許林海 蔣松鶴 韓麗雅

減重支持步行訓(xùn)練聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練改善CIS患者平衡及步行能力的效果

許林海 蔣松鶴 韓麗雅

目的觀察減重支持步行訓(xùn)練（BWSTT）聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練改善急性缺血性腦卒中（CIS）患者平衡及步行能力的效果。方法選擇分別行BWSTT治療（對(duì)照組）、BWSTT+本體感覺訓(xùn)練（觀察組）的CIS偏癱患者各32例。治療前及治療6周后，采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer下肢功能評(píng)定（FMA）、Berg平衡量表（BBS）、Holden步行功能分級(jí)（FAC）、6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）分別評(píng)估患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力及步行能力；采用Prokin 254P型本體感覺評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)中的平均軌跡誤差（ATE）、評(píng)估完成時(shí)間（Time）評(píng)估患者的下肢本體感覺功能；比較兩組患者以上各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果治療前，兩組患者FMA、BBS、FAC、6MWT、ATE、Time比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組FMA、BBS、FAC、6MWT均較對(duì)照組明顯增加（均P＜0.05），ATE、Time均較對(duì)照組明顯降低（均P＜0.05）。治療前后比較，對(duì)照組FMA、FAC、6MWT均明顯增加（均P＜0.05），而BBS、ATE、Time均未見改善（均P＞0.05）；觀察組FMA、BBS、FAC、6MWT、ATE、Time均明顯改善（均P＜0.05）。結(jié)論BWSTT聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練能有效改善CIS患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能及本體感覺，提高患者的平衡及步行能力。

減重支持步行訓(xùn)練本體感覺訓(xùn)練急性缺血性腦卒中平衡能力步行能力

腦卒中是多種腦血管疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)形式，具有極高的致殘率和較高的病死率，是當(dāng)今世界危害人類生命健康的主要疾病之一[1]。其中急性缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%[2]。CIS發(fā)病后常遺留不同程度的功能障礙，其中平衡功能、步行能力障礙會(huì)嚴(yán)重降低患者生存質(zhì)量。減重支持步行訓(xùn)練（body weight support treadmill training，BWSTT）是一項(xiàng)新發(fā)展的康復(fù)治療技術(shù)，目前已應(yīng)用于康復(fù)領(lǐng)域，在改善偏癱患者的平衡功能、步行能力方面取得了一定療效[3-4]。近年來(lái)研究顯示，本體感覺功能在偏癱平衡控制過程中發(fā)揮著重要作用，可直接影響患者身體重心分布和肢體負(fù)重能力[5-6]。基于上述背景，筆者擬聯(lián)合BWSTT與本體感覺訓(xùn)練治療CIS偏癱患者平衡及步行能力障礙，并觀察治療前后平衡及步行能力的恢復(fù)情況。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選取溫州市中心醫(yī)院2015年12月至2016年12月收治的CIS偏癱患者64例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病會(huì)議制度的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）首次腦梗死導(dǎo)致一側(cè)肢體癱瘓；（3）經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確診斷為腦梗死；（4）下肢運(yùn)動(dòng)功能BrunnstromⅢ期及以上，下肢肌力≥3級(jí)；（5）神志清楚，生命體征穩(wěn)定，無(wú)明顯認(rèn)知功能障礙；（6）既往無(wú)腦器質(zhì)性疾病及精神障礙；（7）均簽訂康復(fù)治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情不穩(wěn)定；（2）合并嚴(yán)重的心、肝、腎疾病及惡性腫瘤者；（3）患有骨關(guān)節(jié)疾病、周圍神經(jīng)損害及共濟(jì)失調(diào)等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（4）有明顯認(rèn)知功能障礙、語(yǔ)言障礙、視覺障礙或前庭功能障礙者。其中對(duì)照組（僅BWSTT）、觀察組（BWSTT+本體感覺訓(xùn)練）各32例，兩組患者年齡、性別、病程、病變部位等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法（1）對(duì)照組予常規(guī)內(nèi)科藥物治療（包括急性期溶栓、抗凝治療，改善血液循環(huán)，控制基礎(chǔ)疾病等治療）、綜合康復(fù)訓(xùn)練及BWSTT。綜合康復(fù)治療包括急性期臥位和坐位抗痙攣?zhàn)藙?shì)的擺放，肢體各關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和牽張訓(xùn)練，按患者保持平衡的能力給予靜態(tài)平衡訓(xùn)練（包括輔助站立訓(xùn)練、獨(dú)立站立訓(xùn)練）、自動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練（包括左右下肢交替負(fù)重訓(xùn)練、各方向觸碰訓(xùn)練、拋接球訓(xùn)練等）或他動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練（包括運(yùn)用巴氏球或平衡板進(jìn)行訓(xùn)練），步態(tài)訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)療法治療技術(shù)的運(yùn)用（包括Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、PNF技術(shù)及運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)等）；BWSTT運(yùn)用626型電動(dòng)跑臺(tái)（美國(guó)AEON）配合G-DJJ-01型電動(dòng)減重訓(xùn)練架（江蘇錢璟）進(jìn)行BWSTT，通過承重吊兜向上吊起，將患者身體部分重量懸吊于訓(xùn)練架上，使患者步行訓(xùn)練時(shí)下肢負(fù)重減輕。減重量為患者體重的10%～30%，根據(jù)患者能夠主動(dòng)或在協(xié)助下向前邁步的情況調(diào)節(jié)減重程度，活動(dòng)平板速度為0.1～0.5m/s，坡度水平，訓(xùn)練時(shí)間20min/次，1次/d，5d/周。（2）觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，增加本體感覺訓(xùn)練：采用Prokin 254P型本體感覺評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)（意大利Tecno Body）進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練。在安靜舒適的環(huán)境下，根據(jù)患者的平衡能力選擇坐位、單足站立或雙足站立姿勢(shì)；坐位時(shí)，要求患者坐在高度可調(diào)節(jié)的椅子上，保持患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲90°，膝關(guān)節(jié)伸展100°，踝關(guān)節(jié)跖屈10°，將患側(cè)足置于電子傾斜板上，要求第二足趾與足跟連線在A1、A5軸上，足弓最高點(diǎn)在A3、A7軸上，雙上肢自熱垂于身體兩側(cè)，見圖1a；單足站立時(shí)，要求患側(cè)足放在電子傾斜板上，足部放置同坐位，另一足置于在地面，雙手支撐于平衡儀支架上，見圖1b；雙足站立時(shí)，要求雙足第二足趾對(duì)著A2、A8線，雙足跟并攏于A5線，內(nèi)踝前3cm在電子傾斜板A3、A7線上，見圖1c。將電子傾斜板阻力調(diào)節(jié)緩沖器設(shè)置為5檔，除去靜態(tài)鎖，根據(jù)治療前本體感覺評(píng)估結(jié)果，按照系統(tǒng)自動(dòng)推薦的合適訓(xùn)練方案，在電子傾斜板上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻運(yùn)動(dòng)，包括前后直線軌跡、左右直線軌跡、斜線軌跡、圓周運(yùn)動(dòng)軌跡訓(xùn)練。治療時(shí)間30min/次，1次/d，5d/周，連續(xù)治療6周。

1.2.2 觀察指標(biāo)治療前及治療6周后，觀察兩組患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力、步行能力、下肢本體感覺功能等。

1.2.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）采用Fugl-Meyer下肢功能評(píng)定量表（FMA）評(píng)定患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能：分值范圍0～34分，總分越高表示肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。（2）采用Berg平衡量表（BBS）評(píng)定患者的平衡能力：包括站起、獨(dú)立站立、獨(dú)立坐位、坐下、轉(zhuǎn)移、上肢向前伸展向前移動(dòng)、轉(zhuǎn)身一周、單腿站立等14個(gè)動(dòng)作項(xiàng)目，每項(xiàng)0～4分，總分56分，總分越高表示平衡功能越好。（3）采用Holden步行功能分級(jí)（FAC）、6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）評(píng)定患者的步行能力：FAC分級(jí)0～5級(jí)，得分越高表示步行能力越好；6MWT采用徒步運(yùn)動(dòng)方式，測(cè)試患者在6min內(nèi)以能承受的最快速度行走的距離，距離越長(zhǎng)表示步行能力越強(qiáng)。（4）采用Prokin 254P型本體感覺評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)的多軸本體感覺評(píng)定模塊評(píng)定患者的下肢本體感覺功能：將電子傾斜板阻力調(diào)節(jié)緩沖器設(shè)置為5檔，除去靜態(tài)鎖；囑患者坐在高度可調(diào)節(jié)的椅子上，保持患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲90°，膝關(guān)節(jié)伸展100°，踝關(guān)節(jié)跖屈10°；將患側(cè)足置于電子傾斜板上，要求第二足趾與足跟連線在A1、A5軸上，足弓最高點(diǎn)在A3、A7軸上，雙上肢自然垂于身體兩側(cè)；囑患者按照系統(tǒng)要求在120s內(nèi)以最佳路徑通過足部控制電子傾斜板運(yùn)動(dòng)，共完成3次評(píng)估并取平均值進(jìn)行分析，納入指標(biāo)包括平均軌跡誤差（ATE）、評(píng)估完成時(shí)間（Time）。Prokin系統(tǒng)評(píng)估結(jié)果，見圖2。

圖1 本體感覺訓(xùn)練的3種評(píng)估姿勢(shì)（a：坐位評(píng)估姿勢(shì)；b：?jiǎn)巫阏玖⒃u(píng)估姿勢(shì)；c：雙足站立評(píng)估姿勢(shì)）

圖2 Prokin系統(tǒng)評(píng)估結(jié)果

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組患者FMA、BBS、FAC、6MWT、ATE、Time比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組FMA、BBS、FAC、6MWT均較對(duì)照組明顯增加（均P＜0.05），ATE、Time均較對(duì)照組明顯降低（均P＜0.05）。治療前后比較，對(duì)照組FMA、FAC、6MWT均明顯增加（均P＜0.05），而BBS、ATE、Time均未見改善（均P＞0.05）；觀察組FMA、BBS、FAC、6MWT、ATE、Time均明顯改善（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者FMA、BBS、FAC、6MWT、ATE及Time比較

3 討論

CIS患者由于大腦支配的高級(jí)中樞運(yùn)動(dòng)功能受到抑制，由脊髓低級(jí)中樞水平控制的運(yùn)動(dòng)因腦損傷釋放，常會(huì)出現(xiàn)各種功能障礙及肢體的異常運(yùn)動(dòng)模式；其中以肢體運(yùn)動(dòng)控制功能障礙最為常見，多數(shù)患者還伴有不同程度的平衡功能障礙[8]。平衡能力的高低直接影響著患者坐位、站立的姿勢(shì)穩(wěn)定性，步行能力及日?；顒?dòng)能力。國(guó)內(nèi)外臨床研究表明，經(jīng)早期正確有效的康復(fù)治療可以促進(jìn)受損大腦組織的功能重組或代償，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，改善和恢復(fù)偏癱患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和日?；顒?dòng)能力，從而提高患者的生活質(zhì)量[9-11]。平衡在臨床上是指身體所處的一種姿勢(shì)狀態(tài)，它是一種能在運(yùn)動(dòng)或受到外力作用時(shí)自動(dòng)調(diào)整并維持姿勢(shì)的能力[12]；它也是人體保持姿勢(shì)與體位，完成各種日?；顒?dòng)如坐、站、身體轉(zhuǎn)移及步行等運(yùn)動(dòng)的基本保證。人體在各種情況下保持身體平衡依靠本體感覺、視覺系統(tǒng)、前庭系統(tǒng)、肌肉協(xié)同運(yùn)動(dòng)控制和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整合作用；但CIS偏癱患者本體感覺障礙的發(fā)生率較高，它會(huì)阻礙肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，降低患者的生存質(zhì)量[13-14]。

本研究采用Prokin 254P型本體感覺評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)中的ATE、Time來(lái)量化本體感覺功能。ATE是指患側(cè)肢體置于電子傾斜板上沿各個(gè)方向作環(huán)形連續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)，監(jiān)測(cè)所描軌跡與理想軌跡間的平均錯(cuò)誤率；Time是指肢體完成軌跡所消耗的時(shí)間。因此，ATE越小提示肢體本體感覺功能越好，Time越小提示動(dòng)作執(zhí)行能力越好。目前已有國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其信度和效度進(jìn)行測(cè)試，證實(shí)其臨床應(yīng)用有較好的可靠性[15-16]。腦卒中后患者常出現(xiàn)踝本體感覺的減退，過度依賴視覺并輸入錯(cuò)誤的視覺信息或較單一的感覺信息，會(huì)使患者感覺信息整合障礙，形成異常的代償策略，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)控制能力下降[17]。目前，臨床上針對(duì)偏癱患者本體感覺功能障礙多采用坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、上下臺(tái)階訓(xùn)練、肢體放置訓(xùn)練等方式，使肢體關(guān)節(jié)得到不同程度的擠壓，引起關(guān)節(jié)負(fù)重，從而刺激關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱等處的本體感覺感受器，以增加其本體感覺能力。但是，該訓(xùn)練方式單一枯燥，又無(wú)法量化訓(xùn)練效果。因此，本研究采用Prokin 254P型本體感覺評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)的多軸本體感覺評(píng)估模塊，通過電子傾斜板上8個(gè)象限采集到的肢體動(dòng)作信號(hào)，將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為可視的軌跡曲線，系統(tǒng)根據(jù)所描軌跡與理想軌跡之間的關(guān)系自動(dòng)生成定量評(píng)估結(jié)果，并提出相應(yīng)的針對(duì)性訓(xùn)練方案。患者根據(jù)顯示器的視覺反饋獲得關(guān)于身體重心的位置信息，感受肢體位置相對(duì)于屏幕的軌跡變化，足部帶動(dòng)電子傾斜板運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)處的本體感覺信息向中樞傳遞。而中樞將本體感覺、視覺等多種感覺整合后下達(dá)運(yùn)動(dòng)指令，通過運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)以不同的協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式控制身體姿勢(shì)變化，并完善肢體動(dòng)作或重新建立平衡。相關(guān)研究證實(shí)應(yīng)用動(dòng)靜態(tài)平衡儀治療腦卒中偏癱平衡功能障礙患者，通過身體遠(yuǎn)端連續(xù)的不穩(wěn)定激活關(guān)節(jié)周圍的本體感受器，并通過視覺反饋重建正常本體感覺，能明顯改善其平衡功能、本體感覺和日常活動(dòng)能力[18]。亦有研究表明，豐富的外界刺激和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能促發(fā)內(nèi)源性神經(jīng)修復(fù)機(jī)制，促進(jìn)神經(jīng)發(fā)生、促使軸突和樹突分支增加和誘導(dǎo)血管發(fā)生，增加大腦皮層神經(jīng)元突觸的數(shù)量[19]。反復(fù)針對(duì)性的本體感覺訓(xùn)練，可使外周興奮沖動(dòng)傳遞到大腦皮層的運(yùn)動(dòng)感覺區(qū)，為大腦皮層進(jìn)行復(fù)雜運(yùn)動(dòng)行為的分析綜合創(chuàng)造條件，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)皮層功能重組。

BWSTT是近年來(lái)運(yùn)用于腦卒中偏癱患者步行能力訓(xùn)練的一項(xiàng)新治療技術(shù)。它根據(jù)患側(cè)肢體的負(fù)重情況，利用懸吊裝置不同程度地減少上部身體體重對(duì)下肢的負(fù)荷，并配合電動(dòng)跑臺(tái)帶動(dòng)患者產(chǎn)生重復(fù)和有節(jié)律的步行活動(dòng)，以幫助患者進(jìn)行平衡及步行訓(xùn)練。在減重吊帶的保護(hù)下可以使偏癱患者站立、步行時(shí)重心分布對(duì)稱，步行穩(wěn)定性提高，可提高步態(tài)訓(xùn)練的效果，從而訓(xùn)練和提高患者患側(cè)肢體的步行能力[20]。Visintin等[21]研究表明腦卒中偏癱減重平板訓(xùn)練能明顯改善患者的平衡功能，增加步幅長(zhǎng)度、步行速度和步行耐力。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組治療6周后FMA、FAC、6MWT均明顯增加，提示早期BWSTT對(duì)CIS偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能改善具有積極意義；而BBS、ATE、Time值均未見明顯改善，提示平衡及本體感覺功能改善不明顯，與Visintin等[21]報(bào)道不一致，可能與BWSTT過分減重導(dǎo)致身體擺動(dòng)幅度增大、下肢本體感覺反饋傳入減少有關(guān)[12]。目前BWSTT尚不能很好地解決患側(cè)膝踝關(guān)節(jié)控制不良，訓(xùn)練過程中仍會(huì)出現(xiàn)伸肌異常運(yùn)動(dòng)模式；關(guān)于運(yùn)動(dòng)平板的速度、時(shí)間控制以及減重程度等仍需進(jìn)一步研究[22]。本研究采用BWSTT聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練治療CIS偏癱患者，通過Prokin 254P型本體感覺評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng)作高度針對(duì)性的精確訓(xùn)練，激活患者的本體感覺及協(xié)調(diào)能力，并通過聲音和視覺反饋信息獲得患者正確的動(dòng)作反應(yīng)、客觀化的康復(fù)結(jié)果及進(jìn)展。治療6周后，觀察組各項(xiàng)評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示BWSTT聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練有利于患者平衡及步行能力的恢復(fù)，對(duì)改善偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能具有積極意義。

綜上所述，BWSTT聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練能在較短時(shí)間內(nèi)改善CIS患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能和本體感覺，提高患者的平衡及步行能力。

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Effects of body weight support treadmill training combined with proprioception training on balance and walking ability in patients with CIS

XU Linhai,JIANG Songhe,HAN Liya.Ding li Clinical College of Wenzhou Medical University,Wenzhou Central Hospital, Wenzhou 325000,China

ObjectiveTo observe the effects of body weight support treadmill training(BWSTT)combined with proprioception training on balance and walking ability in patients with acute cerebral ischemic stroke(CIS).Methods64 cases of hemiplegic stroke patients were randomly divided into control group(BWSTT treatment,n=32)and observation group(BWSTT and proprioceptive training,n=32).Before and 6 weeks after treatment,the simple Fugl-Meyer low limb Assessment(FMA),the Berg balance scale(BBS),the functional ambulation classification(FAC)and the 6-minute walk test(6MWT)were used to evaluate their low limb motor function,balance and walking ability,the average track error(ATE)and the time of evaluation(Time)were used to evaluate their proprioceptive ability with the proprioceptive assessment training system(TecnoBody Prokin 254P);all the above indicators were compared between the two groups.ResultsBefore treatment,there was no significant difference between the two groups with the FMA,BBS,FAC,6MWT,ATE and Time(P＞0.05).After treatment,the FMA,BBS,FAC,and 6MWT were significantly increased,while the ATE and Time were significantly decreased in the observation group(P＜0.05).After treatment,the FMA,FAC,and 6MWT had improved significantly in the control group(P＜0.05),but they showed no significant change in the BBS,ATE and Time(P＞0.05).The FMA,BBS,FAC,6MWT,ATE and Time had all improved significantly in the observation group(P＜0.05).ConclusionBWSTT combined with proprioception training can effectively improve the motor function of lower,proprioception,balance and walking ability of the patients with CIS.

Body weight support treadmill trainingProprioception trainingCerebral ischemic strokeBalance ability Walking ability

2017-02-28）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2017-401

325000溫州醫(yī)科大學(xué)定理臨床學(xué)院，溫州市中心醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科（許林海、韓麗雅）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（蔣松鶴）

蔣松鶴，E-mail：jshwz@126.com