羅捷

[摘要] 目的 探討硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石70例患者的臨床療效。 方法 選擇2015年7月～2016年12月我院收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者70例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組，每組各35例。對照組予以常規(guī)手術(shù)治療，觀察組予以硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)治療。對兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后情況、并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較。 結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)操作時間、胃腸功能恢復(fù)時間、T管拔除時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組殘余結(jié)石率為5.71%（2/35），低于對照組的22.86%（8/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 采用硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效確切，能有效優(yōu)化各項手術(shù)指標(biāo)，縮短治療時間，降低殘余結(jié)石率，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣與應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 硬性膽道鏡；氣壓彈道碎石取石術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石

[中圖分類號] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）09-252-03

Clinical observation of rigid choledochoscope combined with pneumatic ballistic lithotripsy in treatment of hepatolithiasis of 70 cases

LUO Jie

Liver and Gall Surgical Department Ward I，the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515041，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of rigid choledochoscope combined with pneumatic ballistic lithotripsy in treatment of 70 cases of hepatolithiasis. Methods 70 patients with hepatolithiasis in our hospital from January 2015 to December 2016 were divided into two groups by random number table，35 cases in each. Patients in control group were treated with conventional surgery，and patients in observation group were treated with rigid choledochoscope combined with pneumatic ballistic lithotripsy.The surgical situation，postoperative situation，complications of two groups were compared. Results The intraoperative bleeding volume，surgery time，gastrointestinal function recovery time，T-tube removal time of observation group were lower than those of control group （P<0.05）.The residual stone rate of observation group was 5.71% （2/35），which was lower than that of control group with 22.86% （8/35） （P<0.05）.The anal exhaust time，leaving bed time， hospital stays of observation group were lower than those of control group （P<0.05）.The incidence of complications of observation group was lower than that of control group （P<0.05）. Conclusion Rigid choledochoscope combined with pneumatic ballistic lithotripsy in treatment of hepatolithiasis has definite efficacy.It can effectively optimize surgical indexes，shorten curative time，decrease residual stone rate，and reduce complications.It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Rigid choledochoscope；Pneumatic ballistic lithotripsy；Hepatolithiasis

肝內(nèi)膽管結(jié)石為膽管結(jié)石一種，是指分布于左右肝管交界處上部各分支膽管內(nèi)的結(jié)石，可與肝外膽管結(jié)石共同存在，也可單獨存在[1-2]。本病在臨床中較為常見，可導(dǎo)致患者發(fā)生多種嚴(yán)重并發(fā)癥，病情嚴(yán)重時可危及患者生命[3]。肝內(nèi)膽管結(jié)石已成為肝膽外科治療的難點與熱點，手術(shù)治療種類較多[4]。常規(guī)手術(shù)雖能有效清除結(jié)石，但極易殘留結(jié)石，對機(jī)體創(chuàng)傷較大，容易引發(fā)出血、感染等并發(fā)癥，不利于患者恢復(fù)[5-6]。本研究選擇在我院接受治療的部分肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對象，分析硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)治療的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月～2016年12月我院收治的

肝內(nèi)膽管結(jié)石患者70例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組。觀察組35例，其中男19例，女16例；年齡26～68歲，平均（47.9±2.7）歲；平均病程（6.03±0.68）年；平均結(jié)石直徑（7.28±1.10）mm；結(jié)石類型：鑄狀12例，嵌頓型15例，游離型8例。對照組中男21例，女14例；年齡25～67歲，平均（47.9±2.7）歲；平均病程（6.07±0.65）年；平均結(jié)石直徑（7.31±1.12）mm；結(jié)石類型：鑄狀13例，嵌頓型16例，游離型6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)CT、彩超、ERCP或MRCP等檢查確診；均知情并自愿參與本次研究，且簽署知情同意書；經(jīng)T管造影顯示肝內(nèi)2 ～ 3級膽管殘余結(jié)石>1.5cm；膽總管殘余結(jié)石>2.0cm；排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常者；發(fā)熱者；心、肺等重要臟器嚴(yán)重受損者；伴有免疫功能障礙或血液系統(tǒng)疾病者；精神異常者；手術(shù)禁忌癥者。比較兩組患者臨床資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

（1）對照組予以常規(guī)手術(shù)治療：引導(dǎo)患者獲取仰臥位后，行氣管插管全麻。手術(shù)入路選擇經(jīng)右腹直肌或右肋緣下斜，做一15cm左右的切口。如患者為急慢性膽囊炎或伴有膽囊結(jié)石，需先實施膽囊切除術(shù)。穿刺后將膽汁抽取，確認(rèn)膽總管后，在其前壁切開1～2cm。隨即采用膽道鏡予以檢查，將結(jié)石采用取石網(wǎng)籃取出。結(jié)石清除后放置腹腔引流管和T管。部分患者在術(shù)后6周采用膽道鏡經(jīng)T管竇道實施檢查。如患者為膽管重度狹窄，需實施膽腸吻合治療；如患者為左肝外葉大量結(jié)石伴隨萎縮纖維化，則需實施左肝葉切除術(shù)。術(shù)中盡可能解除膽汁淤積，取凈結(jié)石，構(gòu)建通暢引流。（2）觀察組予以硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)治療：行氣管插管全麻，并建立氣腹（以常規(guī)“三孔或四孔法”），將膽囊切除后，切開膽總管。將膽道鏡置入進(jìn)行觀察。將0.9%生理鹽水通過硬性膽道鏡鞘管注射，將膽總管內(nèi)的小結(jié)石沖出。對肝門部膽管結(jié)石、大量或>10mm的泥沙樣結(jié)石，采用開腹彈道取石器將結(jié)石取出。以氣壓彈道碎石術(shù)對肝內(nèi)膽管大量結(jié)石、膽總管巨大結(jié)石或膽總管下段嵌頓結(jié)石實施碎石，碎石成功后將其經(jīng)鞘管沖出，套石籃將部分無法沖出的結(jié)石取出。采用膽道鏡對膽總管遠(yuǎn)側(cè)實施探查，確認(rèn)無殘留結(jié)石后，將膽總管縫合。對部分膽總管不通暢者（下端開口）或肝內(nèi)膽管有結(jié)石殘留者，放置T管予以引流，并放置一根引流管于肝下Winslow孔附近。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對兩組患者手術(shù)情況進(jìn)行比較，包括術(shù)中出血量、手術(shù)操作時間、胃腸功能恢復(fù)時間、T管拔除時間等。（2）記錄兩組患者術(shù)后情況，包括肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間以及殘余結(jié)石率。（3）統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)操作時間、胃腸功能恢復(fù)時間、T管拔除時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

觀察組殘余結(jié)石率為5.71%（2/35），對照組殘余結(jié)石率為22.86%（8/35），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.200，P<0.05）。觀察組肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石為普外科常見病之一，臨床癥狀表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等，部分患者會出現(xiàn)肝臟不對稱性腫大、黃疸等[7-8]。臨床針對本病治療主要在于去除病灶、解除狹窄、取凈結(jié)石、防止感染、膽汁引流通暢等[9]。常規(guī)手術(shù)雖能有效清除膽管內(nèi)的結(jié)石，但難以將結(jié)石取凈，且會對患者造成較大創(chuàng)傷，引起并發(fā)癥。

氣壓彈道碎石取石為機(jī)械能傳導(dǎo)碎石，是采用壓縮氣體所產(chǎn)生的能量將碎石器內(nèi)的子彈提驅(qū)動，使其快速對探針實施運動撞擊，進(jìn)而將結(jié)石擊碎，不會對機(jī)體產(chǎn)生電、熱灼傷等，安全性較高[10-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組殘余結(jié)石率明顯低于對照組，術(shù)中出血量、手術(shù)操作時間、胃腸功能恢復(fù)時間、T管拔除時間均低于對照組，術(shù)后各項指標(biāo)與對照組相比均有明顯改善。分析原因在于術(shù)中在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，能有效避免常規(guī)手術(shù)對周圍組織所造成擠壓和牽拉，能最大限度的避免對腹腔臟器造成干擾及損害，術(shù)中無需將腸管完全暴露，避免腸管和術(shù)者發(fā)生直接接觸，能降低對患者胃腸功能的影響[13-14]。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低。究其原因在于腹腔鏡下硬性膽道鏡術(shù)中切口較小，能有效避免術(shù)中取石的盲目性和局限性[15]，降低患者術(shù)后疼痛感，利于其早期下床活動，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。在手術(shù)操作中，本研究得到以下幾點體會：肝內(nèi)膽管結(jié)石質(zhì)地不硬，較為松脆，采用氣壓彈道碎石有助于將結(jié)石擊碎取出；大部分被擊碎的結(jié)石可隨水流沖出體外經(jīng)鞘管，僅有小部分的結(jié)石會流入腹腔，故可在腹腔鏡下取出；對流出或沖出的部分較大結(jié)石，可采用套石籃取出；結(jié)石只要能被硬性膽道鏡所探查到，均可采用氣壓彈道碎石取石。

綜上所述，采用硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效確切，能有效優(yōu)化各項手術(shù)指標(biāo)，縮短治療時間，降低殘余結(jié)石率，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣與應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-02-17）