葉蓓 蔣茂瑩 邵啟民

小兒鼠傷寒沙門菌感染40例臨床分析

葉蓓 蔣茂瑩 邵啟民

兒童；鼠傷寒沙門菌

鼠傷寒沙門菌是一種重要的人畜共患病原菌，其感染發(fā)病率居沙門菌感染的首位，約占人源沙門菌感染的40%～80%，多見于嬰幼兒，可導(dǎo)致醫(yī)院感染和暴發(fā)性食物中毒，病死率較高[1]?？股貜V泛應(yīng)用導(dǎo)致沙門菌的耐藥率、多重耐藥菌株檢出率越來越高，特別是鼠傷寒沙門菌，高達(dá)80%以上[2]?，F(xiàn)將我院鼠傷寒菌感染患兒40例臨床診治情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組共40例，均為2012年7月—2015年9月住院腹瀉患兒。年齡：1～6個(gè)月6例，～1歲13例，～2歲13例，＞2歲8例。l歲以下共19例，占47.5%，最小1例僅3月齡。發(fā)病時(shí)間：4月份2例，5月份3例，6月份3例，7月份6例，8月份9例，9月份5例，10月份8例，11月份4例。以7、8、9、10月份發(fā)病率較高。

1.2 臨床表現(xiàn)（1）40例中發(fā)熱36例，＞39℃23例；體溫正常4例。（2）每天大便次數(shù)：＜5次10例，5～10次4例，＞10次24例；無明顯腹瀉癥狀2例，偶有稠糊樣便1～2次，但是糞便培養(yǎng)明確陽性。（3）大便性狀：基本為糊樣便及水樣便，伴黏液血絲及膿血者21例，伴黏液無血絲7例。（4）有明確里急后重者3例，因?yàn)榇舜尾杉瘶?biāo)本嬰幼兒占絕大部分，故不能明確表述里急后重感。

1.3 伴隨癥狀合并脫水1例，呼吸道感染5例，熱性驚厥3例，輪狀病毒3例，膿毒血癥2例，手足口病1例，感染性休克1例。

1.4 外周血象炎癥特異性指標(biāo)情況40例中血常規(guī)白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均正常10例，見表1。

表1 40例腹瀉患兒外周血炎癥特異性指標(biāo)檢測

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1 大便常規(guī)及菌株分離培養(yǎng)與鑒定40例中大便常規(guī)無異常4例，但臨床均有腹瀉癥狀。首先將標(biāo)本接種在SS平板培養(yǎng)基上，在恒溫37℃培養(yǎng)18～24h后挑取疑似菌落分純，用全自動微生物鑒定藥敏檢測系統(tǒng)儀上的GN卡進(jìn)行生化鑒定。然后用鑒定完分純的菌落進(jìn)行血清學(xué)凝集。鼠傷寒沙門菌是AF多價(jià)、O4、HI會凝集。藥敏試驗(yàn)為最小抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）法，依CLSI2015標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。Vitek2 compact全自動微生物分析儀為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品；培養(yǎng)基購自鄭州人福博賽生物有限公司；沙門菌屬血清診斷試劑盒為寧波天潤生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；ATB全自動細(xì)菌鑒定藥敏儀及配套鑒定藥敏卡為法國梅里埃產(chǎn)品。

2.2 藥物敏感度40例糞便均培養(yǎng)出鼠傷寒沙門菌，其中有具體的藥敏結(jié)果14例。敏感度為藥物敏感（S）例數(shù)占有藥敏結(jié)果的例數(shù)百分比。14株鼠傷寒沙門菌藥敏結(jié)果對6種抗生素的敏感度見表2。

表2 14株鼠傷寒沙門菌藥敏結(jié)果（例）

3 治療結(jié)果與轉(zhuǎn)歸

40例患兒確診鼠傷寒沙門菌感染前曾使用氨芐西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他定、頭孢哌酮舒巴坦等經(jīng)驗(yàn)性治療。確診后無明確藥敏結(jié)果26例繼續(xù)經(jīng)驗(yàn)性治療，有藥敏結(jié)果14例按藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素（患兒因青霉素或/和頭孢皮試陽性，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥），頭孢曲松2例，頭孢他定3例，哌拉西林他唑巴坦8例，美羅培南1例。40例中6例癥狀好轉(zhuǎn)自動出院，34例糞便常規(guī)無紅細(xì)胞及白細(xì)胞，兩次大便培養(yǎng)陰性，治愈出院，平均住院時(shí)間13.15天，一般療程7～14天，無死亡病例。

4 討論

本組所有病例均來自我院，以6個(gè)月～2歲多見，其中＜1歲組占47.5%，＜2歲以下嬰幼兒占感染總?cè)藬?shù)的80.0%。本地區(qū)兒童沙門菌感染以嬰幼兒鼠傷寒沙門菌感染為主,與其他文獻(xiàn)一致[3-6]?？赡芘c嬰幼兒腸道免疫功能尚未發(fā)育成熟、抵抗力差、嬰幼兒胃酸及各種酶的活力均較低有關(guān)[7-9]。

鼠傷寒沙門菌感染臨床上雖分為胃腸炎型、敗血癥型、內(nèi)臟損害型，但以胃腸炎型多見，腹瀉、發(fā)熱、腹痛是鼠傷寒的常見癥狀，且糞便性質(zhì)多變。本組40例患兒臨床表現(xiàn)無明顯特異性，但伴隨癥狀多，一部分嬰幼兒首先表現(xiàn)為呼吸道感染的癥狀[5，7，9]，隨后出現(xiàn)多種胃腸道癥狀；有腹瀉癥狀患兒，伴黏液血絲的病例中，感染鼠傷寒沙門菌腸炎可能性較大，明確診斷仍需要糞便培養(yǎng)。凡發(fā)病年齡小、病程長、腹瀉重、糞便性狀多變，伴發(fā)熱，抗生素療效不佳者，應(yīng)及時(shí)作糞便培養(yǎng)，為臨床治療提供指導(dǎo)性意義[5，7]。血炎癥指標(biāo)一般認(rèn)為無特異性診斷價(jià)值[3，7]，白細(xì)胞總數(shù)多為正常，部分可中度升高。本組資料顯示大便常規(guī)中白細(xì)胞及紅細(xì)胞等亦無特異性，確診仍需要糞便培養(yǎng)，所以糞便培養(yǎng)是確診鼠傷寒腸炎的金標(biāo)準(zhǔn)，這與其他文獻(xiàn)一致[6-10]。

本研究顯示，藥物敏感性由高到低依次為亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、頭孢他定、頭孢曲松。對于兒童感染鼠傷寒腸炎一般常選擇三代頭孢類抗生素，但是根據(jù)本組資料敏感率似乎并不高?？赡芘c本地區(qū)三代頭孢使用廣泛，且時(shí)間長及本資料樣本量較小有關(guān)。隨著近年來耐藥率的上升，鼠傷寒沙門菌的耐藥率普遍高于其他沙門菌[2]，特別對第三代頭孢菌素一線用藥如頭孢噻肟、頭孢曲松的耐藥率也接近30%[6]，但仍為經(jīng)驗(yàn)性首選藥物。為了減少抗生素濫用，對感染性腹瀉病人應(yīng)及時(shí)大便培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物治療，提高臨床治療效果。

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（收稿：2017-01-12修回：2017-03-06）

杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃一般項(xiàng)目（A）（No.2013A52）

杭州市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科（杭州310000）

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