邊洪春，王 巖，孫 凱，宋 強，王向陽，高成杰

(1.濟南軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，山東 濟南 250031；2.山東大學(xué)第二醫(yī)院口腔關(guān)節(jié)科，山東 濟南 250031)

妊娠合并重度肺動脈高壓患者施行不同麻醉方式剖宮產(chǎn)的效果觀察

邊洪春1，王 巖2，孫 凱1，宋 強1，王向陽1，高成杰1

(1.濟南軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，山東 濟南 250031；2.山東大學(xué)第二醫(yī)院口腔關(guān)節(jié)科，山東 濟南 250031)

目的 分析妊娠合并重度肺動脈高壓(PAH)患者施行不同麻醉方式剖宮產(chǎn)的臨床效果。方法 回顧性分析于2014年8月至2016年2月濟南軍區(qū)總醫(yī)院急診收入行剖宮產(chǎn)術(shù)的40例妊娠合并重度PAH患者，根據(jù)患者術(shù)前的不同麻醉方式將所有患者分為兩組，椎管內(nèi)麻醉組23例(其中施行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的患者為聯(lián)合組13例，施行連續(xù)硬膜外麻醉的患者為硬膜外組10例)、全身麻醉組17例。對比分析兩組患者年齡、體重、孕產(chǎn)史、孕周、孕期合并癥、心臟病史、心功能等一般資料及妊娠結(jié)局和術(shù)后住院情況。結(jié)果 兩組患者年齡、體重、孕產(chǎn)史、孕周、孕期合并癥(心律失常、低氧血癥、低蛋白血癥、肺部感染)、心臟病史、心功能等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t/χ2值為0.006～0.774，均P>0.05)。全身麻醉組的ICU入住時間、術(shù)后機械通氣時間和術(shù)后總住院時間明顯高于椎管內(nèi)麻醉組(t值分別為-3.474、-3.752、-3.636，均P<0.05)。聯(lián)合麻醉組患者死于術(shù)后肺動脈高壓危象1例(7.69%)，硬膜外組患者無死亡病例。聯(lián)合麻醉組患者有12例妊娠滿28周，3例發(fā)生新生兒窒息(23.08%)，新生兒死亡1例(7.69%)，死因為急性呼吸窘迫綜合征；硬膜外組患者中有9例妊娠滿28周，2例發(fā)生新生兒窒息(20.00%)，新生兒死亡1例(10.00%)，死因為急性呼吸窘迫綜合征。全身麻醉組患者15例妊娠滿28周，4例發(fā)生新生兒窒息(23.53%)，新生兒死亡1例(5.88%)，死因為急性呼吸窘迫綜合征。兩組患者的產(chǎn)婦死亡率、新生兒窒息率、新生兒死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為0.758、0.018、0.112，均P>0.05)。結(jié)論 妊娠合并重度PAH患者施行椎管內(nèi)麻醉的ICU入住時間、術(shù)后機械通氣時間和術(shù)后總住院時間明顯短于施行全身麻醉的患者，患者無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥的情況下，應(yīng)優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉。

妊娠合并肺動脈高壓；全身麻醉；椎管內(nèi)麻醉；連續(xù)硬膜外麻醉

肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)是一種由于不同發(fā)病機制引起的異源性疾病，主要表現(xiàn)為肺動脈壓力增高。妊娠期孕婦體內(nèi)發(fā)生了一系列的生理變化，如合并PAH會導(dǎo)致患者的血流動力學(xué)狀況和心肺功能進一步惡化[1]。目前，妊娠合并重度PAH孕產(chǎn)婦的病死率高達30%～50%。由于剖宮產(chǎn)能夠在較短時間內(nèi)結(jié)束分娩，有效減輕產(chǎn)婦疲勞、疼痛等引起的氧耗增加，有效避免長時間子宮收縮引起的血流動力學(xué)變化，因此，妊娠合并重度PAH患者多在妊娠中晚期選用剖宮產(chǎn)終止妊娠或剖宮取胎[2]。由于妊娠合并重度PAH患者心功能嚴重受損，臨床死亡率高，因此對剖宮產(chǎn)時麻醉方式的選擇目前頗有爭議。本次研究通過回顧性分析40例妊娠合并PAH患者的臨床資料，對比分析椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉這兩種不同麻醉方式，為臨床提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

回顧性分析于2014年8月至2016年2月濟南軍區(qū)總醫(yī)院急診收入行剖宮產(chǎn)的40例妊娠合并重度PAH患者，根據(jù)患者術(shù)前的不同麻醉方式，將所有患者分為兩組，椎管內(nèi)麻醉組患者23例(其中施行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的患者為聯(lián)合組13例，施行連續(xù)硬膜外麻醉的患者為硬膜外組10例)；全身麻醉組患者17例。重度PAH診斷標準：經(jīng)病史詢問、心功能測定、心電圖、心臟彩超、心肌酶學(xué)、血氣分析，符合我國妊娠高血壓疾病最新診斷標準，心臟彩超肺動脈壓力≥70mmHg[3]。術(shù)前參照美國紐約心臟病學(xué)會(New York Heart Association，NYHA)制定的心功能分級標準，對患者的心功能進行分級。收集兩組患者的年齡、體重、孕產(chǎn)史、孕周、孕期合并癥、心臟手術(shù)史、心臟病史、心功能等一般資料。所有患者及家屬均知情同意，均簽署知情同意書。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準。

1.2方法

進入手術(shù)室后，所有產(chǎn)婦均給予常規(guī)吸氧，監(jiān)測呼吸、心率、心電圖、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度。注射等量平衡液，局麻下行橈動脈穿刺置管，檢測有創(chuàng)動脈壓。

1.2.1硬膜外麻醉

選擇L2～3椎間隙穿刺，穿刺針進入硬膜外腔后置入硬膜外導(dǎo)管，向頭側(cè)置管3～4cm。先給予2%利多卡因3mL用來測試麻醉平面，5min后追加2%利多卡因5mL及0.5%布比卡因8mL維持麻醉，分次緩慢給藥，局麻藥中不加腎上腺素。盡量維持麻醉平面于T8以下，麻醉效果確切后，進行手術(shù)。

1.2.2腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉

調(diào)整手術(shù)床至平位，選擇L3～4椎間穿刺，待腦脊液流出后，根據(jù)患者的身高、體重選擇0.750%布比卡因7～10mg緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔，拔出細針，置入硬膜外導(dǎo)管，控制阻滯平面在T8以下。將患者置于平臥位。

1.2.3全身麻醉

調(diào)整手術(shù)床至頭高腳低位，經(jīng)靜脈使用羅庫溴銨、依托咪酯開始麻醉誘導(dǎo)，注意快速誘導(dǎo)時避免插管時壓迫環(huán)狀軟骨及正壓通氣過度。氣管插管后純氧控制呼吸，潮氣量10mL/kg，頻率13～15次/分鐘。

1.2.4圍手術(shù)期處理

圍手術(shù)期患者常規(guī)使用血管活性物質(zhì)調(diào)整血壓，使用磷酸二酯酶抑制劑改善舒張期心室順應(yīng)性和減少心肌射血阻抗，靜脈應(yīng)用前列腺素擴張肺動脈。靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，靜脈泵入芬太尼及咪唑安定對患者進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。危重患者術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥加強護理病房(intensive care unit，ICU)進一步治療。

1.3評價指標

對比分析兩組患者的年齡、體重、孕產(chǎn)史、孕周、孕期合并癥、心臟病史、心功能等一般資料，分析與妊娠合并重度PAH相關(guān)的影響因素。妊娠不良結(jié)局：①產(chǎn)婦死亡：妊娠開始至產(chǎn)后42天內(nèi)，各種原因所導(dǎo)致的產(chǎn)婦死亡；②新生兒死亡：自出生至28天內(nèi)，各種原因所導(dǎo)致的新生兒死亡；③新生兒窒息：新生兒1minApgar評分<7分。產(chǎn)婦術(shù)后相關(guān)情況：①ICU入住時間：產(chǎn)婦術(shù)后入住ICU的天數(shù)；②術(shù)后機械通氣時間：產(chǎn)婦術(shù)后持續(xù)氣管插管呼吸機支持通氣的天數(shù)；③術(shù)后總住院時間：產(chǎn)婦手術(shù)結(jié)束至出院的天數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般情況比較

兩組患者年齡、體重、孕產(chǎn)史、孕周、孕期合并癥(心律失常、低氧血癥、低蛋白血癥、肺部感染)、心臟病史、心功能等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

項目椎管內(nèi)麻醉組(n=23)全身麻醉組(n=17)t/χ2P年齡(歲)27.63±4.3227.48±5.090.1010.920體重(kg)61.29±3.2661.05±3.200.2320.818孕周(周)31.21±5.0731.42±4.12-0.1400.889初產(chǎn)20(86.96)12(70.59)0.7740.379心功能分級 Ⅲ級14(60.87)10(58.82)0.0380.845 Ⅳ級9(39.130)7(41.18)0.0380.845心臟病類型 風(fēng)心病或其他8(34.8)4(23.53)0.1750.675 先心病15(65.22)13(76.47)0.1750.675孕期合并癥 心律失常12(52.17)10(58.82)0.0090.923 低氧血癥8(34.78)7(41.18)0.0070.934 低蛋白血癥18(78.26)14(82.35)0.0060.936 肺部感染9(39.13)7(41.18)0.0380.845

2.2術(shù)后住院情況比較

全身麻醉組的ICU入住時間、術(shù)后機械通氣時間和術(shù)后總住院時間明顯高于椎管內(nèi)麻醉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)(n)ICU入住時間(d)術(shù)后機械通氣時間(d)術(shù)后總住院時間(d)椎管內(nèi)麻醉組232.75±2.441.58±1.496.95±3.29全身麻醉組178.76±7.837.44±7.3216.21±11.65t-3.474-3.752-3.636P0.0010.0010.001

2.3妊娠不良結(jié)局比較

聯(lián)合麻醉組患者死于術(shù)后肺動脈高壓危象1例(7.69%)，硬膜外組患者無死亡病例。聯(lián)合麻醉組患者有12例妊娠滿28周，3例發(fā)生新生兒窒息(23.08%)，新生兒死亡1例(7.69%)，死因為急性呼吸窘迫綜合征；硬膜外組患者中有9例妊娠滿28周，2例發(fā)生新生兒窒息(20.00%)，新生兒死亡1例(10.00%)，死因為急性呼吸窘迫綜合征。全身麻醉組患者15例妊娠滿28周，4例發(fā)生新生兒窒息(23.53%)，新生兒死亡1例(5.88%)，死因為急性呼吸窘迫綜合征。兩組患者的產(chǎn)婦死亡率、新生兒窒息率、新生兒死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為0.758、0.018、0.112，均P>0.05)。

3討論

3.1麻醉方式選擇的現(xiàn)狀

產(chǎn)婦妊娠期間總循環(huán)血量逐漸增多，血流動力學(xué)發(fā)生改變，因而血容量流向肺部，加重右心室的負擔，加速右心衰竭的發(fā)生。部分由右向左分流的先心病患者，肺血管收縮和PAH進一步加重，形成惡性循壞，最終造成全心衰竭導(dǎo)致死亡。對于妊娠合并重度PAH的孕產(chǎn)婦，建議在妊娠中晚期選用剖宮產(chǎn)終止妊娠或剖宮取胎[4-6]。由于妊娠合并重度PAH患者心功能嚴重受損，臨床死亡率高，因此對剖宮產(chǎn)時麻醉方式的選擇目前尚無確切標準和方法。椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉都有成功報道，目前多數(shù)學(xué)者建議妊娠合并重度PAH患者使用椎管內(nèi)麻醉的方法終止妊娠[7-8]。椎管內(nèi)麻醉能夠有效降低外周血管阻力，增加靜脈系統(tǒng)容量，減少回心血量，減少心肌耗氧，能夠有效降低右心前負荷，麻醉過程中不需氣管插管，因而避免了機械通氣對血液循環(huán)的干擾，降低了肺部感染的風(fēng)險。但椎管內(nèi)麻醉不適用于凝血功能異常和血氧飽和度低的患者[9-11]。全身麻醉通過鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松作用抑制交感神經(jīng)興奮性，有效減少患者急性肺水腫的發(fā)生，同時通過呼吸機支持，能夠更好地改善患者氧供，麻醉效果確切，有利于對機體血容量的調(diào)控。其缺點是：全身麻醉明顯增加了肺部感染的風(fēng)險，影響新生兒評分；藥物對患者心臟功能有著不同程度的抑制[12]。

3.2不同麻醉方式對患者術(shù)后住院情況和妊娠結(jié)局的影響

本次研究結(jié)果表明，在兩組患者年齡、體重、孕產(chǎn)史、孕周、孕期合并癥(心律失常、低氧血癥、低蛋白血癥、肺部感染)、心臟病史、心功能等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，圍手術(shù)期用藥處理原則相同，具有可比性，兩組患者的產(chǎn)婦死亡率、新生兒窒息率、新生兒死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這一研究結(jié)果提示，麻醉方式的選擇不影響妊娠合并重度PAH患者的妊娠結(jié)局，不能認為產(chǎn)婦死亡率、新生兒窒息率和新生兒死亡率等妊娠不良結(jié)局與產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的麻醉方式有關(guān)，這與謝繼平等[13]2015年的研究結(jié)果一致。不能認為全身麻醉組的新生兒窒息率高于椎管內(nèi)麻醉組，可能與藥物羅庫溴銨、依托咪酯的使用有關(guān)，羅庫溴銨和依托咪酯對胎兒的影響較小，對孕婦循環(huán)系統(tǒng)的抑制較輕，這與張茂鵬等[14]2016年的報道一致。全身麻醉組的ICU入住時間、術(shù)后機械通氣時間和術(shù)后總住院時間明顯高于椎管內(nèi)麻醉組患者(P<0.05)，表明妊娠合并重度PAH患者采用椎管內(nèi)麻醉有著更好的術(shù)后住院情況，提示如果患者無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥，妊娠合并重度PAH患者可優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉進行剖宮產(chǎn)，其妊娠結(jié)局與全身麻醉的妊娠結(jié)局相同，能夠減少患者的住院時間，減輕患者的痛苦，減輕患者的經(jīng)濟壓力。

綜上所述，妊娠合并重度PAH患者施行椎管內(nèi)麻醉的ICU入住時間、術(shù)后機械通氣時間和術(shù)后總住院時間明顯短于施行全身麻醉的患者，患者無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥的情況下，應(yīng)優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉。

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[專業(yè)責任編輯：陳 寧]

Observation on the effect of different anesthesia on cesarean section in pregnant women with severe pulmonary arterial hypertension

BIAN Hong-chun1, WANG Yan2, SUN Kai1, SONG Qiang1, WANG Xiang-yang1, GAO Cheng-jie1

(1. Department of Anesthesiology, Jinan Military General Hospital, Shandong Jinan 250031, China; 2. Department of Oral Joints, The Second Hospital of Shandong University, Shandong Jinan 250031, China)

Objective To investigate the clinical effects of different anesthesia on cesarean section in pregnant women with severe pulmonary arterial hypertension (PAH). Methods Totally 40 pregnant women with severe PAH performing cesarean section in Jinan Military General Hospital during August 2014 to February 2016 were analyzed retrospectively. They were divided into two groups according to different anesthesia methods. Totally 23 cases were treated with spinal anesthesia, including 13 cases in combined anesthesia group treated with combined spinal epidural anesthesia, and 10 cases in epidural anesthesia group treated with continuous epidural anesthesia. General anesthesia was used in 17 patients. Age, weight, pregnancy history, gestational age, pregnancy complications, heart disease history, heart function and other general information, outcome of pregnancy and hospitalizations after surgery were compared and analyzed between two groups. Results There was no significant difference in age, weight, gestational age, pregnancy history, pregnancy complications (arrhythmia, hypoxemia, hypoproteinemia, pulmonary infection), heart disease, heart function and other general information between two groups (t/χ2value ranged 0.006-0.774, allP>0.05). The ICU admission time, postoperative mechanical ventilation time and total postoperative hospitalization of patients in the general anesthesia group were significantly higher than those in the spinal anesthesia group (tvalue was -3.474, -3.752 and -3.636, respectively, allP<0.05). One patient (7.69%) in the combined anesthesia group died from postoperative pulmonary hypertension crisis, while there was no death in the epidural group. In the combined anesthesia group, there were 12 cases pregnant for at least 28 weeks, 3 newborns suffered neonatal asphyxia (23.08%), and 1 newborn died, suffering acute respiratory distress syndrome (7.69%). In the epidural anesthesia group, there were 9 cases pregnant for at least 28 weeks, 2 newborns suffered neonatal asphyxia (20.00%), and 1 newborn died, suffering acute respiratory distress syndrome (10.00%). In the general anesthesia group, there were 15 cases pregnant for at least 28 weeks, 4 newborns suffered neonatal asphyxia (23.53%), and 1 newborn died, suffering acute respiratory distress syndrome (5.88%). There was no significant difference in maternal mortality, neonatal asphyxia rate and neonatal mortality between two groups (χ2value was 0.758, 0.018 and 0.112, respectively, allP>0.05). Conclusion ICU admission time, postoperative mechanical ventilation time and total hospitalization after surgery of the pregnant women with severe PAH who treated with cesarean section with spinal anesthesia are significantly shorter than those of the patients treated with general anesthesia. The spinal anesthesia should be prior in patients without spinal anesthesia contraindications.

pregnancy with pulmonary arterial hypertension; general anesthesia; spinal anesthesia; continuous epidural anesthesia

2017-01-13

邊洪春(1982-)，男，住院醫(yī)師，主要從事臨床工作。

高成杰，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.023

R714.2

A

1673-5293(2017)06-0684-03