張 怡，李 兵，李美月

(東莞康華醫(yī)院藥劑科，廣東 東莞 523080)

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臨床藥師參與腎移植術(shù)后合并腸結(jié)核患者抗結(jié)核治療的藥學(xué)實踐

張 怡*，李 兵，李美月

(東莞康華醫(yī)院藥劑科，廣東 東莞 523080)

目的：探討臨床藥師對腎移植術(shù)后合并腸結(jié)核患者抗結(jié)核治療開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實踐。方法：臨床藥師通過參與1例腎移植術(shù)后合并腸結(jié)核患者抗結(jié)核治療方案的制訂，提供藥學(xué)服務(wù)，從藥物選擇、藥品相互作用及不良反應(yīng)等方面分析藥物治療的合理性。結(jié)果：醫(yī)院各科室、臨床醫(yī)師、臨床藥師加強(qiáng)合作，制訂并不斷改善患者的抗結(jié)核治療方案，入院第15日，患者癥狀好轉(zhuǎn)；第16日，實驗室檢查結(jié)果顯示，患者移植腎情況差，血肌酐持續(xù)不降，但患者拒絕行血液透析治療；第19日，患者腹部一般情況好，檢測他克莫司的血藥谷濃度為4.4 ng/ml，患者及家屬拒絕增加他克莫司的劑量；第23日，患者病情突變，積極搶救治療；第24日，經(jīng)積極治療患者病情仍未緩解，建議轉(zhuǎn)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房，患者及家屬拒絕，放棄治療自動出院。結(jié)論：腎移植術(shù)后合并腸結(jié)核患者抗結(jié)核治療應(yīng)結(jié)合患者基礎(chǔ)情況，從藥物抗菌活性、相互作用、不良反應(yīng)等方面綜合考慮，臨床藥師積極參與臨床藥物治療過程，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂和完善了個體化治療方案，促進(jìn)了臨床合理用藥。

臨床藥師； 腎移植術(shù)后； 免疫抑制劑； 抗結(jié)核治療； 藥物相互作用

結(jié)核病是實體器官移植(solid organ transplantation，SOT) 術(shù)后較為少見但后果嚴(yán)重的感染性疾病，長期應(yīng)用免疫抑制劑，抗結(jié)核藥的肝、腎毒性，抗結(jié)核藥與免疫抑制劑相互作用等因素會增加SOT患者抗結(jié)核治療的復(fù)雜性。研究結(jié)果顯示，該類患者病死率明顯高于非移植結(jié)核病患者[1]?，F(xiàn)通過分析臨床藥師參與1例腎移植術(shù)后合并腸結(jié)核患者抗結(jié)核藥治療方案的藥學(xué)實踐，探討臨床藥師在藥物治療中的作用，為臨床用藥提供參考。

1 病例資料

某女性患者，41歲，體質(zhì)量53 kg，10年前因“尿毒癥”行“親屬活體腎移植術(shù)”，術(shù)后長期口服“他克莫司膠囊+嗎替麥考酚酯膠囊+甲潑尼龍片+雷公藤多苷”進(jìn)行免疫抑制治療(具體劑量不詳)，治療過程中，血肌酐維持在120 μmol/L，尿量正常。2016年4月12日，患者血肌酐升至222 μmol/L，以“移植腎急性排斥反應(yīng)”入外院治療，給予甲潑尼龍注射液(0.5 g、1日1次、靜脈滴注，連續(xù)5 d)沖擊治療，并給予相應(yīng)的對癥治療后，血肌酐仍持續(xù)升高，最高達(dá)659.8 μmol/L，故將免疫抑制劑調(diào)整為口服他克莫司膠囊1.5 mg、1日2次+嗎替麥考酚酯膠囊500 mg、1日2次+甲潑尼龍片12 mg、1日1次+雷公藤多苷片15 mg、1日3次。2016年5月3日，患者無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，大便約10次/日，呈水樣便，伴右腹隱痛不適，偶有惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，伴食欲不振，無伴臍周痛等，予抗感染、止吐、解痙等治療。2016年5月25日，腸鏡檢查結(jié)果顯示，回盲瓣潰瘍，結(jié)核桿菌DNA陽性，病理考慮為：結(jié)核?；颊呓?jīng)上述治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，2016年6月21日以“腎移植術(shù)后10年，腹瀉1個月”收入東莞康華醫(yī)院(以下簡稱“我院”)。入院體格檢查結(jié)果顯示，右下腹壓痛，無反跳痛，余無明顯異常。入院診斷：腸結(jié)核、腎移植術(shù)后。

2 主要治療經(jīng)過

入院后，給予頭孢哌酮他唑巴坦(2∶1)1.5 g、每12 h給藥1次+莫西沙星氯化鈉注射液400 mg、1日1次、靜脈滴注抗感染治療，繼續(xù)口服他克莫司膠囊1.5 mg、1日2次+嗎替麥考酚酯膠囊500 mg、1日2次+甲潑尼龍片12 mg、1日1次+雷公藤多苷片15 mg、1日3次，并給予相應(yīng)對癥處理。2016年6月21日實驗室檢查結(jié)果顯示：白細(xì)胞計數(shù)(WBC)9.43×109/L、中性粒細(xì)胞百分比 96.5%、血肌酐423.8 μmol/L、尿素氮19.14 mmol/L。6月22日，患者仍有腹瀉，為黃色水樣便，有惡心、腹脹、乏力，精神及睡眠差，納差。體格檢查：腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲。肝、腎功能檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)5 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)11 U/L、總膽紅素(TBIL)2.7 μmol/L、白蛋白(ALB)27.7 g/L。6月23日，突發(fā)高熱，體溫最高39 ℃，右下腹痛，體格檢查右腹壓痛及反跳痛，墨菲征(+)；行腹腔穿刺術(shù)抽出淡紅色腹水約3 ml，少渾濁。腹水常規(guī)檢查結(jié)果顯示：紅細(xì)胞計數(shù)5.868×1012/L，白細(xì)胞計數(shù)15.81×109/L，腹水生化檢查未見異常。大便潛血(+)；胸部正側(cè)位X線檢查、腫瘤3項、尿常規(guī)、血沉、結(jié)核分枝桿菌抗體檢查未見異常，繼續(xù)當(dāng)前抗感染和免疫抑制等治療。6月24日，仍有發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃，腹瀉等癥狀未見緩解,右腹部有壓痛及反跳痛；大便培養(yǎng)未見沙門菌、志賀菌、副溶血弧菌生長。檢測他克莫司的血藥谷濃度為5.1 ng/ml。6月25日，患者再次出現(xiàn)腹痛，板狀腹，腹肌緊張，劍突下疼痛明顯，考慮膽囊炎可能性大，轉(zhuǎn)外科行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)大量淡黃色混濁滲出液，腹膜、網(wǎng)膜布滿大量白色小結(jié)節(jié)。術(shù)后患者腹痛緩解，熱峰下降。6月28日，患者未再發(fā)熱，大網(wǎng)膜病理考慮“結(jié)核性腹膜炎”，診斷為“結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核、腎移植術(shù)后、左下肺炎、慢性腎衰竭”，加用異煙肼0.3 g、1日1次+乙胺丁醇0.75 g、隔日1次+吡嗪酰胺0.75 g、隔日1次，口服。6月29日，WBC 8.99×109/L、中性粒細(xì)胞百分比86.5%；ALT 9 U/L，AST 7 U/L，TBIL 5 μmol/L；肌酐491 μmol/L(本次入院至今，患者肌酐維持于420～500 μmol/L，尿量655～1 865 ml)、尿素31.6 mmol/L，并轉(zhuǎn)回消化內(nèi)科擬繼續(xù)給予抗結(jié)核治療。臨床藥師根據(jù)患者情況，建議給予異煙肼0.3 g、1日1次+利福布汀0.15 g、1日1次+乙胺丁醇0.75 g、隔日1次+吡嗪酰胺0.75 g、隔日1次，口服；同時給予護(hù)肝藥和維生素B6片以減少周圍神經(jīng)炎的發(fā)生，并密切監(jiān)測患者血常規(guī)、肝功能及他克莫司的血藥濃度。臨床醫(yī)師采納建議，于6月30日調(diào)整抗結(jié)核治療方案，改為異煙肼0.3 g、1日1次+利福布汀0.15 g、1日1次+乙胺丁醇0.75 g、隔日1次+吡嗪酰胺0.75 g、隔日1次，口服，并給予還原性谷胱甘肽1.8 g、1日1次、口服，護(hù)肝治療；維生素B6片20 mg、1日1次、口服，營養(yǎng)神經(jīng)。方案調(diào)整后，患者病情逐漸緩解，至7月5日，患者已無明顯腹痛，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，大小便正常，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，左下腹術(shù)后可見少許滲液，無膿液；檢測他克莫司的血藥谷濃度為4.6 ng/ml，故繼續(xù)當(dāng)前免疫抑制及抗結(jié)核治療方案。7月6日，WBC 4.64×109/L、中性粒細(xì)胞百分比71.8%；血肌酐502 μmol/L、尿素氮30.82 μmol/L；ALT 1 U/L、AST 8 U/L、TBIL 3.7 μmol/L、ALB 31 g/L?；颊咭浦材I情況差，血肌酐持續(xù)不降，但拒絕行血液透析治療。7月9日，患者腹部一般情況好，檢測他克莫司的血藥谷濃度為4.4 ng/ml，移植科會診建議增加他克莫司的劑量，但患者及家屬拒絕，繼續(xù)當(dāng)前治療方案。7月13日，患者病情突變，出現(xiàn)呼吸急促、氣短，間斷咳少量粉紅色泡沫痰，呈端坐呼吸，呼吸急促，體溫38.9 ℃，血壓(收縮壓/舒張壓)199/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率102次/min，呼吸音稍粗，雙下肺可聞及濕性啰音，考慮為急性左側(cè)心力衰竭、肺部感染，積極搶救治療，并將抗感染藥頭孢哌酮舒巴坦調(diào)整為亞胺培南西司他丁1 g、每12 h給藥1次、靜脈滴注。7月14日，血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，考慮多器官功能衰竭，經(jīng)積極治療，患者病情仍未緩解，建議轉(zhuǎn)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房治療，患者及家屬拒絕，放棄治療自動出院。

3 治療方案分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 抗結(jié)核藥的選擇

研究結(jié)果顯示，腎移植術(shù)后結(jié)核病病死率高達(dá)19%～40%，是普通結(jié)核病患者的10倍[1]。故診斷后需及時給予抗結(jié)核治療，并遵循早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合5大原則。不論是肺結(jié)核或肺外結(jié)核，其抗結(jié)核治療均推薦在前2個月使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四聯(lián)用藥(強(qiáng)化期)，之后4個月僅使用異煙肼和利福平(鞏固期)[1-2]。臨床常使用氟喹諾酮類抗菌藥物如莫西沙星、左氧氟沙星抗結(jié)核治療，但均未被推薦為一線治療用藥，由于該類藥對抗結(jié)核分枝桿菌有明顯療效，故常被用于在標(biāo)準(zhǔn)化治療中出現(xiàn)藥物性肝損害或肝衰竭患者的聯(lián)合治療[3]。

目前，抗結(jié)核藥治療移植術(shù)后患者的主要問題是利福霉素類抗結(jié)核藥與免疫抑制劑他克莫司和嗎替麥考酚酯等的相互作用。研究結(jié)果顯示，免疫抑制劑明顯增加了抗結(jié)核藥自身不良反應(yīng)的發(fā)生概率[1]。他克莫司是調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，主要經(jīng)CYP3A4代謝，而利福平是CYP3A4的強(qiáng)誘導(dǎo)劑，其能加快他克莫司的代謝，使他克莫司很難維持在足夠濃度，從而增加移植排斥反應(yīng)的風(fēng)險[2]。移植術(shù)后患者成功使用利福平也有報道，但以上免疫抑制劑的劑量需增加至常規(guī)劑量的3～5倍[3-4]。Chenhsu 等[5]報道，利福平可使他克莫司思維血藥濃度急劇下降，日劑量要增至原來的10倍方可達(dá)到目標(biāo)濃度(5～8 ng/ml)。

利福布汀和利福噴丁同為利福霉素類抗結(jié)核藥，具有和利福平相似的抗結(jié)核分枝桿菌活性，不良反應(yīng)較利福平少，且對CYP3A4的誘導(dǎo)作用弱于利福平。Li等[6]研究結(jié)果顯示，利福霉素類藥物對CYP3A酶系誘導(dǎo)作用的強(qiáng)弱順序為利福平>利福噴丁>利福布汀。Williamson等[7]對6個受試者的研究結(jié)果顯示，利福霉素類藥物對CYP3A4誘導(dǎo)作用的強(qiáng)弱順序依次為利福平>利福布汀>利福噴丁，利福平和利福布汀可以顯著誘導(dǎo)CYP3A4(分別為80倍和20倍)，而且具有濃度依賴性，而利福噴丁可以誘導(dǎo)其中3個受試者的CYP3A4。Hickey 等[8]報道，14歲男孩腎移植術(shù)后結(jié)核分枝桿菌潛伏感染，服用利福平治療，同時他克莫司日劑量增加至4倍，其血藥谷濃度仍顯著降低，僅能維持用藥前水平，改為利福布汀后，他克莫司劑量為服用抗結(jié)核藥前的2.5倍，血藥谷濃度可維持在有效范圍內(nèi)。López-Montes等[9]也報道了1例44歲腎移植術(shù)后使用利福霉素抗結(jié)核治療的患者，初期使用利福平，他克莫司的劑量增加至3.5倍方可維持有效血藥濃度，改為利福布汀后他克莫司劑量可逐漸減為原有劑量。同樣，也有多項臨床研究提示，利福噴丁對CYP450誘導(dǎo)作用小，在移植術(shù)后患者中有較好的應(yīng)用前景[10-13]?！吨袊鞴僖浦残g(shù)后結(jié)核病臨床診療指南》(2016版)推薦可使用利福噴丁代替利福平，以減少利福平與鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的相互作用[1]。但在一項腎移植術(shù)后76例患者的回顧性研究中，利福噴丁同利福平一樣可使他克莫司、環(huán)孢素A等的血藥濃度明顯下降，且兩者對他克莫司、環(huán)孢素A血藥濃度變化影響的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[14]。另外，利福平可誘導(dǎo)麥考酚酸的葡萄糖醛酸化，還可能改變多藥耐藥相關(guān)蛋白2介導(dǎo)的酚化葡萄糖醛麥考酚酸和麥考酚酸的轉(zhuǎn)運，從而降低麥考酚酸的腸肝循環(huán)，降低麥考酚酸的血藥濃度[1,5]。因此，聯(lián)合用藥時需對麥考酚酸的暴露水平進(jìn)行監(jiān)測，并相應(yīng)調(diào)整嗎替麥考酚酯的劑量，以維持臨床療效，但我院尚未開展此監(jiān)測項目，目前尚無關(guān)于利福布汀與嗎替麥考酚酯相互作用的報道[15]。

研究結(jié)果顯示，異煙肼、比嗪酰胺、乙胺丁醇對他克莫司和嗎替麥考酚酯均無影響[1]。考慮我院目前僅有利福平膠囊，外院僅能購得利福布汀膠囊，故藥師建議使用利福布汀替代利福平聯(lián)合抗結(jié)核治療，并在開始或停止使用利福布汀時，密切監(jiān)測免疫抑制劑的血藥濃度，并根據(jù)需要調(diào)整免疫抑制劑或抗結(jié)核藥的劑量。

3.2 抗結(jié)核藥的劑量調(diào)整和療程

2016年4月12日，患者出現(xiàn)移植腎急性排斥反應(yīng)，血肌酐較前明顯升高，此次入院血肌酐維持于420～500 μmol/L，患者體質(zhì)量53 kg，計算其肌酐清除率為10～15 ml/min，部分藥物需要調(diào)整劑量。異煙肼主要經(jīng)膽和腸道排出，在腎功能減退的患者中無蓄積；利福布汀每次靜脈注射后約有10%的藥物以原形藥由尿液排出，腎功能不全時，兩者均無需調(diào)整劑量；吡嗪酰胺和乙胺丁醇經(jīng)腎臟排泄，需要調(diào)整劑量，腎功能不全時抗結(jié)核藥的劑量推薦見表1。

表1 腎功能不全時抗結(jié)核藥的劑量推薦

注：“—”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

Note: “—” stands for no relevant data available

根據(jù)患者肌酐清除率變化情況，臨床藥師建議給予異煙肼0.3 g、1日1次+利福布汀0.15 g、1日1次+乙胺丁醇0.75 g、隔日1次+吡嗪酰胺0.75 g、隔日1次，口服。對于治療的持續(xù)時間，標(biāo)準(zhǔn)方案為6個月。當(dāng)療效不佳時，推薦進(jìn)一步延長治療時間；當(dāng)二線藥物代替一線藥物，或者對利福平等其他藥物耐藥時，應(yīng)延長治療時間；對于藥物敏感性的結(jié)核病，當(dāng)治療時間>6個月時，強(qiáng)化期仍為2個月，而鞏固期可適當(dāng)延長[2]?；颊呤褂眉佑每菇Y(jié)核治療后，他克莫司血藥濃度較給藥前有所下降，提示利福布汀仍可降低他克莫司的血藥濃度。移植科建議調(diào)整免疫制劑的劑量，但患者及家屬拒絕，繼續(xù)當(dāng)前抗結(jié)核治療方案。

3.3 抗結(jié)核藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

抗結(jié)核藥常見胃腸道不適(惡心、嘔吐、食欲減退等)、肝毒性(深色尿液、眼或皮膚黃染等)、周圍神經(jīng)炎(步態(tài)不穩(wěn)或麻木針刺感、燒灼感或手肢疼痛等)、視神經(jīng)炎(視力模糊、眼痛、紅綠色盲或視力減退、視野縮小等)、高尿酸血癥(關(guān)節(jié)痛)、血細(xì)胞減少癥(白細(xì)胞計數(shù)降低、血小板計數(shù)降低等)以及過敏反應(yīng)(如皮疹)等不良反應(yīng)。對于腎衰竭和嚴(yán)重腎功能不全的患者，相關(guān)指南推薦同時給予維生素B6片1日10 mg預(yù)防周圍神經(jīng)炎。本調(diào)查中，臨床藥師對患者應(yīng)用抗結(jié)核藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及抗結(jié)核藥對他克莫司血藥濃度的影響等情況進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，在患者抗結(jié)核治療的同時給予還原型谷胱甘肽護(hù)肝和維生素B6營養(yǎng)神經(jīng)；密切監(jiān)測患者的血常規(guī)、肝功能及他克莫司的血藥濃度，復(fù)查血常規(guī)及肝功能均正常，但用藥后他克莫司的血藥濃度較給藥前有所下降，血藥濃度未達(dá)標(biāo)時(移植術(shù)12個月后他克莫司谷濃度應(yīng)維持在7～9 μg/L[18])積極與患者家屬溝通。

綜上所述，腎移植術(shù)后合并腸結(jié)核患者的抗結(jié)核治療主要考慮2個方面：(1)抗結(jié)核藥中利福霉素類與免疫抑制劑之間的相互作用。(2)根據(jù)患者的肝、腎功能給予適當(dāng)劑量的抗結(jié)核藥。在該例患者的藥物治療中，臨床藥師通過查閱指南和文獻(xiàn)，結(jié)合患者基礎(chǔ)情況，從藥物抗菌活性、相互作用、不良反應(yīng)等方面綜合考慮，在抗結(jié)核藥的品種選擇、用法與用量方面為臨床提供參考意見，全程進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，確保了臨床治療效果，促進(jìn)了臨床合理用藥。

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Pharmaceutical Care for One Patient with Intestinal Tuberculosis After Renal Transplantion in Anti Tuberculosis Treatment by Clinical Pharmacists

ZHANG Yi, LI Bing, LI Meiyue

(Dept.of Pharmacy, Dongguan Kanghua Hospital, Guangdong Dongguan 523080, China)

OBJECTIVE: To probe into the pharmaceutical care for one patient with intestinal tuberculosis after renal transplantion in anti tuberculosis treatment by clinical pharmacists. METHODS: Through participating into the formulation of anti tuberculosis treatment and pharmaceutical care for one patient with intestinal tuberculosis after renal transplantion, the clinical pharmacists analyzed the rationality of medication treatment from the aspects of drug selection, interaction and adverse drug reactions, etc. RESULTS: Different departments, clinicians and clinical pharmacists cooperated with each other, formulated and improve continuously patient’s anti tuberculosis treatment, the patient was getting better in the fifteenth day after hospitalization. According to laboratory test results in the sixteenth day, the kidney condition was poor and blood creatinine did not decrease, yet the patient refused to be treated for hemodialysis. And in the nineteenth day, the patient’s abdomen was generally good, the blood drug peak concentration of tacrolimus was 4.4 ng/ml, the patient and the family members refused to increase the dosage of tacrolimus. In the twenty-third day, with the disease mutations, the patient

casespositive rescue treatment. In the twenty-fourth day, the patient’s condition was still unrelieved after active treatment, the patient and the family members refused to be sent into intensive care unit and then gave up treatment for automatic discharge. CONCLUSIONS: It necessary to consider patient’s basic conditions in patient with intestinal tuberculosis after renal transplantion in anti tuberculosis treatment, especially for the aspects of antibacterial activity of drugs, interactions and adverse drug reactions. The clinical pharmacists actively participate into the clinical medication treatment, assist the clinicians to formulate and improve individualized treatment program, which promote the rational drug application in clinic.

Clinical pharmacists; Renal transplantion; Immunosuppressive agents; Anti tuberculosis treatment; Drug interactions

R969.3

A

1672-2124(2017)07-0985-04

2016-12-02)

*主管藥師。研究方向：抗感染藥物。E-mail：zytyxx@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.07.041