左志貴 王顥 高顯華 于志奇 張暢 柴瑞傅 傳剛

●論著

局部進展期中低位直腸癌新輔助治療后淋巴結變化及與預后的關系

左志貴 王顥 高顯華 于志奇 張暢 柴瑞傅 傳剛

目的研究新輔助治療對局部進展期中低位直腸癌患者術后淋巴結檢出數(shù)及陽性淋巴結數(shù)的影響，探討腫瘤T分期與放療靈敏度的關系及淋巴結狀況與預后的關系。方法回顧性研究216例采用直腸全系膜切除術（TME手術）治療的中低位直腸癌患者的臨床資料，將其中接受新輔助治療后再手術的106例患者設為觀察組，未行新輔助治療直接手術的110例患者設為對照組，比較兩組臨床資料及術后淋巴結檢出情況，同時研究新輔助治療后腫瘤T分期與放療靈敏度之間的關系，采用生存曲線分析新輔助治療后淋巴結情況與預后的關系。結果觀察組患者術后標本淋巴結檢出數(shù)[6.5（4.5，15.0）枚]及陽性淋巴結檢出數(shù)[1.0（0，4.0）枚]均少于對照組[11.0（8.5，17.5）、2.5（1.5，5.0）枚]，差異均有統(tǒng)計學意義（U=11.60、2.05，均P＜0.05）。腫瘤T分期與放療靈敏度相關（r=0.97，P＜0.01）。觀察組淋巴結陰性患者5年生存率（78.0%）高于淋巴結陽性患者（50.4%），兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.84，P＜0.01），觀察組淋巴結陰性患者中檢出淋巴結總數(shù)≥12枚患者5年生存率（80.8%）高于＜12枚患者（63.0%），但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.164，P＞0.05）。結論新輔助治療使中低位直腸癌患者術后總淋巴結及陽性淋巴結數(shù)減少，腫瘤T分期與放療靈敏度相關，新輔助治療后淋巴結陽性患者預后不良，增加淋巴結檢出數(shù)可能提高新輔助治療后淋巴結陰性患者總體生存率。

直腸腫瘤新輔助治療淋巴結狀況

淋巴結評估不僅是直腸癌患者術后病理分期和判斷預后的重要指標，也是輔助治療的主要依據(jù)。局部進展期中低位直腸癌術前新輔助治療可影響直腸癌原發(fā)腫瘤及系膜淋巴結的病理評估，因此有研究認為新輔助治療后中低位直腸癌患者系膜淋巴結的浸潤轉移總體狀況與治療前相比已發(fā)生改變，故與預后無關[1]，但也有研究顯示雖然淋巴結總體狀況在中低位直腸癌行新輔助治療后發(fā)生了改變，但淋巴結總數(shù)及轉移情況仍與預后相關[2]。本研究分析新輔助治療對中低位直腸癌患者術后淋巴結檢出數(shù)的影響及其與預后的關系，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象選取第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院2000年1月至2007年12月收治的中低位直腸癌216例。其中接受新輔助治療后手術聯(lián)合術后輔助放化療（觀察組）106例，未行新輔助治療而直接行手術治療聯(lián)合術后輔助放化療（對照組）110例。觀察組男68例，女38例，年齡32～71（41.6±10.5）歲；保肛手術65例，不保肛手術41例；高中分化79例，低分化及未分化15例，病理完全消退12例（無術后病理資料）；腫瘤距肛門距離（5.95± 0.18）cm。對照組男68例，女42例，年齡30～75（43.0± 13.6）歲；保肛手術62例，不保肛手術48例；高中分化100例，低分化及未分化10例；腫瘤距肛門距離（5.63± 0.19）cm。兩組患者性別、年齡、腫瘤分化程度及腫瘤距肛門距離比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。所有患者均行直腸全系膜切除術（TME手術）并達R0切除。納入標準：（1）術前活檢病理診斷明確為直腸癌；（2）腫瘤遠端距肛緣≤10cm；（3）患者年齡≥18歲；（4）依據(jù)美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）第7版直腸癌TNM分期標準，經盆腔CT或MRI等檢查，確診為T3-4NxM0局部進展期直腸癌患者，即腫瘤侵犯漿膜下或者侵犯無腹膜覆蓋的的直腸周圍組織（T3），或者直接侵犯其他器官、結構和（或）穿透臟層腹膜（T4），有或無淋巴結轉移（N+）；（5）臨床資料及術后標本組織的石蠟塊等病理資料完整。排除標準：（1）治療前行X線胸片、CT及MRI等檢查排除肺部、縱隔、肝臟、腹主動脈旁淋巴結等遠處轉移者；（2）既往接受過直腸手術、因其他疾病接受過化療或者盆腔放療者；（3）合并其他腫瘤患者；（4）姑息性切除或非R0切除者。本研究獲第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院倫理委員會審批和同意。

1.2 方法

1.2.1 放療方法采用美國瓦里安公司CLINAC21EX型6MVX射線醫(yī)用直線加速器，照射野為盆腔前后野加兩個水平側野或盆腔后野加兩個水平側野。觀察組106例患者中，放療方案分3種：（1）短程高劑量放療（總劑量25Gy，1次/d，照射5次，單次劑量500cGy），療程l周，放療結束1周后手術。接受該方案（短程放療亞組）患者15例，男9例，女6例，年齡32～71（43.2±11.8）歲。（2）中程中劑量放療（總劑量30～45Gy，照射10～15次。單次劑量300cGy），療程2～3周。放療結束4周后手術。接受該方案（中程放療亞組）患者54例，男36例，女18例，年齡35～68（44.6±8.5）歲。（3）長程小劑量放療（總劑量45～54Gy，照射25～30次，單次劑量180cGy），療程5～6周，放療結束4～6周后手術。接受該方案（長程放療亞組）患者37例，男23例，女14例，年齡32～64（40.5±13.5）歲。上述3亞組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組106患者中行單純放療患者（單純放化療亞組）45例，男29例，女16例，年齡40～71（48.0±9.5）歲；行同步放化療者[同步放化療亞組，放療期間希羅達口服同步化療（825mg/m2，2次/d，每周5或7d）]61例，男38例，女23例，年齡32～65（39.6±13.5）歲。該兩亞組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。所有患者均按TME手術原則實施手術，術中常規(guī)行腸系膜下血管根部淋巴結清掃。

1.2.2 淋巴結檢查方法切除腫瘤后標本用甲醛溶液固定，取材。于腫瘤對側緣沿腸縱軸剖開手術標本，用10%甲醛溶液浸泡，由高年資病理科醫(yī)師于24h內沿直腸壁漿膜剔除所有直腸系膜。淋巴結采集方法為手工檢出法，即采用觸摸及視檢發(fā)現(xiàn)淋巴結，未使用任何脂肪溶解等輔助鑒別淋巴結技術。所有淋巴結經脫水、浸蠟等處理后，行組織塊石蠟包埋、切片及染色，淋巴結組織塊按照5μm的厚度切片，在每枚淋巴結的最大切面處切取l～2片進行HE染色、制片，鏡檢確定有無淋巴結轉移。所有患者均按照AJCC第7版直腸癌TNM分期標準，以12枚設為直腸癌病理檢查的基準（比較兩組≤12枚、＞12枚患者所占比例及生存率情況）。

1.2.3 腫瘤病理消退分級方法參考目前國際上普遍采用Dworak等[3]制定的直腸癌放療后病理消退分級標準（TRG）：TRG0為腫瘤病理完全無消退，腫瘤細胞無變化；TRG1為腫瘤輕微消退，腫瘤組織伴部分纖維化，但纖維化組織占全部腫瘤組織≤25%；TRG2為病理中度消退，腫瘤組織有較明顯纖維化，纖維化細胞占26%～50%；TRG3為為腫瘤消退良好，纖維化細胞≥50%，TRG4為腫瘤完全消退，已經完全找不到腫瘤細胞，僅見纖維組織。將TRG2、TRG3、TRG4計入放療敏感組，TRG0、TRG1計入放療不敏感組，按此標準對所有新輔助治療直腸癌術后標本行病理檢查,分為放療后病理消退不明顯（圖1）和放療后病理消退明顯（圖2）。

圖1 新輔助治療直腸癌患者術后腫瘤標本。病理消退不明顯（HE染色，×50）

圖2 新輔助治療直腸癌患者術后腫瘤標本。病理消退明顯（HE染色，×50）

1.2.4 隨訪方法隨訪記錄所有患者一般資料、手術情況、術后病理及輔助化療情況。隨訪起始時間從患者出院后1個月開始，2年內4次/年，3～5年2次/年，5年后1次/年。生存期從手術后第1天開始計算，隨訪時間截至2012年12月。

1.2.5 觀察指標記錄兩組患者手術標本的淋巴結總數(shù)、陽性淋巴結數(shù)、病理T分期、腫瘤病理消退情況及生存時間。

1.3 統(tǒng)計學處理使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用非參數(shù)Kolmogorov-Smirnov檢驗作正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同指標間的關系分析采用Pearson相關。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，兩組間比較采用非參數(shù)法Mann-Whitney U檢驗，多組間比較采用非參數(shù)法Kruskal-Wallis H檢驗，不同指標間的關系分析采用Spearman秩相關。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，組間總體生存率比較采用Kaplan-Meier生存分析及l(fā)og-rank檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者淋巴結檢出情況比較見表1。

表1 兩組患者淋巴結檢出情況比較

由表1可見，觀察組淋巴結檢出數(shù)、陽性淋巴結檢出數(shù)均少于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（U= 11.60、2.05，均P＜0.05），觀察組患者中淋巴結檢出數(shù)≥12枚者占比小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.62，P＜0.05）。

2.2 不同放療方案亞組淋巴結檢出情況比較見表2和表3。

表2 短、中、長程放療亞組淋巴結檢出情況比較

由表2可見，3種不同放療方案淋巴結檢出數(shù)、陽性淋巴結檢出數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義（H=11.626、8.629，均P＜0.05）。3組不同放療方案患者陽性淋巴結檢出率的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.947，P＜0.05）。

表3 單純放療亞組、同步放化療亞組淋巴結檢出情況比較

由表3可見，單純放療亞組淋巴結檢出數(shù)、陽性淋巴結檢出數(shù)多于同步放化療亞組，其中兩組淋巴結檢出數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（U=11.63，P＜0.01），而兩組陽性淋巴結檢出數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（U=0.457，P＞0.05），單純放療亞組檢出陽性淋巴結患者與同步放化療亞組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.326，P＞0.05）。2.3新輔助治療后腫瘤T分期與放療靈敏度的關系觀察組術前放化療患者中，放療不敏感（TRG0、1）患者61例（57.55%），放療敏感（TRG2、3、4）患者45例（42.45%），其中完全病理消退10例（9.43%）。進一步分層研究發(fā)現(xiàn)T0-1期放療敏感患者占71.43%（15/21，13例T0期患者其中敏感患者10例，8例T1期患者其中敏感患者5例），而T2-4期放療敏感患者占35.29%（30/85，23例T2期患者其中敏感10例，62例T3-4期患者其中敏感20例）。Spearman相關分析T分期與放療靈敏度相關（r=0.97，P＜0.01）。

2.4 兩組淋巴結陰性與陽性患者生存曲線比較見圖3-4。

圖3 觀察組淋巴結陰性與陽性患者生存曲線比較

由圖3可見，觀察組淋巴結陰性患者5年生存率為78.0%，高于淋巴結陽性患者5年生存率50.4%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.84，P＜0.01）。進一步計算得出，觀察組5年總體生存率66.20%。

由圖4可見，淋巴結陰性患者5年生存率為79.40%，高于淋巴結陽性患者5年生存率54.70%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.75，P＜0.05）。進一步計算得出，對照組5年總體生存率69.3%。

2.5 兩組淋巴結陰性患者淋巴結檢出數(shù)與預后的關系觀察組淋巴結陰性患者中淋巴結檢出數(shù)≥12枚者11例（22.0%），其5年生存率為80.8%，高于50例（78.0%）淋巴結檢出數(shù)＜12枚患者的5年生存率（63.0%）。，但兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.16，P＞0.05）。對照組淋巴結陰性患者中淋巴結檢出數(shù)≥12枚者23例（38.3%），其5年生存率為86.30%，高于37例（61.7%）淋巴結檢出數(shù)＜12枚患者的5年生存率（68.70%），且差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.16，P＜0.05）。

3 討論

新輔助治療可減少中低位直腸癌患者局部復發(fā)率，使腫瘤縮小降期而提高保肛率，故新輔助治療聯(lián)合TME手術及術后輔助化療已經成為中低位直腸癌患者標準治療方案[4]。本組患者病理明顯消退率為42.45%，其中病理完全緩解率9.43%，顯示了新輔助治療有較好的臨床效果。

直腸癌術后標本淋巴結檢出數(shù)的影響因素包括病變因素（患者及腫瘤特征）、外科因素（手術根治的范圍）、病理因素（病理取材方法及病理醫(yī)師經驗）和直腸癌的新輔助治療。第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院2009年1月起開展直腸癌多學科合作，病理科要求檢出結直腸癌淋巴結數(shù)量不少于15枚，2009年后病理科醫(yī)師更注重細致取材以檢出更多淋巴結[5]，因此本研究中病例選取截至2007年12月以消除病理相關因素的影響。同時選取我科行TME手術和R0切除病例以排除外科手術因素對淋巴結檢出的影響。本研究中，兩組患者性別、年齡、腫瘤分化程度及腫瘤距肛門距離比較，差異均無統(tǒng)計學意義。因此排除了病變因素的影響，說明淋巴結檢出數(shù)及陽性淋巴結數(shù)的差異為新輔助治療引起。本研究中觀察組與對照組術后淋巴結檢出數(shù)分別為6.5（4.5，15.0）枚及11.0（8.5，17.5）枚，陽性淋巴結檢出數(shù)為1.0（0，4.0）及2.5（1.5，5.0）枚，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。

淋巴結陽性數(shù)與檢出淋巴結總數(shù)相關性有統(tǒng)計學意義說明更多的淋巴結總數(shù)有利于檢出陽性淋巴結，有利于更準確的分期。在本研究中，新輔助治療后淋巴結檢出數(shù)＜12枚患者較多，≥12枚標準的患者僅為19.81%，低于文獻報道的數(shù)據(jù)，考慮部分研究病例較早，當時尚未實施直腸癌病理檢查的標準化。也有研究認為新輔助治療對淋巴結影響較大，因此新輔助治療后淋巴結檢出數(shù)限定標準不需要≥12枚[6-7]。

我們進一步研究了新輔助治療后腫瘤T分期與放療靈敏度的關系，結果顯示腫瘤T分期與放療靈敏度具有較強的相關性，原發(fā)腫瘤T分期越低則腫瘤對放療越敏感，說明原發(fā)腫瘤降期與直腸癌對放療的靈敏度相關，Kim等[8]的研究也顯示了腫瘤T降期與腫瘤消退分期有相關性。

圖4 對照組淋巴結陰性與陽性患者生存曲線比較

在未行新輔助治療的直腸癌患者中淋巴結陽性往往提示預后不良，我們對對照組淋巴結陰性組與陽性組的生存分析也證實了這一結果，為了明確新輔助治療后淋巴結陽性對預后的影響，進一步研究結果顯示觀察組新輔助治療后淋巴結陰性患者5年總體生存率同樣明顯高于淋巴結陽性患者，說明和未行新輔助治療的對照組一樣，新輔助治療后中低位直腸癌患者淋巴結轉移仍然是一個預后不良的因素[2]。

本研究顯示在未行新輔助治療組淋巴結陰性患者中淋巴結檢出數(shù)≥12枚患者5年生存率明顯高于淋巴結檢出數(shù)＜12枚患者，觀察組同樣顯示淋巴結陰性患者中淋巴結檢出數(shù)≥12枚患者5年生存率明顯高于淋巴結檢出數(shù)＜12枚患者，但差異均無統(tǒng)計學意義。Tsai等[9]研究發(fā)現(xiàn)新輔助治療后淋巴結陰性患者淋巴結檢出數(shù)≥12枚仍然是一個獨立的預后因素，因此新輔助治療后中低位直腸癌患者仍有需要檢出更多的淋巴結以提高對患者預后的判斷。

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Prognostic value of lymph node status after neoadjuvant chemoradiation therapy in patients with locally advanced mid-low rectal cancer

ZUO Zhigui,WANG Hao,GAO Xianhua,et al.Department of Colorectal Surgery，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China

ObjectiveTo investigate the associationof lymph node status after neoadjuvant chemoradiation therapy (NCRT)in patients with locally advanced rectal cancer(LARC).MethodsClinical data of 216 patients with LARC receiving radical tumor resection were analysized retrespectively,including 106 patients(study group)with NCRT followed by radical tumor resection 110 patients(control group)undergoing primary surgery without NCRT.The total lymph nodes(LNs)retrieval and the number of positive LNs was compared between the two groups.The correlation between T stage and radiosensitivity was analysized,and the association of LN status with prognosis of patients was evaluated with Kaplan-Meier survival curve.Results The number of total LNs and positive LNs harvested from each resected specimen in the control group were 10.62±0.36 and 2.32±0.33,while those were 8.12±0.38 and 0.84±0.12 in study group(P＜0.001 and P=0.04).T stage was associated with the tumor pathological response after NCRT(r=0.97,P＜0.01).In study group,the 5-year overall survival rate in patients with negative LNs was significantly higher than that in patients with positive LNs(78.0%vs 50.4%,χ2=8.836,P=0.003),however,there was no significant difference in the overall survival between patients with≥12 Lns andthose with＜12 LNs(80.8%vs 63.0%,χ2=0.164, P=0.686).ConclusionNCRT reduces the number of LNs retrieval and the positive LNs in LARC;negative LNs after NCRT may improve the prognosis of LARC patients.

Rectal neoplasmNeoadjuvant chemoradiation therapyLymph node status

2016-06-07）

（本文編輯：楊麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2016-830

國家自然科學基金資助項目（30973460，81272561）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃資助項目（2015KYA153）；溫州市科技局科研基金資助項目（Y20140372，Y20150710）

325000上海，第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院肛腸外科（左志貴、王顥、高顯華、于志奇、張暢、傅傳剛，左志貴系第二軍醫(yī)大學研究生，現(xiàn)在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肛腸外科工作）；浙江省人民醫(yī)院肛腸外科（柴瑞）

左志貴，E-mail：zuozg007@126.com