王愷雋， 張思明， 程 軍， 王飛燕

2011－2015年北京阜外心血管病醫(yī)院血培養(yǎng)分離菌的分布及耐藥性分析

王愷雋， 張思明， 程 軍， 王飛燕

目的 分析心血管病醫(yī)院血培養(yǎng)主要分離菌及其耐藥性，指導(dǎo)臨床抗感染藥物的合理應(yīng)用。方法 對2011－2015年臨床送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行檢測，對分離菌株進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗并進(jìn)行綜合分析。結(jié)果 24 348份血培養(yǎng)標(biāo)本共分離得細(xì)菌2 017株，檢出率8.3%，去除同一患者相同部位重復(fù)菌株后為1 009株，其中革蘭陽性球菌574株（56.9%），主要為凝固酶陰性葡萄球菌（321株，31.8%）、鏈球菌（111株，11.0%）、金黃色葡萄球菌（55株，5.5%）、糞腸球菌（40株，4.0%）、屎腸球菌（15株，1.5%）；革蘭陰性桿菌381株（37.8%），主要為鮑曼不動桿菌（68株，6.7%）、銅綠假單胞菌（61株，6.0%）、大腸埃希菌（58株，5.7%）、肺炎克雷伯菌（43株，4.3%）、嗜麥芽窄食單胞菌（34株，3.4%）、陰溝腸桿菌（33株，3.3%）；真菌54株（5.4%），白念珠菌占首位。葡萄球菌對利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素、奎奴普丁-達(dá)福普汀敏感；糞腸球菌對利奈唑胺、替加環(huán)素、高濃度鏈霉素及高濃度慶大霉素敏感，對青霉素、氨芐西林、萬古霉素敏感率較高，對喹諾酮類抗菌藥物敏感性尚可；屎腸球菌耐藥性較糞腸球菌強(qiáng)，但未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、高濃度鏈霉素及高濃度慶大霉素耐藥的菌株；革蘭陰性桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星敏感，鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素敏感性較肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌稍差。結(jié)論 北京阜外心血管病醫(yī)院近5年血培養(yǎng)分離得革蘭陽性球菌多于革蘭陰性桿菌，分布較穩(wěn)定，不同類型醫(yī)院患者情況不同，微生物對藥物敏感性也會有差異，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院病原菌分布及耐藥性特點合理、規(guī)范使用抗菌藥物。

血培養(yǎng)； 病原菌； 耐藥性

血流感染是一種嚴(yán)重的感染性疾病，多在機(jī)體屏障功能受損時發(fā)生，如手術(shù)、創(chuàng)傷、靜脈留置針，動靜脈導(dǎo)管、氣管插管等，預(yù)后與患者基礎(chǔ)情況、病原菌種類以及是否及時有效的抗感染治療有關(guān)。近年來病原菌對常用抗感染藥物的耐藥性問題受到廣泛關(guān)注，也使得血流感染的治療面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)，本文對北京阜外心血管病醫(yī)院2011－2015年血培養(yǎng)標(biāo)本的分離菌分布及耐藥性情況進(jìn)行了分析，便于臨床醫(yī)師在了解病原菌的構(gòu)成及耐藥情況的基礎(chǔ)上合理進(jìn)行抗感染治療。

1 材料與方法

1.1 病原菌來源

2011－2015 年我院臨床送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本24 348份，去除同一患者相同部位的重復(fù)菌株后共獲得1 009株。

1.2 儀器和試劑

BACTEC 9240全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶（美國BD公司），血平皿、麥康凱平皿、MH平皿、藥敏紙片（英國OXOID公司），VITEK 2-Compact全自動微生物分析系統(tǒng)及配套鑒定藥敏卡、VITEK MSTM質(zhì)譜儀、ATB-FUNGUS3（法國生物梅里埃公司），Heal Force HF90CO2孵箱（上海力申科學(xué)儀器有限公司），補(bǔ)充藥敏用紙片擴(kuò)散法。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)

需氧、厭氧血培養(yǎng)瓶同時置于血培養(yǎng)儀進(jìn)行連續(xù)振蕩培養(yǎng)，報陽樣本涂片染色后鏡檢，同時無菌取樣接種血平皿和麥康凱平皿，35?℃、5 % CO2孵育18～24 h，對分離菌進(jìn)行鑒定及藥敏，血培養(yǎng)儀未報陽者至少培養(yǎng)120 h。

1.4 鑒定及藥敏試驗

VITEK 2-Compact全自動微生物分析系統(tǒng)質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC29213，肺炎鏈球菌ATCC49619；VITEK MSTM質(zhì)譜儀質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 8739。藥敏結(jié)果根據(jù)CLSI當(dāng)年最新標(biāo)準(zhǔn)判讀。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用WHONET 5.6軟件對所分離菌的分布及耐藥情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

24 348 份血培養(yǎng)標(biāo)本，檢出細(xì)菌2 017株，陽性率8.3 %，去除同一患者相同部位重復(fù)菌株后實得1 009株（見表1），其中革蘭陽性球菌占56.9 %（574/1 009），主要為凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）、鏈球菌、金葡菌、糞腸球菌、屎腸球菌；革蘭陰性桿菌占37.8 %（381/1 009），主要為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝腸桿菌；真菌占5.4 %（54/1 009），以白念珠菌和近平滑念珠菌為主。逐年主要分離菌都以上述幾種為主，分離率略有變動：主要革蘭陽性球菌分離率依次為，CNS 28.8 %～37.9 %（其中草綠色鏈球菌10.0 %～11.6 %），金葡菌3.1 %～9.0 %，糞腸球菌2.6 %～5.4 %，屎腸球菌1.0 %～2.0 %；主要革蘭陰性桿菌分離率依次為，鮑曼不動桿菌3.0 %～9.4 %，銅綠假單胞菌4.4 %～9.3 %，大腸埃希菌4.0 %～8.1 %，肺炎克雷伯菌2.5 %～5.9 %，嗜麥芽窄食單胞菌2.4 %～6.7 %，陰溝腸桿菌0.7 %～5.4 %。

2.2 主要革蘭陽性球菌耐藥性

MRCNS檢出率為84.6 %，遠(yuǎn)高于MRSA的29.1 %。CNS對利福平、呋喃妥因、四環(huán)素較敏感，耐藥率基本＜20 %，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素、奎奴普丁-達(dá)福普汀耐藥株。金葡菌對慶大霉素、利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、四環(huán)素均較敏感，耐藥率基本＜20 %，未發(fā)現(xiàn)對呋喃妥因、萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、奎奴普丁-達(dá)福普汀耐藥株。糞腸球菌對青霉素、氨芐西林耐藥率＜20 %，對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星敏感率尚可，約為80 %，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、呋喃妥因、高濃度鏈霉素、高濃度慶大霉素耐藥株，僅1株對萬古霉素耐藥。屎腸球菌對利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素、高濃度鏈霉素及高濃度慶大霉素敏感率為100 %。見表2。

2.3主要革蘭陰性桿菌耐藥性

革蘭陰性桿菌對氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢噻肟（第一、二、三代頭孢菌素）敏感性差，敏感率多＜50 %，對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、美羅培南、阿米卡星、妥布霉素較敏感，敏感率可達(dá)0 %以上。鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌對頭孢他啶耐藥率＜20 %，除大腸埃希菌外，其他4種菌對喹諾酮類敏感性尚可，敏感率都在80 %以上；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對碳青霉烯類抗生素敏感率較高，耐藥率均＜3 %，而鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌耐藥率在9.6 %～26.9 %。見表3。

表1 2011－2015年 1 009株血培養(yǎng)分離菌的分布Table 1 Distribution of the 1 009 microorganisms isolated from blood samples

3 討論

心臟病患者心肺儲備功能較低、手術(shù)創(chuàng)傷大、有創(chuàng)操作、自身免疫力低下等都可能是感染的易發(fā)因素，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管留置等也可間接導(dǎo)致血流感染。我院2011－2015年臨床血培養(yǎng)標(biāo)本逐年陽性檢出率從7.3 %到9.6 %，平均陽性率為8.3 %，與國內(nèi)外報道基本一致[1-4]，采樣前抗生素的使用可能會導(dǎo)致陽性率下降，尤其是感染性心內(nèi)膜炎患者接受手術(shù)前在院外進(jìn)行了系統(tǒng)抗感染治療。革蘭陽性球菌分離率高于革蘭陰性桿菌，分別為56.9 %和37.8 %，與Gohel等[2]、徐新民等[5]、譚云昌等[6]報道相近，革蘭陽性球菌中以CNS最多（主要是表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌），其次為鏈球菌、金葡菌及糞腸球菌；與多數(shù)綜合性醫(yī)院類似的是CNS、金葡菌、糞腸球菌分離率較高[7]，不同的是我院感染性心內(nèi)膜炎病例較多，因此鏈球菌分離率（11.0 %）僅次于CNS。由于表皮葡萄球菌可產(chǎn)生細(xì)胞間脂多糖黏附素與細(xì)胞外黏液樣物質(zhì)，通過不同途徑吸附在導(dǎo)管表面形成生物膜，可以抵御抗生素和自身防御。我院為心血管病?？漆t(yī)院，靜脈留置管及介入治療的實施較多，CNS所致血流感染的比例也較高，有報道稱CNS已成為心血管系統(tǒng)患者血培養(yǎng)的優(yōu)勢分離菌[8]，此外CNS也是常見的污染菌[9]，當(dāng)血培養(yǎng)分離菌為CNS時，首先要結(jié)合采樣次數(shù)、報陽時間及臨床表現(xiàn)綜合判斷是否為致病菌，然后再采取針對性措施。金葡菌對抗菌藥物敏感率高于CNS，對氨基糖苷類、喹諾酮類及四環(huán)素敏感性也較好，革蘭陽性球菌對利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素、呋喃妥因敏感率普遍較高，但呋喃妥因一般不用于血流感染的治療。

革蘭陰性桿菌中以鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌居多，對青霉素類，第一、二、三代頭孢菌素類抗生素（頭孢他啶除外）敏感性普遍較差，敏感率多在50 %以下，對氨芐西林敏感率不足20 %，對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星、妥布霉素較敏感，敏感率多在75 %以上，但大腸埃希菌對頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢吡肟敏感率分別僅為55.1 %、53.4 %，尤其對前者中介率較高（32.7 %），可能與我院對該藥使用較頻繁以及血培養(yǎng)感染多在其他前期感染基礎(chǔ)上已經(jīng)進(jìn)行了一段時間抗菌治療有關(guān)。本研究中頭孢哌酮-舒巴坦復(fù)合紙片敏感性采用紙片擴(kuò)散法，紙片濃度為105 μg，敏感率會略低于150 μg濃度紙片，但張嶸等[10]認(rèn)為，前者與標(biāo)準(zhǔn)稀釋法結(jié)果更接近。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對碳青霉烯類抗生素敏感率高于90 %，鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌稍差，耐藥率在9.6 %～26.9 %，與蔡小華等[11]研究結(jié)論一致，可能與該類藥物使用頻率逐年增高有關(guān)，不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌多由于外膜蛋白丟失、主動外排系統(tǒng)表達(dá)增加及產(chǎn)生碳青霉烯酶而對碳青霉烯類抗生素產(chǎn)生耐藥，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果及時更換窄譜抗生素限制耐藥菌產(chǎn)生，臨床發(fā)現(xiàn)耐藥株時還要及時采取消毒隔離措施以防止耐藥克隆株的產(chǎn)生，我院為心血管病專科醫(yī)院，鮑曼不動桿菌藥物敏感性較其他綜合性醫(yī)院稍好。

近5年我院血培養(yǎng)臨床分離菌分布變化不大，可作為臨床經(jīng)驗用藥的參考，微生物室在血培養(yǎng)報陽后也應(yīng)及時涂片鏡檢，還可利用質(zhì)譜等新技術(shù)及早將菌種告知臨床以便針對性用藥。此外，常規(guī)藥敏試驗僅檢測獲得性耐藥，某些細(xì)菌的天然耐藥率不一定為100 %，如陰溝腸桿菌對頭孢呋辛酯仍有21.2 %的敏感率，需要引起注意?？股夭缓侠響?yīng)用與臨床致病菌的耐藥性密切相關(guān)，而血流感染可對患者生命造成嚴(yán)重威脅，及時準(zhǔn)確的抗菌治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，由于致病菌分布及耐藥性會有一定的地域差異，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院病原菌耐藥性特點合理選擇抗生素。

表2 主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 2 Antimicrobial susceptibility of the gram-positive cocci isolated from blood samples（ %）

表3 主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 3 Antimicrobial susceptibility of the gram-negative bacilli isolated from blood samples（ %）

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Distribution and antibiotic resistance of the microorganisms isolated from blood samples during 2011-2015 in Fuwai Hospital

WANG Kaijuan, ZHANG Siming, CHENG Jun, WANG Feiyan. （Centre for Laboratory Medicine, Cardiovascular Institute, Fuwai Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100037, China）

Objective To analyze the distribution and antibiotic resistance of the microorganisms isolated from blood samples in the Cardiovascular Institute, Beijing Fuwai Hospital, for clinicians to improve antimicrobial therapy. Methods Blood samples were cultured and bacterial isolates were identified and tested for their susceptibility to antimicrobial agents. Results A total of 2 017 (8.3%) strains of microorganisms were isolated from 24 348 blood samples. Finally, 1 009 nonduplicate strains were analyzed, including gram positive cocci (n=574, 56.9%), gram negative bacilli (381, 37.8%), and Candida species (54, 5.4%). The top gram positive cocci were coagulase-negative Staphylococcus (31.8%), Streptococcus (11.0%), Staphylococcus aureus (5.5%), Enterococcus faecalis (4.0%), and Enterococcus faecium (1.5%). The top gram negative bacilli were Acinetobacter baumannii (6.7%), Pseudomonas aeruginosa (6.0%), Escherichia coli (5.7%), Klebsiella pneumoniae (4.3%), Stenotrophomonas maltophilia (3.5%), and Enterobacter cloacae (3.3%). Candida albicans was the most frequently isolated Candida species. Staphylococcus isolates were sensitive to linezolid, vancomycin, tigecycline, and quinupristin-dalfopristin.Enterococcus faecalis were sensitive to linezolid, tigecycline, high level streptomycin, high level gentamicin, penicillin, ampicillin, and vancomycin. Enterococcus faecium were less sensitive than Enterococcus faecalis. All Enterococcus strains were sensitive to linezolid, tigecycline, high level streptomycin, high level gentamicin, and vancomycin. Gram negative bacilli were relatively sensitive to cefoperazone-sulbactam, piperacillin-tazobactam, cefepime, amikacin and carbapenems. A. baumannii and P. aeruginosa isolates showed lower susceptibility to carbapenems than E. coli, K. pneumoniae and E. cloacae. Conclusions The distribution of the pathogens isolated from blood samples was relatively stable in the past f i ve years in our hospital. Gram positive cocci are more prevalent than gram negative bacilli in blood samples. Clinicians should select antimicrobial agents according to the distribution of pathogens and the antimicrobial resistance prof i le.

blood culture; pathogen; antibiotic resistance

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 04-0443-06

10.16718/j.1009-7708.2017.04.017

2016-12-08

2017-01-25

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外醫(yī)院實驗診斷中心，北京 100037。

王愷雋（1983—），女，碩士研究生，主管技師，主要從事微生物檢驗工作。

王飛燕，E-mail：wang_feiyanfw@sina.com。