rèn)知行為治療對喪親者的認(rèn)知和社會行為的效果。通過研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為治療在喪親照顧中能夠有效改善喪親者抑郁、焦慮的情緒和軀體癥狀，仍沒有充分的證據(jù)支持認(rèn)知行為治療對改善喪親者的認(rèn)知和社會行為的效果。基于此，本文為社會工作者如何應(yīng)用該結(jié)論于喪親照顧提供了幾點討論。

認(rèn)知行為治療；喪親照顧；系統(tǒng)評價；社會工作

一、背景

喪親可能影響個體的健康，導(dǎo)致個體面臨生理、心理和社會功能失衡的風(fēng)險。它被視作是喪親者的一種體驗過程，這個過程包括應(yīng)對由死亡所引起的壓力、與死者保持的關(guān)系①②Rubin, S.S. “The death of a child is forever: The life course impact of child loss”. Handbook of bereavement. Cambridge, UK: University Press, 1993p 285-299.以及與生者交互適應(yīng)的困難。有研究表明，85%的喪親者在一段時間過后能從喪親中恢復(fù)，15%的喪親者會出現(xiàn)悲傷所帶來的一系列癥狀，例如抑郁、痛苦、焦慮、藥物或酒精濫用、疾病、適應(yīng)困難等。③Bonanno, George A, Kaltman, Stacey. “Toward an integrative perspective on bereavement”. Psychological Bulletin, 1999(6):760-776.復(fù)雜喪親障礙的臨床表現(xiàn)類似于抑郁癥，例如，出現(xiàn)情緒低落、缺乏快感、疲勞、食欲不振、睡眠質(zhì)量差等癥狀。④Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5. American Psychological Association, 2013.雖然不是所有的喪親者都需要尋求幫助，但我們的確需要開展預(yù)防性和治療性的喪親照顧以應(yīng)對喪親所帶來的風(fēng)險和問題。本文的喪親照顧（Bereavement Care）是指在醫(yī)院、療養(yǎng)院、社區(qū)、喪親基金會以及社會組織中，由護(hù)士、醫(yī)生、心理治療師、社會工作者、喪親者等運用各種干預(yù)措施來幫助喪親者應(yīng)對親屬死亡后的悲傷反應(yīng)和喪親過程。①Amanda L Forte, Malinda Hill, Rachel Pazder, etal. “Bereavement care interventions: a systematic review”. BMC Palliative Care, 2004(3):3.

社會工作在喪親照顧領(lǐng)域起步晚、發(fā)展快，有著非常重要的作用。一直以來，喪親照顧都是醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)和心理學(xué)所關(guān)心的問題。隨著自然災(zāi)害的頻繁發(fā)生，以及風(fēng)險社會下癌癥、車禍、自殺等各種非正常死亡現(xiàn)象的大量出現(xiàn)，喪親問題日益復(fù)雜化，已有的喪親照顧體系已經(jīng)無法滿足喪親者的需求，社會工作者開始積極參與和回應(yīng)喪親所引起的社會心理問題，并不斷推進(jìn)喪親照顧服務(wù)和研究的發(fā)展。社會工作者在死亡和喪親的咨詢、個案管理以及發(fā)展性服務(wù)中通常扮演著重要角色。②Grace H. Christ, Mary Sormanti. “Advancing Social Work Practice in End-of-Life Care”. Social Work in Health Care,1999(2):81-99.在美國，有超過60%的心理健康干預(yù)是由社會工作者所提供③National Association of Social Workers. “Life’s journey: Help starts here”. Retrieved from http://www.socialworkers.org/pressroom/ swm2006/swmToolKit2006.pdf. 2006.，而幾乎所有的社會工作實踐領(lǐng)域都有可能要處理喪親問題及其帶來的負(fù)面影響，可以說，大部分有需要的喪親者是由社會工作者來提供服務(wù)。中國從事喪親照顧的社會工作者主要集中在災(zāi)害、失獨和臨終關(guān)懷三個領(lǐng)域。2008年，汶川地震造成69227人遇難，17923人失蹤④民政部：《四川汶川地震抗震救災(zāi)進(jìn)展情況（9月22日）》，國務(wù)院新聞辦公室，http://society.people.com.cn/GB/41158/8087272. html，2008。；2010年，0～30歲累計死亡獨生子女?dāng)?shù)推算為851.7萬⑤陳恩：《全國失獨家庭的規(guī)模估計》，《人口與發(fā)展》，2013（6）。；2015年，我國因癌死亡病例達(dá)到281.4萬⑥Chen W, Zheng R, Baade PD, Zhang S, Zeng H, Bray F, Jernal A, Yu XQ, He J. “Cancer Statistics in China, 2015”. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2016(2):115-132.。一系列數(shù)據(jù)都說明推進(jìn)中國喪親照顧服務(wù)和研究的發(fā)展有著必要性和緊迫性，這種局勢近年來也催生了一大批在災(zāi)害、失獨和臨終關(guān)懷領(lǐng)域開展喪親照顧的專業(yè)社會工作服務(wù)項目和研究成果。

社會工作在喪親照顧領(lǐng)域快速發(fā)展的同時，也面臨著巨大的壓力和質(zhì)疑。作為喪親照顧領(lǐng)域的“新星”，我們需要向其他專業(yè)人士、政府或喪親者證明社會工作服務(wù)的價值，獲得生存的機(jī)會，駁斥社工無用論；在喪親照顧服務(wù)的起步階段，面對中國社會傳統(tǒng)的求助特點和死亡文化，社會工作者需要證據(jù)將潛在需求轉(zhuǎn)化為有效需求；已有的社會工作教育和研究還不足以應(yīng)對喪親照顧的復(fù)雜性和高要求；尚未建立與其他專業(yè)在喪親照顧領(lǐng)域的共享聯(lián)動機(jī)制；經(jīng)驗性的服務(wù)總結(jié)和敘事性的研究報告都缺乏足夠的說服力，并且難以推廣和復(fù)制等等，以上各種挑戰(zhàn)都需要從事喪親照顧的社會工作者做出積極回應(yīng)。循證社會工作的興起，為喪親照顧領(lǐng)域中的社會工作者提供了新的思考方向，找到證據(jù)，發(fā)展以證據(jù)為本的系統(tǒng)評價⑦系統(tǒng)評價是以某一具體問題為基礎(chǔ)，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格的評價文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出綜合可靠的結(jié)論，并隨著新的臨床研究的出現(xiàn)及時更新。系統(tǒng)評價的過程包括：確立選題；收集文獻(xiàn)；選擇文獻(xiàn)；評價文獻(xiàn)；收集數(shù)據(jù)；分析數(shù)據(jù)；解釋結(jié)果；更新系統(tǒng)評價。系統(tǒng)評價既可以作為一種文獻(xiàn)綜述的工具，幫助我們提出一個有價值的研究問題或假設(shè)，同時也可以用來幫助臨床服務(wù)領(lǐng)域認(rèn)識和檢驗實踐中干預(yù)手段的有效性，在醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)和社會工作等學(xué)科中應(yīng)用。，在喪親照顧領(lǐng)域傳播有效的、更可靠的干預(yù)措施并加以應(yīng)用和研究成為社會工作者的新使命。本研究的初衷正是如此。

究竟哪種干預(yù)措施對喪親照顧是有效的？目前，在醫(yī)學(xué)、精神健康和社會工作領(lǐng)域，人們?nèi)匀粵]有達(dá)成共識。⑧Amanda L Forte, Malinda Hill, Rachel Pazder, etal. “Bereavement care interventions: a systematic review”. BMC Palliative Care, 2004(3):3.社會工作者為有需要的喪親者提供服務(wù)是基于這樣的假設(shè)：喪親照顧應(yīng)該有助于喪親者的恢復(fù)和適應(yīng)。這樣的假設(shè)是否可靠？查閱已有對喪親照顧的干預(yù)措施的系統(tǒng)評價①②③Rowa-Dewar N. “Do interventions make a difference to bereaved parents? A systematic review of controlled studies”.Int J PalliatNurs. 2002(9):452-457. John R. Jordan. “Is Suicide Bereavement Different? A Reassessment of the Literature”. Suicide and Life-Threatening Behavior, 2001(1):91-100.，基本結(jié)論是除了藥物治療，喪親照顧的干預(yù)措施并不呈現(xiàn)總體效益，缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。它啟示社會工作者進(jìn)一步尋找證據(jù)，為喪親照顧的開展提供可靠假設(shè)。

隨著循證社會工作的發(fā)展，認(rèn)知行為治療（Cognitive-Behavioral Therapy，CBT）成為臨床社會工作者在實踐領(lǐng)域最常用的心理健康的干預(yù)方式。一項美國的調(diào)查顯示，有67%的臨床社會工作者使用認(rèn)知行為治療。④Thyer, B. A., Myers, L. Behavioral and cognitive therapies. In J. R. Brandell (Ed.). Theory and practice in clinical social work (2nd). Thousand Oaks, CA: SAGE Publications, 2011 p21-40. Ruth Malkinson. “CognitiveBehavioral Therapy of Grief: A Review and Application”. Research on Social Work Practice, 2001(11):671-680.有研究支持認(rèn)知行為治療對解決廣泛社會心理問題的有效性⑤⑥D(zhuǎn)obson, D., Dobson, K. S. Evidenced-based practice of cognitive-behavioral therapy. New York: Guilford.2009p50.，也有研究認(rèn)為認(rèn)知行為治療契合社會工作的專業(yè)價值觀⑦A. Antonio González-Prendes, Kimberly Brisebois. “Cognitive-Behavioral Therapy and Social Work Values: A Critical Analysis”. Journal of Social Work Values and Ethics,2012(2):21-33.，這都讓認(rèn)知行為治療成為社會工作從業(yè)人員開展循證實踐的首選。Dobson等⑧Dobson, D., Dobson, K. S. Evidenced-based practice of cognitive-behavioral therapy. New York: Guilford.2009p50.確定了認(rèn)知行為療法的三個基本假設(shè)：（1）認(rèn)知過程和內(nèi)容是可理解的、是可知的；（2）我們的思想和信念協(xié)調(diào)我們處理信息的方式，從而影響我們的情緒和行為反應(yīng)；（3）適應(yīng)不良的認(rèn)知可以被改變得更加合理和現(xiàn)實，從而緩解癥狀、增強(qiáng)功能。根據(jù)認(rèn)知行為治療方法的基本原理，社會工作者開展喪親照顧的目標(biāo)應(yīng)該包括認(rèn)知、情緒和行為三個維度。認(rèn)知維度可能包括喪親者對死亡的看法、對關(guān)系的看法和對自我的看法。情緒維度的評估指標(biāo)很多，抑郁和焦慮是其中的常用指標(biāo)，與喪親者可能出現(xiàn)的其他情緒障礙相比，抑郁和焦慮具有完善的診斷和測量工具，被大部分隨機(jī)對照試驗用作結(jié)局指標(biāo)，且常常以共病的形式出現(xiàn)。⑨抑郁和焦慮被《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM-5）所采納，具有標(biāo)準(zhǔn)的、完善的診斷和測量工具。行為維度應(yīng)該包括喪親者的軀體癥狀和社會行為。軀體癥狀是認(rèn)知行為治療的靶向行為，這里指喪親者的身體可能出現(xiàn)的各種生理不適，包括出汗、嘔吐、疼痛、酸脹，以及腸胃系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等軀體的行為反應(yīng)。⑩吳任鋼：《認(rèn)知行為治療中的行為分析》，《中國心理衛(wèi)生雜志》，2003（8）。社會行為以喪親者的自殺和社會參與為代表。多個研究都顯示死亡帶來的壓力會引發(fā)喪親者的各種社會性的問題行為，不同年齡段的喪親者會出現(xiàn)不同的問題行為，其中，自殺是最高危的，人際交往困難是最普遍的，兩者都是社會工作者在實務(wù)領(lǐng)域最為關(guān)注的問題。①②③Rowa-Dewar N. “Do interventions make a difference to bereaved parents? A systematic review of controlled studies”.Int J PalliatNurs. 2002(9):452-457. John R. Jordan. “Is Suicide Bereavement Different? A Reassessment of the Literature”. Suicide and Life-Threatening Behavior, 2001(1):91-100.基于以上目標(biāo)，認(rèn)知行為治療使用引導(dǎo)圖像、暴露技術(shù)、念頭停止、認(rèn)知重建、呼吸訓(xùn)練和技能習(xí)得等技術(shù)，來協(xié)助喪親者應(yīng)對死亡并重新認(rèn)識他們與生者和死者的關(guān)系，發(fā)展良好的情緒和行為。④Thyer, B. A., Myers, L. Behavioral and cognitive therapies. In J. R. Brandell (Ed.). Theory and practice in clinical social work (2nd). Thousand Oaks, CA: SAGE Publications, 2011 p21-40. Ruth Malkinson. “CognitiveBehavioral Therapy of Grief: A Review and Application”. Research on Social Work Practice, 2001(11):671-680.

國內(nèi)對此的臨床調(diào)查并不充分。通過文獻(xiàn)查閱，我們也發(fā)現(xiàn)國內(nèi)社會工作者在喪親照顧領(lǐng)域關(guān)注或使用認(rèn)知行為治療的證據(jù)。①②③④⑤朱帥：《社會工作介入地震傷亡家庭親子關(guān)系服務(wù)模式研究》，湖南師范大學(xué)碩士論文，2011。認(rèn)知行為治療對喪親照顧的干預(yù)有效果嗎？上述國內(nèi)相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)論認(rèn)為認(rèn)知行為治療對喪親照顧的改善是有效果的。Amanda L Forte等學(xué)者于2004年發(fā)表了一篇研究⑥Amanda L Forte,Malinda Hill,Rachel Pazder,etal.“Bereavement care interventions:a systematic review”.BMC Palliative Care,2004(3):3.，對喪親照顧的干預(yù)措施進(jìn)行了系統(tǒng)評價，認(rèn)知行為治療是其中一種被評價的方法。該系統(tǒng)評價共納入74篇文獻(xiàn)，其中認(rèn)知行為治療干預(yù)納入9篇文獻(xiàn)。該研究的結(jié)論是證據(jù)尚不足以證明認(rèn)知行為治療對喪親照顧的有效性。我們認(rèn)為已有研究存在以下不足：第一，已有的國外系統(tǒng)評價未檢索中文的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，評價年代截止到2003年，納入排除標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)格；第二，國內(nèi)研究僅局限于描述性的個案研究，缺乏高質(zhì)量的干預(yù)研究證據(jù)；第三，對認(rèn)知行為治療的有效性仍然存在爭議。因此，本研究在Forte等學(xué)者的系統(tǒng)評價基礎(chǔ)上，檢索2004～2015年符合條件的中英文文獻(xiàn)，根據(jù)研究需要界定嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，保證納入研究的質(zhì)量，重新評估認(rèn)知行為治療對喪親照顧的有效性，旨在為社會工作者和其他專業(yè)人員開展喪親照顧的服務(wù)和研究提供啟示。

二、資料與方法

（一）納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)干預(yù)性問題應(yīng)具備的要素原則，該系統(tǒng)評價的納入標(biāo)準(zhǔn)如下。(1)研究類型。隨機(jī)對照試驗（Randomized Controlled Trial, RCT），語種為中英文。(2)研究對象。喪親群體，具體包括寡婦、鰥夫、喪子女的父母、喪父母的子女以及祖父母、外祖父母、兄弟姐妹和其他親人死亡的人群。(3)干預(yù)措施。認(rèn)知行為治療（Cognitive-Behavioral Therapy, CBT）。本次系統(tǒng)評價納入的CBT核心原則為：第一，研究對象的行為表現(xiàn)和情緒癥狀與有關(guān)自我、世界、未來的不合理的、消極的認(rèn)知聯(lián)系在一起；第二，獨立于其他治療措施；第三，個體或團(tuán)體的形式都可以；第四，對照的干預(yù)措施是空白組或等候組，即不施加任何干預(yù)。(4)結(jié)局指標(biāo)。根據(jù)認(rèn)知行為治療方法的基本原理，評價結(jié)局指標(biāo)包括認(rèn)知、情緒和行為三個維度，認(rèn)知維度包括喪親者對死亡的看法（LPT、DAP-R、MLQ等測量）、對關(guān)系的看法（ITS、DES-2等測量）、對自我的看法（PHCSS、CSES、RSES等測量）；情緒維度納入喪親照顧臨床上反映干預(yù)效果變化的重要指標(biāo)，包括抑郁⑦抑郁（Depression）被界定為一種精神健康障礙（Disorder）或情緒疾?。↖llness），具體來說，它是一種持續(xù)情緒低落的情緒障礙，以情緒低落、興趣下降、活動能力減退，以及思維、認(rèn)知功能遲緩等為主要特征的一類情感障礙，其中情緒低落及興趣和活動能力下降是抑郁的特征性表現(xiàn)，此外還可伴有自卑、內(nèi)疚感、睡眠障礙等表現(xiàn)（APA，2013）。（BDI、HAMD、SCL-90、BSI等測量）和焦慮⑧焦慮（Anxiety）是一種情緒，其特征在于個體內(nèi)部的不愉快狀態(tài)，是對預(yù)期事件的不確定性和恐懼的主觀感覺，是一種不安和擔(dān)憂的感覺（APA，2013）。（BAI、SCL-90、HAMA測量）；行為維度包括喪親所引起的軀體癥狀和社會行為，軀體癥狀以軀體化①軀體化（Somatization）是心理困擾以身體癥狀的形式被體驗的一種趨勢，是以軀體癥狀表達(dá)心理不適的一種現(xiàn)象（APA，2013），可以作為了解喪親者軀體癥狀的測量指標(biāo)。（SF-12、BSI、SCL-90-R測量）作為納入的結(jié)局指標(biāo)，社會行為以自殺②自殺（Suicide）是故意造成自己死亡的行為（Younger,2006）。和社會參與③社會參與（Social Engagement）是一種社會導(dǎo)向下的個體當(dāng)前所進(jìn)行的活動，所扮演的社會角色以及與他人分享資源、發(fā)生聯(lián)系的行為，是衡量個體社交生活質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)（李宗華，2009；Prohaska, Anderson, Binstock, 2012）。（IPA、LIFE-H、戶外活動指數(shù)、電話和訪友次數(shù)、社會接觸記錄等測量）④本段中出現(xiàn)的測量工具的縮寫與全稱分別為：LPT=Life project test，DAP-R=Death attitude profile revised，MLQ=Meaning in life questionnaire，ITS=Interpersonal trust scale，DES-2=Dissociative experiences scale-2，PHCSS=The piers-harris children’s self-concept scale，CSES=Core self-evaluations scale，RSES=Rosenberg self-esteem scale，BDI=Beck depression rating scale，HAMD=Hamilton depression scale，SCL-90=Symptom Checklist 90，BSI=Brief symptom inventor，BAI=Beck anxiety inventory，HAMA=Hamilton anxiety scale,SF-12=Short form health survey-12,BSI=Brief symptom inventor,IPA=Version of impact on participation an autonomy questionnaires,LIFE-H=Lifehabits.作為納入的結(jié)局指標(biāo)⑤⑥⑦⑧Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5. American Psychological Association, 2013.。

（二）排除標(biāo)準(zhǔn)

系統(tǒng)評價排除五種情況：排除喪親并伴隨影響評價認(rèn)知行為治療干預(yù)喪親照顧效果的其他疾病的研究對象；排除非喪親所造成的失去的干預(yù)研究，如因強(qiáng)暴、殘疾等其他失去而造成的問題；排除使用認(rèn)知行為治療與其他干預(yù)措施共同干預(yù)研究對象的研究；排除不能有效提取重要信息和數(shù)據(jù)的研究；排除聯(lián)系研究者但無法得到相關(guān)數(shù)據(jù)的研究。

（三）文獻(xiàn)檢索策略

我們使用計算機(jī)檢索以下數(shù)據(jù)庫：中國學(xué)術(shù)期刊CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、中文社會科學(xué)引文索引CSSCI、EBSCO學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫、ProQuest Research Library數(shù)據(jù)庫、PsycINFO數(shù)據(jù)庫、SAGE數(shù)據(jù)庫、SocINDEX社會科學(xué)全文數(shù)據(jù)庫、Taylor&Francis期刊數(shù)據(jù)庫以及Cochrane Library。檢索時限為2004～2015年。檢索式為（喪親OR悲傷OR 死亡 OR bereaved OR bereavement OR grief OR widow OR widower）AND（隨機(jī)對照試驗 OR 對照研究OR randomized controlled trial OR RCT OR controlled OR controlled clinical trialed）AND（認(rèn)知行為療法OR 認(rèn)知行為治療 OR cognitive-behavioral therapy OR cognitive-behavioral or CBT ）。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫略調(diào)檢索策略。

（四）文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量控制

由兩名評價者根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選檢索得到的文獻(xiàn),閱讀題目、摘要和全文后確定納入研究。另外兩名評價者按照Cochrane Handbook5.1.0⑨Higgins, J.P, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0. The Cochrane Collaboration,2011. Available from: http://handbook.cochrane.org/.背對背評價納入研究質(zhì)量。如遇分歧，通過討論或請第三方解決存在的爭議。

（五）數(shù)據(jù)提取

兩位研究者按照系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)提取表進(jìn)行資料提取，期間采用討論來解決分歧。缺乏的信息通過與研究負(fù)責(zé)人聯(lián)系予以補(bǔ)充。提取的主要資料包括：研究的基本情況、研究設(shè)計、干預(yù)措施、對照措施、結(jié)果測量指標(biāo)、隨訪時間。

（六）統(tǒng)計分析與數(shù)據(jù)合成

采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。通過卡方檢驗來確定研究結(jié)果間是否存在統(tǒng)計異質(zhì)性，若P≥0.1，I2＜50%則認(rèn)為多個同類研究具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；相反，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)計分析。對于連續(xù)性資料，如果是相同測量工具得到的結(jié)果，采用加權(quán)均數(shù)差（MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計量；如果是不同測量工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計量。

三、結(jié)果

（一）文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照以上文獻(xiàn)檢索策略檢索中英文數(shù)據(jù)庫，共檢索出574條文獻(xiàn)和研究資料，加上Forte等學(xué)者系統(tǒng)評價中的9篇文獻(xiàn)，共得到583條記錄。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，兩名評價者系統(tǒng)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要后排除554條記錄，剩余29條記錄。剔除其中的重復(fù)文獻(xiàn)5篇后獲得文獻(xiàn)24篇。閱讀全文后排除20篇，納入文獻(xiàn)4篇，其中一篇文獻(xiàn)無法獲得全文，已經(jīng)聯(lián)絡(luò)作者，無回復(fù)。最終納入文獻(xiàn)3篇（見圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果圖

（二）納入研究的基本特征

已納入的三個研究分別來自德國和瑞士，共179例研究對象。納入研究在研究對象基本情況、隨訪時間、主要測量結(jié)果、測量工具和樣本量方面有差異。最多的研究有78例研究對象，最少的有50例研究對象。三個研究的干預(yù)都由接受訓(xùn)練的專業(yè)人士提供，干預(yù)階段被分為三個部分，干預(yù)的次數(shù)為3～25次，每次干預(yù)的時間為45～50分鐘，干預(yù)持續(xù)的時間為5周。此外，主要測量結(jié)果和所使用的測量工具有較大差異。三個研究均為認(rèn)知行為治療對比空白組。納入研究的具體情況見表1。

表1 認(rèn)知行為治療對喪親照顧有效性的納入研究的基本特征表

（三）納入研究的質(zhì)量評價

三個納入研究根據(jù)Cochrane Handbook隨機(jī)對照試驗方法學(xué)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價。其中，一篇⑦Rosner. R, G. Pfoh, M. Kotou?ová, M. Hagl. “Efficacy of an outpatient treatment for prolonged grief disorder: A randomized controlled clinical trial”.Journal of Affective Disorder, 2014 (167): 56-63.被評為高質(zhì)量研究，滿足三個隨機(jī)對照試驗方法學(xué)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。兩篇⑧⑨Kersting A, K. Kroker, S. Schlicht, K.Baust, B. Wagner. “Efficacy of cognitive behavioral internet-based therapy in parents after the loss of a child during pregnancy: pilot data from a randomized controlled trial”. Arch Women Mental Health, 2011(14):465-477.被評為中等質(zhì)量研究，僅滿足兩個隨機(jī)對照試驗方法學(xué)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。具體情況見表2。

表2 認(rèn)知行為治療對喪親照顧有效性的納入研究的質(zhì)量評價表

（四）Meta分析結(jié)果

三篇③④⑤Wagner.B, Christine K., A. Maercker. “Internet-Based Cognitive-Behavioral Therapy for Complicated Grief: A Randomized Controlled Trial”. Death Studies, 2006(30): 429-453.運用認(rèn)知行為療法對比空白組開展喪親照顧的隨機(jī)對照實驗研究中，均評價了CBT對抑郁（Depression）和對焦慮（Anxiety）的影響；其中兩篇⑥⑦PG-13為持續(xù)哀傷量表，SCL-90-R為一般精神健康測量量表，GSI為整體嚴(yán)重性指數(shù)量表。 Kersting A, K. Kroker, S. Schlicht, K.Baust, B. Wagner. “Efficacy of cognitive behavioral internet-based therapy in parents after the loss of a child during pregnancy: pilot data from a randomized controlled trial”. Arch Women Mental Health, 2011(14):465-477.評價了CBT對軀體化（Somatization）的影響。卡方檢驗結(jié)果如下：針對抑郁，I2=0；針對焦慮，I2=0；針對軀體化，I2=31%，因此我們認(rèn)為納入研究的異質(zhì)性不重要或可忽略。因以上研究所使用的測量工具不相同，故采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計量。結(jié)果如下：針對抑郁，認(rèn)知行為治療對比控制組的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，SMD=-0.70，95%CI (-1.03，-0.37)，P＜0.0001（圖1）；針對焦慮，認(rèn)知行為治療對比控制組的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，SMD=-0.33，95%CI(-0.65,-0.01)，P=0.05（圖2）；針對軀體化，認(rèn)知行為治療對比控制組的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，SMD=-0.41，95%CI(-0.81,-0.01)，P=0.04（圖3）。

圖1 治療后兩組抑郁改善情況的Meta分析

圖2 治療后兩組焦慮改善情況的Meta分析

圖3 治療后兩組軀體化改善情況的Meta分析

（五）其他描述

三篇研究均未報告認(rèn)知行為治療對干預(yù)喪親者的認(rèn)知和社會行為的效果。兩篇研究①②Wagner.B, Christine K., A. Maercker. “Internet-Based Cognitive-Behavioral Therapy for Complicated Grief: A Randomized Controlled Trial”.Death Studies, 2006(30): 429-453.交代了治療結(jié)束后3個月的隨訪情況，發(fā)現(xiàn)癥狀改善得以維持，并認(rèn)可認(rèn)知行為治療對喪親照顧的成效具有短期穩(wěn)定性。但因這兩篇研究所提供的隨訪數(shù)據(jù)不完整，我們無法通過亞組分析評價其短期成效。另一篇研究③Rosner. R, G. Pfoh, M. Kotou?ová, M. Hagl.“Efficacy of an outpatient treatment for prolonged grief disorder: A randomized controlled clinical trial”. Journal of Affective Disorder, 2014 (167): 56-63.對隨訪沒有具體報告，所以我們還無法分析認(rèn)知行為治療在喪親照顧中的長期成效。兩篇研究④⑤Wagner.B, Christine K., A. Maercker. “Internet-Based Cognitive-Behavioral Therapy for Complicated Grief: A Randomized Controlled Trial”.Death Studies, 2006(30): 429-453.使用互聯(lián)網(wǎng)這種新型工具對喪親人群實施認(rèn)知行為治療，諸如有效、更便利、低成本、更溫和、接受度高、門檻低、空間和時間普及性廣泛等優(yōu)勢都被提及。

四、討論

（一）概述

本次系統(tǒng)評價納入三篇隨機(jī)對照實驗研究，共179例研究對象。三篇研究中有一篇①Rosner. R, G. Pfoh, M. Kotou?ová, M. Hagl.“Efficacy of an outpatient treatment for prolonged grief disorder: A randomized controlled clinical trial”.Journal of Affective Disorder, 2014 (167): 56-63.被評價為高質(zhì)量的研究，滿足三個質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)，另外兩篇②③Wagner.B, Christine K., A. Maer cker. “Internet-Based Cognitive-Behavioral Therapy for Complicated Grief: A Randomized Controlled Trial”. Death Studies, 2006(30): 429-453.被評價為中等質(zhì)量的研究，只滿足兩個質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)。研究所存在的質(zhì)量問題包括沒有交代分配隱藏的情況和未使用盲法。薈萃分析的結(jié)果顯示，對比空白組，認(rèn)知行為治療對改善喪親者的情緒和軀體健康是有積極意義的。具體表現(xiàn)為，針對抑郁，認(rèn)知行為治療對比空白組的評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，（SMD=-0.70，95%CI=-1.03，-0.37，P＜0.0001）；針對焦慮，認(rèn)知行為治療對比空白組的評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，（SMD=-0.33，95%CI=-0.65,-0.01 P=0.05）；針對軀體化，認(rèn)知行為治療對比空白組的評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，（SMD=-0.41，95%CI=-0.81,-0.01，P=0.04）。三篇研究均未報告認(rèn)知行為治療對喪親者的認(rèn)知以及自殺和社會參與等社會行為的干預(yù)結(jié)果，我們?nèi)圆磺宄J(rèn)知行為治療對喪親者的認(rèn)知和社會行為改變的效果。由于隨訪數(shù)據(jù)不完整，我們也無法分析認(rèn)知行為治療對喪親者的抑郁、焦慮和軀體化干預(yù)的長期效果。盡管如此，薈萃分析仍然為我們了解認(rèn)知行為治療在干預(yù)喪親者的認(rèn)知、情緒和行為方面的證據(jù)現(xiàn)狀提供了一個好方法，為未來的服務(wù)和研究提供啟示。

我們的系統(tǒng)評價只納入了三個研究是因為已有干預(yù)研究的設(shè)計都不夠嚴(yán)謹(jǐn)，只有少數(shù)研究者聚焦認(rèn)知行為治療干預(yù)喪親及其引發(fā)的問題。在文獻(xiàn)檢索和評價過程中，我們發(fā)現(xiàn)有些干預(yù)研究把喪親看作是失去（Loss）的一種形式，將喪親者與殘疾或被強(qiáng)暴、被遺棄的群體共同進(jìn)行干預(yù)研究；有些干預(yù)研究測量了其他心理或情緒變量，但沒有將抑郁和焦慮作為結(jié)局指標(biāo)；有些研究在選擇提供認(rèn)知行為治療干預(yù)的同時，使用藥物治療或其他方法進(jìn)行干預(yù)；有的研究對認(rèn)知行為治療干預(yù)喪親者的自我認(rèn)知和自殺行為進(jìn)行了測量，但對照組使用了其他形式的照顧措施，以上情況都不符合系統(tǒng)評價的納入標(biāo)準(zhǔn)，被排除在本研究之外。

（二）局限

本研究的局限主要集中在方法，包括三個方面。第一，本研究納入的文獻(xiàn)共三篇，主要語言限制在英語，地區(qū)限制在瑞士和德國，這可能會增加納入偏倚。因為沒有與潛在納入文獻(xiàn)作者聯(lián)系成功，所以一篇滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的研究沒有被納入到本研究，部分重要數(shù)據(jù)和信息最終沒有納入到Meta分析中。第二，本研究在臨床上可能存在一定的異質(zhì)性。臨床異質(zhì)性主要來源于喪親反應(yīng)的合并癥、喪親癥狀的嚴(yán)重程度。有兩篇研究④⑤Wagner.B, Christine K., A. Maer cker. “Internet-Based Cognitive-Behavioral Therapy for Complicated Grief: A Randomized Controlled Trial”. Death Studies, 2006(30): 429-453.都發(fā)現(xiàn)并且支持喪親所帶來的影響是綜合性的，因而喪親照顧往往需要面對喪親者在喪親后的合并癥狀并增加了認(rèn)知行為治療評估的復(fù)雜性。此外，諸如死者與喪親者的關(guān)系、死亡類型、喪親時間、社會支持情況、干預(yù)人員的水平、治療時間等也可能成為異質(zhì)性來源。第三，檢索結(jié)果存在局限性。我們只檢索了中文和英文的已發(fā)表研究，缺乏對灰色文獻(xiàn)和紙質(zhì)文獻(xiàn)的檢索。

（三）研究結(jié)果的應(yīng)用

循證社會工作是一個系統(tǒng)的過程，包含研究證據(jù)、服務(wù)對象價值偏好以及實踐者的經(jīng)驗和技術(shù)等多個環(huán)節(jié)。如何將系統(tǒng)評價的證據(jù)結(jié)果向社會工作實踐轉(zhuǎn)化是開展循證社會工作的關(guān)鍵問題，也是彌合社會工作研究與實踐差距的重要手段。所謂轉(zhuǎn)化，是一個行動的過程，也是一個適應(yīng)的過程，即將想法、見解以及基本科學(xué)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用于人類和社會所面對的問題的預(yù)防和治療的過程。目前已有多個成熟的理論模式被用來指導(dǎo)證據(jù)轉(zhuǎn)化的過程。這些知識轉(zhuǎn)化模式（Knowledge to Action Framework）普遍認(rèn)為知識生產(chǎn)者和知識應(yīng)用者應(yīng)該以一種合作和互動的方式形成一個整體，尤其是研究者不僅要承認(rèn)事實中的困難和挑戰(zhàn)，更重要的是為實踐者提供可行的幫助，而不是傾向簡單的信息傳播，將研究證據(jù)在應(yīng)用中的各種思考和負(fù)擔(dān)放到實踐者身上。①Enola K. Proctor, Aaron Rosen. “From Knowledge Production to Implementation: Research Challenges and Imperatives”. Research on Social Work Practice,2008(4):285-291.這為我們進(jìn)一步討論如何將本研究的系統(tǒng)評價所產(chǎn)生的知識應(yīng)用于喪親照顧的社會工作實踐提供了清晰的立場。

從事喪親照顧的社會工作者如何應(yīng)用本研究的結(jié)果？我們提供以下幾種可能，供不同的社會工作者參考。

首先，社會工作者應(yīng)使用系統(tǒng)評價的最新研究結(jié)論，開展喪親照顧服務(wù)。從事喪親照顧的社會工作者所面對的大部分喪親者是災(zāi)害喪親者、失獨者、自殺或癌癥患者的成年親屬，以及喪親的兒童、青少年等。有研究支持以上類型的喪親者對比非喪親者或經(jīng)歷正常死亡的喪親者，在抑郁、焦慮、軀體化等方面都有著顯著的、高水平的診斷結(jié)果，這些癥狀一般會以合并癥的形式出現(xiàn)。②③袁茵、毛文君、楊德華、冉茂盛、孔娣、張濤、樓瑋群、王筱璐、何孝恩、陳麗云、何江軍：《汶川地震喪親與非喪親者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、焦慮和抑郁情緒的對比研究》，《中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志》，2009，18（2）。已有的系統(tǒng)評價支持藥物治療對以上癥狀改善的有效性，通常的處理方式是將這些喪親者轉(zhuǎn)介到醫(yī)院或診所，接受藥物治療并輔以其他干預(yù)。然而，藥物治療的副作用、高成本和刻板印象會讓部分服務(wù)對象放棄治療。社會工作者和服務(wù)對象希望選擇其他安全又可靠的干預(yù)措施。根據(jù)本研究的評價結(jié)論，當(dāng)喪親者被診斷存在抑郁、焦慮和軀體化癥狀時，可以由社會工作者直接運用認(rèn)知行為治療進(jìn)行干預(yù)。根據(jù)系統(tǒng)評價的結(jié)論，社會工作督導(dǎo)和教育者也應(yīng)及時將本研究所更新的信息傳遞給一線社會工作者和有意愿從事喪親照顧的學(xué)生，以便他們及時反思服務(wù)策略，提高服務(wù)質(zhì)量。

其次，本研究的結(jié)果可以幫助從事喪親照顧的社會工作者實現(xiàn)“精準(zhǔn)服務(wù)”。社會工作者常常需要運用不同形式的知識來評估喪親的癥狀和需求、確定干預(yù)方法。這些知識是紛繁復(fù)雜且獨立發(fā)展的，可能包括已有的理論和社會工作者的經(jīng)驗、所學(xué)、案例報告、督導(dǎo)建議等，這需要花費大量時間來衡量究竟應(yīng)該使用哪些知識來確定問題和解決問題的方法，而社會工作者所處的現(xiàn)實境況④這可能包括死亡的突發(fā)性，公益創(chuàng)投服務(wù)項目的時間、程序等行政限制，服務(wù)經(jīng)費來源和數(shù)量有限，喪親照顧人才儲備不足以及其他情境限制等。往往讓他們來不及準(zhǔn)備好所有知識就必須快速奔赴“戰(zhàn)場”，如果年輕的社會工作者缺乏檢索技能和評價能力，那么后果可能是非常嚴(yán)重的。面對喪親者，我們應(yīng)該評估什么？用什么方法？根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，我們建議社會工作者有針對性的評估癥狀，即：（1）社會工作者應(yīng)加強(qiáng)對喪親者死亡或生命價值觀的準(zhǔn)確理解，才能確定服務(wù)的干預(yù)目標(biāo)；（2）社會工作者應(yīng)用本研究的證據(jù)，診斷喪親者的抑郁、焦慮情緒狀況，有針對性采用專業(yè)安撫技巧；（3）社會工作者應(yīng)加強(qiáng)對喪親者社會交互適應(yīng)行為的關(guān)注和評估，而不是僅僅從醫(yī)學(xué)及心理層面研究喪親者的軀體健康問題。根據(jù)研究證據(jù)，盡快確定干預(yù)方法并開展服務(wù)，從而實現(xiàn)提高服務(wù)效率，保證服務(wù)效果。

第三，社會工作者可以運用本研究的結(jié)論開展服務(wù)現(xiàn)狀的反思，著手服務(wù)變革。這種變革有兩種路徑，一是對系統(tǒng)評價的結(jié)論進(jìn)行中國情境下的試驗，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)評價的結(jié)論轉(zhuǎn)化的效率和效果；一是實施原始研究，積累認(rèn)知行為治療方法使用的適用性及科學(xué)性。兩者都是系統(tǒng)評價的結(jié)果得以轉(zhuǎn)化的可能性所在。

第四，社會工作者應(yīng)運用研究證據(jù)，加強(qiáng)與社會各界的溝通，克服喪親照顧中出現(xiàn)的各種社會性的障礙因素。例如，說服政府、機(jī)構(gòu)管理者或服務(wù)對象，爭取經(jīng)費和時間，刺激需求；增強(qiáng)專業(yè)自信，以實證證據(jù)妥善處理喪親服務(wù)過程中的無力感和無能感；與喪親照顧領(lǐng)域的其他專業(yè)人士，尤其是醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)和心理學(xué)，建立共享聯(lián)動機(jī)制和相通的話語體系，獲得承認(rèn)；提高社會工作者對繼續(xù)教育和培訓(xùn)的評價能力，考慮選擇認(rèn)知行為治療，運用更好的、更有效的知識和技術(shù)幫助喪親者受益。

第五，對于關(guān)注死亡和喪親的中國社會工作研究者，我們呼吁聚焦以下兩點：

一是積極開展喪親照顧的干預(yù)研究，提供豐富的高質(zhì)量證據(jù)庫。系統(tǒng)評價的結(jié)果顯示缺乏從干預(yù)角度研究認(rèn)知行為治療對喪親者在認(rèn)知和社會行為方面的效果。在檢索中文數(shù)據(jù)庫時，我們只發(fā)現(xiàn)一篇研究認(rèn)知行為治療干預(yù)喪親照顧的有效性的隨機(jī)對照實驗①陳玲、張桂青、胡敏、時若歡：《喪親創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者眼動脫敏和再加工治療與認(rèn)知行為治療的對照研究》，《中國全科醫(yī)學(xué)》，2015(18)。，由于研究者同時使用了藥物治療，最終沒有納入系統(tǒng)評價。面對發(fā)展迅速的中國喪親社會工作服務(wù)現(xiàn)狀，已有的干預(yù)研究是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

二是社會工作急需開展以下類型的系統(tǒng)評價：其他干預(yù)措施對喪親照顧的效果的系統(tǒng)評價、不同的干預(yù)措施對喪親照顧的干預(yù)效果的比較、不同干預(yù)措施對喪親照顧的不同人群、癥狀和隨訪效果的系統(tǒng)評價，以及“雙管齊下”的綜合干預(yù)措施是否比單一干預(yù)更為有效。

需要注意的是，從事喪親照顧的社會工作者在應(yīng)用系統(tǒng)評價的結(jié)果時，可能會出現(xiàn)意想不到的問題。Addis等②Addis, M. E., Wade, W. A., and Hatgis, C. “Barriers to Dissemination of Evidence-based Practices: Addressing Practitioners’ Concerns about Manual-based Psychotherapies”. Clinical Psychology: Science and Practice,1999(4): 430–41.總結(jié)了轉(zhuǎn)化證據(jù)的實踐中常見的幾點問題，如對專業(yè)關(guān)系的影響；無法滿足服務(wù)對象的其他需求；降低工作滿意度；限制臨床創(chuàng)新等，這往往需要社會工作者在不確定的情況下進(jìn)行判斷，尋求督導(dǎo)的幫助。

總之，本研究對喪親照顧領(lǐng)域貢獻(xiàn)了新的知識，有助于社會工作者將此結(jié)論應(yīng)用于喪親照顧的實踐、教育和研究，鼓勵批判的思維和態(tài)度，最終目的是希望為推進(jìn)中國喪親照顧的社會工作干預(yù)體系和健康指南的建立略盡綿薄之力。從事喪親照顧的社會工作者所面對的壓力和質(zhì)疑，同樣也存在于醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)和心理學(xué)，多個研究都總結(jié)過醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)在喪親教育和實踐中的缺陷和錯誤③Grace H. Christ, Mary Sormanti. “Advancing Social Work Practice in End-of-Life Care”. Social Work in Health Care,1999,30(2):81-99.，以上討論對喪親照顧的其他專業(yè)人員同樣具有借鑒價值。

Eff ectiveness of Cognitive Behavioral ■ erapy on Bereavement Care: A Systematic Review

Zhang Ting-ting, Zhang Sh u

Bereavement may lead to risk of physical, psychological and social dysfunction for individuals.Based onthe theory of evidence-based social work practice, this systematic review assesses the effectiveness of Cognitive Behavioral Therapy (CBT) in bereavement care. On the basis of the literature which was published by Amanda. L. Forte et al in 2004, the systemic review covers 10 relevant databases. The authors have screened literatures, extracted data, and assessed the literatures’ quality according to the inclusion and exclusion criteria. Finally, Metaanalysis was conducted by RevMan 5.0. The systematic review included 3 Randomized Clinical Trial (RCT) studies. Meta-analysis demonstrates that compared with control group, the group with CBT had statistical significant difference in indicators of depression (SMD=-0.70，95% CI (-1.03，-0.37)，P＜0.0001), anxiety (SMD=-0.33，95% CI (-0.65,-0.01)，P=0.05), and somatic symptoms (SMD=-0.41，95%CI (-0.81,-0.01)，P=0.04). However, these studies did not report outcomes on cognition, suicidal ideation, social engagement and so on. In conclusion, CBT in bereavement care can effectively improve the situation of depression, anxiety, and somatic symptoms for the bereaved. However, the effectiveness of CBT on the cognition, suicidal ideation, social engagement, and other social behaviors is unclear. Based on the results and conclusion, this paper provides discussions on how social workers improve their practices in bereavement care.

cognitive behavioral therapy; bereavement Care; systematic review; social work

（責(zé)任編輯：祝玉紅）

致謝：本研究特別感謝南加州大學(xué)齊銥教授、拜爭剛老師的全程指導(dǎo)和幫助，感謝王亮、朱婷婷、郭名 等老師的協(xié)助。

張婷婷，河海大學(xué)社會學(xué)系博士生，南京理工大學(xué)紫金學(xué)院講師，主要研究方向為社會工作；張曙，南京理工大學(xué)社會學(xué)系教授，主要研究方向為社會工作行政，社會工作理論與實踐。（南京，210098）