蔡 莉，林燕雨，黃 杏，李 洪

(海南省人民醫(yī)院血液凈化中心，海南 海口 570311)

超高壓球囊擴(kuò)張術(shù)治療維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄中的護(hù)理體會(huì)

蔡 莉，林燕雨，黃 杏，李 洪*

(海南省人民醫(yī)院血液凈化中心，海南 海口 570311)

目的 分析因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄行超高壓球囊擴(kuò)張術(shù)的血液透析患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)14例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者行超高壓球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)中透視下導(dǎo)絲引導(dǎo)超高壓球囊至狹窄部位，逐級(jí)擴(kuò)張。術(shù)前進(jìn)行包括心理和常規(guī)護(hù)理在內(nèi)的準(zhǔn)備，術(shù)中手術(shù)護(hù)士做好器械配合及耗材管理，術(shù)后使用扣眼式穿刺法做透析濾過(guò)清除對(duì)比劑，同時(shí)進(jìn)行宣教等護(hù)理工作。結(jié)果 14例血液透析患者術(shù)后進(jìn)行血濾治療測(cè)試血流量均≥250 ml/min，平均(270.00±27.33)ml/min。所有患者均順利完成當(dāng)次血液凈化治療，無(wú)血管破裂、出血、感染和血管栓塞發(fā)生。結(jié)論 悉心護(hù)理可促進(jìn)患者康復(fù)，有效提高術(shù)后治療效果。

超高壓球囊擴(kuò)張術(shù)；動(dòng)靜脈瘺；狹窄；護(hù)理學(xué)

隨著血液透析技術(shù)日漸成熟，透析患者的生命逐漸延長(zhǎng)，獲得功能最佳的理想血管通路仍是血液凈化醫(yī)護(hù)人員熱切關(guān)注的問(wèn)題。由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula, AVF)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于其他血管通路，因此，AVF作為最理想的透析通路形式已得到廣泛認(rèn)可[1]。但多種原因引起的血管狹窄仍是AVF的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致AVF失敗的主要原因[2-3]。為避免再次造瘺給患者帶來(lái)的痛苦并最大限度保護(hù)血管，本研究采用超高壓球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)維持性透析患者AVF狹窄進(jìn)行治療，通過(guò)適當(dāng)?shù)淖o(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年5月—2016年7月于我院血液凈化中心使用超高壓球囊擴(kuò)張術(shù)治療AVF狹窄的患者14例，共行擴(kuò)張17例次，其中男9例，女5例，年齡17～87歲，中位年齡51歲。原發(fā)病為慢性腎炎8例，糖尿病腎病5例，多囊腎1例。內(nèi)瘺使用時(shí)間為3個(gè)月～5.5年。17例次治療中，13例次是自體血管AVF，4例次為移植物AVF；單純吻合口狹窄6例次，多發(fā)狹窄5例次，搏動(dòng)減弱完全閉塞6例次。

圖1 患者男，87歲，慢性腎炎，透析16個(gè)月，使用自體AVF透析8個(gè)月 A.DSA示左上肢內(nèi)瘺狹窄(箭)； B.置入5 mm×4 cm超高壓球囊，長(zhǎng)度覆蓋病變部位； C.在DSA監(jiān)視下多次擴(kuò)張狹窄部位，壓力最大至30 atm，擴(kuò)張后保留1 min； D.擴(kuò)張后再次造影，見狹窄部位較前明顯擴(kuò)張(箭)

患者主要表現(xiàn)為內(nèi)瘺觸診震顫減弱或消失，聽診血管雜音減弱或有高調(diào)雜音，舉臂試驗(yàn)陽(yáng)性[1]，透析時(shí)動(dòng)脈血流量減少或靜脈壓增高，彩色多普勒示血管狹窄>50%或狹窄部位血管內(nèi)徑<2.5 mm[4-6]。

1.2血管擴(kuò)張方法 局部麻醉后，采用Philips Allura Xper FD20血管造影機(jī)引導(dǎo)下穿刺狹窄部位，注入肝素60.25 U/kg體質(zhì)量[7]，通過(guò)導(dǎo)絲置入5F或6F血管鞘，經(jīng)血管鞘造影顯示狹窄部位，后沿套鞘放入直徑為0.89 mm的超滑導(dǎo)絲，在DSA監(jiān)測(cè)下確認(rèn)導(dǎo)絲已越過(guò)狹窄部位。沿導(dǎo)絲置入超高壓球囊(ConquestTMPTA超高壓球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，Bard Limited Crawlay，UK)到達(dá)狹窄位置，在DSA監(jiān)測(cè)下緩慢加壓至30 atm，擴(kuò)張后保留1 min，緩慢放氣使氣囊回縮。選取大于其正常管徑20%～30%的球囊導(dǎo)管，球囊長(zhǎng)度應(yīng)足以覆蓋病變且越短越好，以防止正常血管的擴(kuò)張損傷，見圖1。

1.3療效評(píng)價(jià) 技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：與鄰近正常靜脈相比，介入治療后殘余狹窄<30%[8]；臨床成功標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)后，可順利完成1次以上的血液透析[7]。

1.4護(hù)理

1.4.1術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理：協(xié)助患者及家屬盡快熟悉陌生環(huán)境，告知醫(yī)保報(bào)銷政策及手術(shù)費(fèi)用，醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)介紹該項(xiàng)技術(shù)的目的、方法、意義以及必要性和安全性，充分評(píng)估患者心理狀態(tài)，必要時(shí)邀請(qǐng)手術(shù)恢復(fù)良好的患者進(jìn)行宣教，消除焦慮及緊張情緒，樹立對(duì)待治療的正確信心并取得患者及家屬的積極配合。

常規(guī)護(hù)理：完善術(shù)前常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、輸血4項(xiàng)及電解質(zhì)生化檢查、心電圖、胸片等，控制患者血糖及血壓，術(shù)前再次確認(rèn)患者有無(wú)碘過(guò)敏史，指導(dǎo)患者排空大小便，將身上佩戴物品摘除，更換干凈的病服并檢查注有患者信息的腕帶，測(cè)指尖血糖，給予少量固體食物避免術(shù)中發(fā)生低血糖，下肢留置套管針以維持靜脈通路，標(biāo)識(shí)術(shù)側(cè)肢體并使用清水清潔，按標(biāo)識(shí)檢查帶入導(dǎo)管室的物品是否齊備，檢查知情同意書的簽名落實(shí)情況，填寫與介入室的手術(shù)交接單。

1.4.2術(shù)中配合 配置25 U/ml的肝素鹽水備用，給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑給予生理鹽水 10 ml+罌粟堿30 mg靜脈推注以擴(kuò)張血管及局部麻醉，血壓過(guò)高患者給予微量泵輸注降壓藥調(diào)節(jié)血壓，由于利多卡因局部麻醉影響穿刺進(jìn)針點(diǎn)，建議術(shù)前30 min使用利多卡因軟膏緩解患者疼痛。協(xié)助患者擺放體位，充分暴露術(shù)側(cè)，注意保暖。根據(jù)術(shù)者需要調(diào)整C臂閉路電視系統(tǒng)位置及腳踏板位置，配合術(shù)者鋪設(shè)最大限度的無(wú)菌屏障，遵守?zé)o菌操作，在進(jìn)行到不同步驟及時(shí)遞送耗材，注意保留高值耗材標(biāo)識(shí)并按要求貼于知情同意書上，治療結(jié)束后配合包扎按壓穿刺點(diǎn)，完成護(hù)理記錄。全程做好患者心理護(hù)理，緩解其緊張情緒。

1.4.3術(shù)后護(hù)理 內(nèi)瘺護(hù)理：術(shù)后有輸血4項(xiàng)結(jié)果的患者給予透析濾過(guò)(hemodiafiltration， HDF)治療，無(wú)輸血4項(xiàng)結(jié)果的患者給予連續(xù)靜脈—靜脈血液濾過(guò)模式治療，以防對(duì)比劑引起的藥物性腎損害，還可測(cè)試血流量。內(nèi)瘺穿刺由進(jìn)入介入室配合的護(hù)士使用扣眼式穿刺法[9]沿原造影穿刺隧道口穿刺，進(jìn)入治療模式后逐漸增加血流量至維持血流量，治療至30 min測(cè)試最大血流量并做好記錄，注意調(diào)控脫水量及鈉濃度，避免低血壓導(dǎo)致的流量下降。介入術(shù)中配合治療的護(hù)士，

應(yīng)與病房護(hù)士及透析區(qū)內(nèi)實(shí)施HDF治療的護(hù)士進(jìn)行三方交接，內(nèi)容包括內(nèi)瘺的聽、觸、視診擴(kuò)張部位，患者術(shù)中用藥及生命體征情況。為防止血栓形成，使用低分子肝素30～40 U/kg體質(zhì)量抗XaIU進(jìn)行血液凈化治療。治療結(jié)束后拔除內(nèi)瘺針時(shí)，為防止出血需按壓15～20 min，力度以按壓點(diǎn)上方能觸及內(nèi)瘺震顫或聽診有雜音、按壓點(diǎn)無(wú)滲血及血腫為宜。

一般護(hù)理：術(shù)后當(dāng)天心電監(jiān)護(hù)至次晨，嚴(yán)密觀察生命體征變化，遵醫(yī)囑每12 h給予1次生理鹽水10 ml+罌粟堿30 mg靜脈推注，低分子肝素4 100抗XaIU皮下注射，以擴(kuò)張血管及防止栓塞，預(yù)防并發(fā)癥，每小時(shí)巡視評(píng)估內(nèi)瘺情況，觀察患者有無(wú)出血傾向并記錄，告知患者如有固定位點(diǎn)的突發(fā)疼痛，可能發(fā)生局部栓塞，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員以便盡早處理。

1.4.4復(fù)診與宣教 由于AVF狹窄易復(fù)發(fā)，故需反復(fù)多次治療[10-11]。強(qiáng)化患者自我內(nèi)瘺評(píng)估和保護(hù)的宣教，每日至少4次進(jìn)行快速自我內(nèi)瘺的評(píng)估，指導(dǎo)患者觸診內(nèi)瘺搏動(dòng)及震顫的區(qū)別，掌握不同部位不同強(qiáng)度的震顫，使用聽診器聽診內(nèi)瘺雜音，尤其在吻合口附近，如有雜音減弱或有高調(diào)雜音應(yīng)警惕血栓發(fā)生并盡早就診。主管護(hù)士在患者出院后1周內(nèi)電話隨訪，除固定隨訪內(nèi)容外，還需詢問(wèn)患者目前在透血流量及動(dòng)靜脈壓力情況，指導(dǎo)患者每3個(gè)月進(jìn)行1次內(nèi)瘺彩色多普勒超聲復(fù)查，發(fā)生血流量下降及靜脈壓力增高、動(dòng)脈壓力負(fù)值增大時(shí)，盡早行CT靜脈造影檢查，符合條件者及早行介入干預(yù)治療。

2 結(jié)果

所有患者擴(kuò)張前血液凈化治療血流量為130～280 ml/min，平均(171.25±46.65)ml/min，經(jīng)超高壓球囊擴(kuò)張術(shù)治療后，技術(shù)和臨床成功率均達(dá)100%，DSA示狹窄段的直徑可擴(kuò)張到與附近正常血管相近，術(shù)后行血濾治療，測(cè)試血流量均≥250 ml/min，平均(270.00±27.33)ml/min，動(dòng)脈壓-105～-189 mmHg，平均(-140.25±24.13)mmHg，靜脈壓43～200 mmHg，平均(126.21±40.91)mmHg。所有患者均順利完成當(dāng)次血液凈化治療，無(wú)血管破裂、出血、感染和血管栓塞發(fā)生。所有患者經(jīng)1～2天住院觀察無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，準(zhǔn)予出院。

隨訪期為1～16個(gè)月，中位隨訪期6個(gè)月，隨訪期內(nèi)AVF通暢中位數(shù)80天，14例患者中，2例擴(kuò)張后發(fā)生再狹窄，其中1例移植物AVG發(fā)生第3次狹窄，植入支架及使用切割球囊擴(kuò)張，但在結(jié)束HDF治療后 12 h內(nèi)再次發(fā)生血栓堵塞而重建；4例在3個(gè)月隨訪期內(nèi)因內(nèi)瘺堵塞而重建。

3 討論

目前，AVF仍是血液透析患者的最佳長(zhǎng)期血管通路。如通路發(fā)生狹窄甚至閉塞，重新造瘺會(huì)使可利用的血管進(jìn)一步減少?，F(xiàn)代介入腎臟病學(xué)可為內(nèi)瘺狹窄患者提供精準(zhǔn)的微創(chuàng)治療，也為透析用AVF狹窄的患者提供了新的治療方法[7]。超高壓球囊是指爆破壓力達(dá)30 atm的高壓球囊。在一項(xiàng)關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)高壓球囊治療87例靜脈狹窄的研究[4]中，對(duì)其中7例擴(kuò)張失敗的患者采用新型超高壓球囊后，使擴(kuò)張成功率達(dá)100%。本研究中14例患者經(jīng)超高壓球囊擴(kuò)張術(shù)治療后，技術(shù)和臨床成功率均達(dá)100%，DSA示狹窄段的直徑可擴(kuò)張到與附近正常血管相近，術(shù)后行血濾治療測(cè)試血流量均≥250 ml/min，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

本組1例移植物內(nèi)瘺的患者，結(jié)束HDF治療后12 h內(nèi)發(fā)生血栓堵塞，可能因使用高壓球囊對(duì)血管進(jìn)行擴(kuò)張時(shí)導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷[12]，患者疼痛引起血管收縮未及時(shí)使用血管擴(kuò)張藥物，操作過(guò)程中亦未及時(shí)進(jìn)行有效抗凝，回到病房雖進(jìn)行床旁血液凈化治療達(dá)到預(yù)期所需血流量，但透析結(jié)束后為了止血進(jìn)行局部壓迫[13]，且該患者血紅蛋白122 g/L，透析后血液濃縮，未給予肝素化治療[14]，導(dǎo)致凝血發(fā)生。因此，做好介入術(shù)前評(píng)估，術(shù)中配合及術(shù)后護(hù)理觀察，加強(qiáng)對(duì)感染和透析過(guò)程中出現(xiàn)低血壓、出血的護(hù)理及預(yù)防和健康指導(dǎo)，可提高術(shù)后治療效果[15]。強(qiáng)化對(duì)患者及其家屬的內(nèi)瘺維護(hù)指導(dǎo)至關(guān)重要，每日應(yīng)進(jìn)行至少4次內(nèi)瘺評(píng)估，尤其在患者睡眠中不當(dāng)睡姿壓迫內(nèi)瘺肢體及血壓變化均可能導(dǎo)致血管栓塞發(fā)生，另外還應(yīng)注意血壓變化及天氣轉(zhuǎn)變時(shí)的內(nèi)瘺評(píng)估，護(hù)理人員可通過(guò)電話隨訪、微信群與患者就診的透析中心聯(lián)系。本中心就診患者多為院外維持性透析患者，提高其對(duì)內(nèi)瘺自我評(píng)估監(jiān)測(cè)和保護(hù)的依從性仍是隨訪的重要內(nèi)容，對(duì)接受超高壓球囊擴(kuò)張術(shù)患者的長(zhǎng)期通暢率及監(jiān)測(cè)細(xì)則仍有待于進(jìn)一步分析。

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Nursing care in ultra-high pressure balloons angioplasty treatment of arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis patients

CAILi,LINYanyu,HUANGXing,LIHong*

(BloodPurificationCentre,HainanProvincialPeople'sHospital,Haikou570311,China)

Objective To investigate the nursing care in ultra-high pressure balloon dilatation for treating in patients with hemodialysis patients. Methods The patients with arteriovenous fistula were treated with ultra-high pressure balloon dilatation. Under fluoroscopy guidance the ultra high pressure balloon was used to dilate the stenosis. Preoperative preparation included psychological and routine care. Results Blood flow in all the 14 patients with hemodialysis was ≥ 250 ml/min, mean (270.00± 27.33) ml / min. All patients were successfully completed the treatment, there were no angiorrhexis, bleeding, infection and embolism. Conclusion Careful nursing can promote the rehabilitation of patients, improve the effect of postoperative treatment.

Ultra-high pressure balloons angioplasty; Arteriovenous fistula; Stenosis; Nursing care

蔡莉(1977—)，女，廣東普寧人，本科，主管護(hù)師。研究方向：血液凈化技術(shù)，血管通路管理。E-mail： caili100@163.com

李洪，海南省人民醫(yī)院血液凈化中心，570311。

E-mail： hpph01@163.com.

2016-10-09

2017-05-05

R473.6； R459.5

A

1672-8475(2017)07-0412-04

10.13929/j.1672-8475.201610003