陳 萰，李桂麗，付蕊紅

(北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100072)

自由體位聯(lián)合拉瑪澤呼吸對(duì)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程疼痛的影響

陳 萰，李桂麗，付蕊紅

(北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100072)

目的 探討自由體位聯(lián)合拉瑪澤呼吸法在緩解陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程疼痛中的應(yīng)用。方法 選取北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科2016年12月至2017年2月收治的210例產(chǎn)婦為觀察組，采用自由體位聯(lián)合拉瑪澤呼吸法分娩。選取該院婦產(chǎn)科2016年9至11月收治的220例產(chǎn)婦為對(duì)照組，采用常規(guī)體位分娩。比較兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程疼痛、產(chǎn)程進(jìn)展、母嬰結(jié)局等。結(jié)果 觀察組疼痛程度分級(jí)較低，以0級(jí)、Ⅰ級(jí)疼痛為主，對(duì)照組疼痛程度分級(jí)較低，以Ⅱ級(jí)為主，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程疼痛分級(jí)經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)有顯著性差異，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。觀察組第一產(chǎn)程中的加速期時(shí)間、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(t值分別為-3.681、-4.567、-2.451，均P<0.05)，兩組產(chǎn)婦潛伏期、減速期均無(wú)顯著性差異(t值分別為-0.522、-1.682，均P>0.05)。觀察組轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、胎兒宮內(nèi)窘迫率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率均顯著低于對(duì)照組(χ2值分別為8.462、12.394、9.005、4.537，均P<0.05)。結(jié)論 自由體位聯(lián)合拉瑪澤呼吸法能夠減少陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程疼痛，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，降低剖宮產(chǎn)率，改善母嬰結(jié)局。

自由分娩；拉瑪澤呼吸；陰道分娩；產(chǎn)程疼痛；產(chǎn)程進(jìn)展

分娩是人類繁衍的過(guò)程，陰道分娩是最健康的分娩方式，不提倡進(jìn)行過(guò)多的干預(yù)，其能使母嬰均獲益。剖宮產(chǎn)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)難產(chǎn)的重要補(bǔ)救措施，但近年來(lái)，受眾多因素的影響，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)，約為46.2%。產(chǎn)程疼痛是人類最痛的一個(gè)過(guò)程，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的重要原因，尤其是初產(chǎn)婦由于懼怕產(chǎn)程疼痛及擔(dān)心胎兒出現(xiàn)意外情況而選擇剖宮產(chǎn)，因此，減輕陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程中的疼痛是降低剖宮產(chǎn)率的一個(gè)重要途徑。拉瑪澤呼吸法是通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸來(lái)減輕疼痛的一種干預(yù)方法，其通過(guò)對(duì)呼吸技巧訓(xùn)練的學(xué)習(xí)，使產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中能夠利用放松呼吸及放松肌肉的技巧實(shí)現(xiàn)對(duì)宮縮導(dǎo)致的疼痛和其他不適狀況的主動(dòng)控制，從而減輕分娩所造成的疼痛[1-2]。近年來(lái)，自由體位分娩在產(chǎn)科分娩中也逐漸廣泛，但目前對(duì)于自由體位聯(lián)合拉瑪澤呼吸法在分娩中的研究較少，本文對(duì)210例陰道分娩的產(chǎn)婦實(shí)施兩者聯(lián)合方法，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年12月至2017年2月在北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科住院分娩的210例產(chǎn)婦為觀察組，年齡26～32歲，平均28.82±4.57歲，孕周38～42周，平均39.5±1.8周，孕次1～4次，平均1.62±0.85次。孕前身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為18～24kg/m2，平均22.21±2.56 kg/m2。教育年限10～20年，平均14.24±4.47年。選擇2016年9月至2016年11月收治的220例產(chǎn)婦為對(duì)照組，年齡25～33歲，平均28.73±4.35歲，孕周38～42周，平均39.2±1.6周，孕次1～4次，平均1.54±0.78次，孕前BMI 18～25kg/m2，平均23.14±2.75 kg/m2，教育年限9～21年，平均13.51±4.53年。孕產(chǎn)婦入選標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦、單胎、頭位；②孕周為37～42周；③無(wú)妊娠并發(fā)癥及合并癥；④自然臨產(chǎn)，符合陰道試產(chǎn)的條件；⑤未行硬膜外麻醉無(wú)痛分娩；⑥無(wú)子宮手術(shù)史，無(wú)骨盆發(fā)育異常；⑦無(wú)羊水過(guò)多或過(guò)少，無(wú)胎兒畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)產(chǎn)婦、多胎、先露異常；②催產(chǎn)素引產(chǎn)；③不能忍受疼痛；④?chē)?yán)重聽(tīng)力和語(yǔ)言障礙、文盲、其他原因不配合管理者。兩組孕產(chǎn)婦年齡、身高、孕周、臨產(chǎn)時(shí)BMI、孕次、產(chǎn)次等一般資料比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)。

1.2方法

兩組均由同一組助產(chǎn)士接產(chǎn)，產(chǎn)前對(duì)產(chǎn)婦的身高、胎兒體重、骨盆比例、會(huì)陰條件及產(chǎn)婦的配合程度等因素進(jìn)行評(píng)估。對(duì)照組采用常規(guī)體位分娩，第一產(chǎn)程平臥和側(cè)臥交替，第二產(chǎn)程采用截石位屏力分娩。觀察組采用自由體位聯(lián)合拉瑪澤呼吸法分娩，具體內(nèi)容如下：

1.2.1分娩前的準(zhǔn)備工作

于產(chǎn)婦妊娠28周時(shí)由護(hù)士發(fā)放拉瑪澤呼吸訓(xùn)練法指導(dǎo)手冊(cè)，由高年資助產(chǎn)士結(jié)合指導(dǎo)手冊(cè)對(duì)其講解拉瑪澤呼吸減痛法的相關(guān)內(nèi)容(一對(duì)一的講解)，包括呼吸技巧(胸式呼吸、淺呼吸、廓清式呼吸、閉式呼吸、淺而慢加速呼吸、哈氣和吹蠟燭呼吸等)、訓(xùn)練目的及意義，取得產(chǎn)婦的配合。采用講解、示范、演示、模仿的方法，保證產(chǎn)婦的動(dòng)作合格。告知產(chǎn)婦分娩過(guò)程中會(huì)由助產(chǎn)士或護(hù)士進(jìn)行全程陪伴，自第一產(chǎn)程潛伏期開(kāi)始至第二產(chǎn)程結(jié)束可采用自由體位法(第一產(chǎn)程可根據(jù)自身生理特征和需求選擇分娩體位)和拉瑪澤呼吸法配合分娩。產(chǎn)婦入院后再次由高年資助產(chǎn)士講解陰道分娩的特點(diǎn)，拉瑪澤呼吸減痛法的運(yùn)用，產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程后嚴(yán)格執(zhí)行拉瑪澤呼吸法護(hù)理技術(shù)規(guī)范。

1.2.2分娩時(shí)的應(yīng)用

①潛伏期：產(chǎn)婦進(jìn)入第一產(chǎn)程后可采用自由體位，如坐位、蹲位、趴位、半坐臥位、側(cè)臥位、行走等體位，并可自由交換。拉瑪澤呼吸法：胸式呼吸，控制呼吸頻率30次/min；②活躍期：自由體位：可采取坐位、蹲位、趴位、半坐臥位、胎兒脊柱同側(cè)臥位，并可自由交換，及時(shí)檢查胎頭位置是否正確，保持胎兒縱軸與產(chǎn)道軸一致。胎頭異常者根據(jù)產(chǎn)道與胎頭的位置可采取散步、頻繁更換體位等方式促進(jìn)胎頭下降[2]。拉瑪澤呼吸法：淺而慢的呼吸，保持呼吸頻率50～75次/min；③減速期：自由體位：左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、仰臥位，可采用雙手抱膝或坐位。拉瑪澤呼吸法：淺呼吸。給予產(chǎn)婦精神支持和心理安慰，及時(shí)排空膀胱以免影響胎頭下降；④第二產(chǎn)程：自由體位：將床頭抬高30°～60°，可選擇半坐臥位或側(cè)臥位，產(chǎn)房為產(chǎn)婦提供所需輔助性物品和幫助。側(cè)臥位時(shí)脊背挺直，臀部突出，雙腳并攏，膝部盡量彎曲，手抱住大腿靠近臀部的地方，屏氣用力至胎頭拔露。待胎頭著冠時(shí)產(chǎn)床靠背搖高至45°，指導(dǎo)產(chǎn)婦取膀胱截石位，雙腳蹬在產(chǎn)床腿架上，兩腿向上屈曲于產(chǎn)床上，臀部與產(chǎn)床邊緣齊平，臀部位產(chǎn)床抬起15°～20°，暴露外陰。拉瑪澤呼吸法：當(dāng)在胎頭娩出到一定范圍，不能用力但又不由自主想用力時(shí)可使用哈氣呼吸或吹蠟燭呼吸。分娩過(guò)程鼓勵(lì)產(chǎn)婦；⑤第三產(chǎn)程即將分娩指導(dǎo)產(chǎn)婦做急促喘息式呼吸。兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)程過(guò)程中需要轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

①產(chǎn)程進(jìn)展：記錄患者第一產(chǎn)程(出現(xiàn)宮縮至宮口全開(kāi))，第二產(chǎn)程(宮口全開(kāi)至胎兒娩出)及總產(chǎn)程時(shí)間。其中第一產(chǎn)程又分為潛伏期(宮口開(kāi)0～3cm)、加速期(宮口開(kāi)3～9cm)和減速期(宮口開(kāi)0～10cm)。②產(chǎn)程疼痛：采用世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)規(guī)定的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。分為4個(gè)等級(jí)，其中0級(jí)為輕度疼痛，產(chǎn)婦腰腹酸脹，稍感不適。Ⅰ級(jí)為可忍受的腰酸腹脹，產(chǎn)婦微微出汗或中汗；Ⅱ級(jí)為明顯的疼痛，產(chǎn)婦腰腹酸痛，出汗明顯，呼吸急促，但仍然可忍受；Ⅲ級(jí)劇烈疼痛，產(chǎn)婦全身大汗，腰酸腹痛，多伴喊叫，難以忍受，輾轉(zhuǎn)不安。③母嬰結(jié)局：統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫(胎心率>160次/min)、新生兒窒息(對(duì)新生兒出生后1min、5min的Apgar評(píng)分進(jìn)行判定。若Apgar評(píng)分<7分判定為新生兒窒息)、產(chǎn)后出血(產(chǎn)后24h的出血量>500mL，出血量采用稱量法和容積法測(cè)定)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程疼痛情況比較

觀察組疼痛程度分級(jí)較低，以0級(jí)、Ⅰ級(jí)疼痛為主，對(duì)照組疼痛程度分級(jí)較低，以Ⅱ級(jí)為主，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程疼痛分級(jí)經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)有顯著性差異，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程疼痛情況比較[n(%)]

Table 1 Comparison of maternal labor pain between two groups[n(%)]

注：★Fisher確切概率法檢驗(yàn)。

2.2兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展比較

觀察組第一產(chǎn)程中的加速期時(shí)間、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(均P<0.05)，兩組產(chǎn)婦潛伏期、減速期均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局比較

觀察組轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、胎兒宮內(nèi)窘迫率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展比較

表3 兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局比較[n(%)]

Table 3 Comparison of maternal and neonatal outcomesbetween two groups[n(%)]

3討論

3.1產(chǎn)時(shí)疼痛對(duì)于分娩選擇的影響

陰道分娩是指胎兒從陰道產(chǎn)出的過(guò)程，提倡陰道分娩及助產(chǎn)服務(wù)是國(guó)際產(chǎn)科發(fā)展的新趨勢(shì)。但陰道分娩過(guò)程中的劇烈疼痛往往是一些產(chǎn)婦無(wú)法忍受的，這是剖宮產(chǎn)率居高不下的一個(gè)原因之一。剖宮產(chǎn)以往是用于結(jié)束高危妊娠以及難產(chǎn)的分娩方式，與自然分娩相比，其具有一定的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)婦的受益性遠(yuǎn)低于陰道分娩[3]。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率據(jù)世界第一，而且在某些地區(qū)呈現(xiàn)畸形發(fā)展[4]。硬膜外麻醉雖然能夠有效減輕分娩時(shí)的疼痛，但由于產(chǎn)婦對(duì)藥物麻醉鎮(zhèn)痛心存疑慮，使其開(kāi)展受到一定的限制，因此，使用非藥物鎮(zhèn)痛法來(lái)輔助分娩成為現(xiàn)今提倡的重要方法。拉瑪澤呼吸減痛法是一種應(yīng)用廣泛的非藥物止痛法，其于1952年由法國(guó)產(chǎn)科醫(yī)師拉瑪澤創(chuàng)立，又被稱為“心理預(yù)防自然生產(chǎn)法”。自由體位是指產(chǎn)時(shí)由產(chǎn)婦根據(jù)自己的舒適度選擇合適的體位，WHO指出，產(chǎn)時(shí)全面支持，自由體位是有用的，并認(rèn)為其對(duì)分娩結(jié)局有積極的影響。

3.2拉瑪澤呼吸減痛法聯(lián)合自由體位在分娩中的應(yīng)用

本研究拉瑪澤呼吸減痛法與自由體位分娩聯(lián)合應(yīng)用以減輕產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的疼痛，經(jīng)過(guò)與常規(guī)分娩方式相比發(fā)現(xiàn)，觀察組疼痛程度分級(jí)較低，以0級(jí)、Ⅰ級(jí)疼痛為主，對(duì)照組疼痛程度分級(jí)較低，以Ⅱ級(jí)為主，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。此外，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組第一產(chǎn)程中的加速期時(shí)間、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，提示拉瑪澤呼吸減痛法與自由體位分娩聯(lián)合應(yīng)用不僅能夠減輕產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的疼痛程度，而且能加快產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展。

拉瑪澤呼吸法配合自由體位分娩能夠穩(wěn)定產(chǎn)婦的情緒，減輕產(chǎn)時(shí)疼痛，縮短產(chǎn)程，促進(jìn)自然分娩。俞勤[5]研究顯示，拉瑪澤呼吸聯(lián)合自由體位分娩能夠減輕產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)的焦慮、抑郁情緒，減輕疼痛。本研究結(jié)與以上結(jié)論相似。產(chǎn)婦分娩過(guò)程中在巨大的心理壓力和強(qiáng)烈的生理疼痛的刺激下會(huì)感到緊張、焦慮和恐懼，這種不良情緒使疼痛的敏感性增加，即：“害怕-緊張-疼痛綜合征”。同時(shí)這種情緒還會(huì)導(dǎo)致兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、腎上腺皮質(zhì)激素上升，引起肌肉痙攣影響產(chǎn)力，可使第一產(chǎn)程潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，造成難產(chǎn)。產(chǎn)前指導(dǎo)產(chǎn)婦學(xué)習(xí)拉瑪澤呼吸訓(xùn)練法，進(jìn)而獲得分娩知識(shí)理論教育、神經(jīng)肌肉控制運(yùn)動(dòng)和呼吸技巧訓(xùn)練，使產(chǎn)婦了解整個(gè)分娩過(guò)程，在產(chǎn)前已掌握應(yīng)對(duì)分娩過(guò)程中不是和宮縮通的技巧，不僅增加了產(chǎn)婦的分娩信心，減少了不良情緒對(duì)分娩的負(fù)性影響，而且使產(chǎn)婦在產(chǎn)時(shí)能夠運(yùn)用拉瑪澤呼吸法和自由體位放松肌肉，進(jìn)而降低了分娩過(guò)程中對(duì)疼痛的敏感性，促進(jìn)產(chǎn)程的順利進(jìn)行。

3.3拉瑪澤呼吸減痛法聯(lián)合自由體位對(duì)母嬰結(jié)局的影響

以往臨床上認(rèn)為分娩時(shí)采用仰臥位的安全性高、有效性高。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入產(chǎn)程后長(zhǎng)時(shí)間的仰臥位并不是最佳的體位，甚至是不利于骨盆活動(dòng)性、胎先露下降和盆腔血液循環(huán)的[6]。近來(lái)許多研究都證實(shí)產(chǎn)時(shí)自由體位可加快產(chǎn)程進(jìn)展，促進(jìn)自然分娩。產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦自由選擇最佳體位、交換體位，能夠緩解漫長(zhǎng)的產(chǎn)程等待的煩躁情緒，確保其身心放松，情緒穩(wěn)定，有利于順利分娩；而且自由體位，特別是第二產(chǎn)程中的自由體位，能夠解除產(chǎn)婦雙下肢的強(qiáng)制彎曲，避免腰骶部受到的壓迫，減輕疼痛或不適感，保持子宮收縮力量，減輕分娩時(shí)的痛苦[7]。自由體位和拉瑪澤呼吸訓(xùn)練法的結(jié)合能夠使產(chǎn)婦全身肌肉放松，不但增強(qiáng)了產(chǎn)婦的通氣功能，加快體內(nèi)酸性物質(zhì)的排出，減少血管緊張素及兒茶酚胺分泌，降低外周阻力，還能增加產(chǎn)婦血氧含量，減少胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息的發(fā)生。本研究結(jié)果也顯示，觀察組轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、胎兒宮內(nèi)窘迫率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)。吳麗香于2017年研究認(rèn)為拉瑪澤呼吸法聯(lián)合自由體位能夠調(diào)節(jié)會(huì)陰部的力量，有效對(duì)抗不能控制的自主張力，減少會(huì)陰損傷，降低產(chǎn)后出血率，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，自由體位聯(lián)合拉瑪澤呼吸法能夠減少陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程疼痛，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，降低剖宮產(chǎn)率，改善母嬰結(jié)局。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：楊文方]

Influence of free posture combined with ramaze breathing on labor pain at vaginal delivery

CHEN Lian, LI Gui-li，F(xiàn)U Rui-hong

(Department of Obstetrics and Gynecology, Beijing Fengtai Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Beijing 100072, China)

Objective To investigate the application of free position combined with ramaze breathing on labor pain at vaginal delivery. Methods Altogether 210 pregnant women admitted in obstetrics and gynecology department of Beijing Fengtai Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from December 2016 to February 2017 were selected as observation group, who used free position combined with ramaze breathing delivery method. Another 220 cases of pregnant women admitted in the department of the hospital were selected into control group from September to November in 2016 with conventional position. Maternal labor pain, progress of labor, maternal and child outcomes were compared between two groups. Results Pain scale in the observation group was low, with majority of grade 0 and Ⅰ. Pain scale in the control group was low, with majority of grade Ⅱ. Difference in pain scale between two groups tested by Fisher’s exact probability method had statistical significance, with observation group better than control group (P<0.01). Acceleration period in first labor stage, time of second labor stage and whole birth process in the observation group were shorter than those in the control group (tvalue was -3.681, -4.567 and -2.451, respectively, allP<0.05). Maternal incubation period and deceleration period in two groups had no significant difference (tvalue was -0.522 and -1.682, respectively, bothP>0.05). Cesarean section rate and incidences of intrauterine fetal distress, neonatal asphyxia and postpartum hemorrhage in the observation group were significantly lower than those in the control group (χ2value was 8.462, 12.394, 9.005 and 4.537, respectively, allP<0.05). Conclusion Free posture combined with ramaze breathing method can reduce labor pain at vaginal delivery, promote progress of labor, reduce rate of cesarean section and improve maternal and neonatal outcomes.

free posture delivery; ramaze breathing; vaginal delivery; labor pain; progress of labor

2017-01-06

陳 萰(1975-)，女，主管護(hù)師，主要從事產(chǎn)科臨床工作。

付蕊紅，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.040

??]R714

A

1673-5293(2017)06-0736-03