儲繼志 楊耀芳,2* 魏新萍 金 蕾 陳家儀

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社區(qū)醫(yī)院門診藥房工作質(zhì)量標準與持續(xù)改進*

儲繼志1楊耀芳1,2*魏新萍1金 蕾1陳家儀1

構(gòu)建社區(qū)醫(yī)院門診藥房工作質(zhì)量標準體系，制定調(diào)劑崗位要求和質(zhì)量標準。針對執(zhí)行標準過程中不達標問題提出標化工作量和質(zhì)量考核、延處方用藥智能化管理等改進措施，以不斷提高社區(qū)醫(yī)院門診藥房質(zhì)量管理水平。

社區(qū)醫(yī)院；門診藥房；質(zhì)量標準；質(zhì)量管理

First-author's address Gumei Community Health Center,Minhang District, Shanghai，201102, China

《科學管理原理》提出：“標準化是企業(yè)管理的基礎(chǔ)”。醫(yī)院標準化管理是為患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)的有效途徑[1]。2015年，國家標準化管理委員會下達第二批社會管理和公共服務(wù)綜合標準化，實施“上海市閔行區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合標準化試點(國家級)”。古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是一個以信息化為支撐，具有現(xiàn)代醫(yī)院管理理念，擁有創(chuàng)新管理機制的新型標準化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全面承擔著社區(qū)居民常見病、多發(fā)病、慢性病等防治工作[2]。門診藥房(包括下設(shè)6個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)是為患者提供服務(wù)的取藥窗口，對樹立醫(yī)院整體形象至關(guān)重要。為此，參照原衛(wèi)生部關(guān)于《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準(試行)的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]99號)“以下簡稱《基本標準》”，制定《社區(qū)醫(yī)院門診藥房藥品調(diào)劑工作質(zhì)量標準》簡稱《調(diào)劑標準》。制定標準有利于規(guī)范行為，實現(xiàn)科學管理；有利于改善服務(wù)質(zhì)量，提升綜合競爭力；有利于降低成本，提高管理學效率；有利于引領(lǐng)服務(wù)業(yè)的健康、可持續(xù)發(fā)展。

1 體系構(gòu)建

參照衛(wèi)生部下發(fā)的《基本標準》就分區(qū)布局、人員、房屋、設(shè)備與設(shè)施及規(guī)章制度等要求構(gòu)建了門診藥房質(zhì)量管理標準體系。以崗位質(zhì)量責任制為目標，將人員管理、設(shè)施與設(shè)備管理，藥品質(zhì)量管理，處方適宜性審核、處方調(diào)配以及安全用藥指導(dǎo)，效期管理、不合格藥品管理以及貴重、高危和特殊藥品管理等全部納入制度管理和崗位監(jiān)測之列，使所有在崗人員處于制度規(guī)范中，確保了各項制度得以全面實施和監(jiān)管。

1.1 落實領(lǐng)用藥品及藥品定點定位制度

門診及服務(wù)站點藥房人員以滿足患者用藥需求為前提，根據(jù)用量情況，通過計算機系統(tǒng)的“藥品申領(lǐng)模塊”向藥庫領(lǐng)取所需藥品，核查品種、數(shù)量與申領(lǐng)單相符并簽字確認。同時，落實藥品定點定位制度，做到科學合理擺放、儲存藥品；內(nèi)服藥、外用藥、易串味藥品及高危藥品按規(guī)定分開擺放；“遠效期在里，近效期在外”[3]，檢查確保無錯位、混放情況。如A、B藥柜分別放置降血壓藥、降血糖藥，C藥柜放入常用中成藥，并將定點定位信息輸入電腦，以供查詢。

圖1 審方、調(diào)配和用藥交代規(guī)定

圖2 最小包裝藥品拆零調(diào)配管理規(guī)定

1.2 執(zhí)行發(fā)藥核對與推行“唱名”發(fā)藥制度

當藥師“零距離”面對患者時，應(yīng)以通俗易懂的語言講解用法，告知“警示、警告”的具體內(nèi)容、用法用量、注意事項、禁用慎用和相互作用，尤其是對特殊人群用藥交代。當患者主述體征時，應(yīng)敏銳地關(guān)聯(lián)到與不良反應(yīng)的相關(guān)性，利用藥學專業(yè)知識和溝通技巧，做到有問必答。藥師應(yīng)進行用藥前宣教,交代用藥中注意事項，告知用藥后可能的預(yù)期反應(yīng)，從而使患者掌握科學服藥方法，同時增強對藥物治療的依從性。作為藥品調(diào)劑操作人員，應(yīng)加強責任心，嚴格遵守崗位操作規(guī)程，做到“四查十對”；在工作中樹立高度的風險責任意識，嚴格把關(guān)，推行“唱名”發(fā)藥制度，把正確的藥品提供給患者并交代正確的用藥方法，才能預(yù)防調(diào)劑差錯發(fā)生，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。為此制定《審方、調(diào)配和用藥交代規(guī)定》，見圖1。

1.3 構(gòu)建家庭醫(yī)生制度與配發(fā)長處方藥品制度

為了緩解或解決社區(qū)慢性病患者“配不到藥”的現(xiàn)象，參照2015年度上海市滬衛(wèi)計藥政〔2015〕7 號文件《關(guān)于本市促進基本藥物配備使用 加強社區(qū)藥品供應(yīng)保障的通知》和滬人社醫(yī)監(jiān)〔2015〕318 號文件《關(guān)于在全市開展醫(yī)保慢性病長處方工作的通知》以及上海市新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革配套文件，構(gòu)建家庭醫(yī)生制度“1+1+1”簽約機制(即居民自愿與1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家區(qū)級醫(yī)院、1家市級醫(yī)院簽約)，和家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的分級診療制度。社區(qū)家庭醫(yī)生應(yīng)遵循“合理、安全、有效”的原則，對簽約并且納入社區(qū)慢性病管理的“診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服用治療性藥物”的參保患者，適當放開慢性病藥品配備范圍，其用藥可以延長至4周，以此促進長處方政策的不斷深化，切實緩解參保患者“配藥難”的問題。與此同時，藥房調(diào)劑藥品除分別以類別、用途、用法、劑型等科學分類放置外，對外包裝極為近似的藥品應(yīng)分處擺放；其次，當藥架上的藥品存量不足時，藥劑人員也一定要仔細核對，確保藥品填充準確，這也是預(yù)防調(diào)劑差錯的重要環(huán)節(jié)之一。目前，列入長處方用藥品種共60個，在實際調(diào)配時發(fā)現(xiàn)有些藥品需拆零。為此制定《最小包裝藥品拆零調(diào)配管理規(guī)定》，見圖2。

2 門診藥房調(diào)劑崗位要求

藥房的藥品調(diào)配處于整個醫(yī)療服務(wù)鏈的最后環(huán)節(jié)，其質(zhì)量直接影響醫(yī)院的聲譽和患者生命。因此，防止發(fā)藥差錯是藥師義不容辭的責任[4]。為此依據(jù)《基本標準》應(yīng)注重人員資質(zhì)、人員配備，確保藥師完成工作任務(wù)。

圖3 門診藥房藥品調(diào)劑工作質(zhì)量標準

2.1 職責

目前，社區(qū)門診以中老年就診取藥居多，藥師的調(diào)劑工作包括確認患者用藥信息并準確配發(fā)藥品[5]。職責如下：(1)審核處方；(2)調(diào)配藥品；(3)書寫藥袋；(4)用藥交待；(5)核對紙質(zhì)處方；(6)查對簽署《知情同意書》的專用病歷；(7)指導(dǎo)用藥；(8)提醒不合理用藥和用藥錯誤；(9)檢查處方前記、正文和后記；(10)應(yīng)在處方上簽名或加蓋專用簽章；(11)編制麻醉藥品和第一類精神藥品處方順序號；(12)保管處方；(13)發(fā)出藥品無質(zhì)量原因時，不得退換。

2.2 權(quán)限

依據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定：向患者交付藥品時，需進行用藥交代與指導(dǎo)。權(quán)限如下：(1)有權(quán)拒絕調(diào)劑不規(guī)范處方；(2)有權(quán)提出處方的合法性；(3)有權(quán)拒配開具有效期超過3天的處方；(4)有權(quán)阻止麻醉藥品、精神藥品及兒科藥品外購；(5)有權(quán)指出錯誤處方；(6)有權(quán)提出處方用藥的修改建議；(7)有權(quán)限制每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。

2.3 任職資格

2.3.1 基本要求 (1)應(yīng)有藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；(2)掌握門診藥品操作系統(tǒng)計算機的應(yīng)用；(3)藥師負責審核、評估、核對、發(fā)藥、安全用藥指導(dǎo)；(4)藥士從事處方調(diào)配工作；(5)應(yīng)取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格；(6)身體健康；(7)從事直接接觸藥品者不得有傳染??；(8)具有溝通交流和答疑解惑的能力；(9)熟悉不同藥品的擺放和儲存。

2.3.2 用藥指導(dǎo)思維要求 科學的用藥思維方法和良好的思維習慣是用藥指導(dǎo)的前提。通過思維分析處方用藥是否與指征相符，判斷是否“對癥下藥”，除了依據(jù)藥品說明書，應(yīng)具體考慮以下3方面：(1)疾病特點。通過了解醫(yī)師工作站采用的國際疾病分類ICD(International Classification of Disease)2010年第10版，熟悉各種疾病的名稱，綜合分析處方中的“臨床診斷”是哪種疾?。?2)患者特點。包括患者的年齡、性別、職業(yè)，既往罹患何種疾病，有無藥物過敏史，伴隨用藥史，患者的人文背景等，若是女性需要了解是否妊娠或哺乳；(3)藥物特點。即藥物如何分類、作用機制、藥效學、藥動學、不良反應(yīng)、相互作用等。

2.4 調(diào)劑工作質(zhì)量標準

當前，門診藥房實施開放式窗口發(fā)藥，藥師必須認真審查和核對藥品。熟悉藥物作用、適應(yīng)癥、常見不良反應(yīng)、特殊劑型的使用方法及注意事項等，了解疾病治療要求和特點，判斷處方用藥的合理性，還要對臨床醫(yī)師進行新藥介紹，加強與醫(yī)師之間藥物知識交流。具體內(nèi)容見圖3。

3 持續(xù)改進

3.1 標化工作量及質(zhì)量考核

質(zhì)量管理能夠在一定范圍內(nèi)實現(xiàn)最佳工作秩序，而標準更強調(diào)一致性、約束性和共同遵守性。為此，綜合門診藥房工作過程中的人力、技能、時間、風險等因素，將不同服務(wù)項目折算成一個標準的服務(wù)量指標。針對執(zhí)行標準過程中不達標、不落實的問題，通過考核、分析原因，采取有效措施規(guī)范操作，以杜絕差錯。門診調(diào)劑藥品人員標化工作量與質(zhì)量考核見表1。

3.2 開發(fā)延處方用藥智能化管理系統(tǒng)

在探索“1+1+1”自愿簽約分級診療機制，賦予家庭醫(yī)生管理簽約權(quán)力和責任的同時，使家庭醫(yī)生成為居民健康與衛(wèi)生費用的“守門人”。簽約居民享有慢性病長處方延續(xù)上級醫(yī)院處方(簡稱“延處方”)的特權(quán)，藥品企業(yè)負責配送“延處方”藥品給患者。目前，“延處方”藥品目錄共有491個品種，屬于二、三級醫(yī)院的常規(guī)用藥，借助社區(qū)醫(yī)院信息平臺，開發(fā)“延處方”用藥智能化管理系統(tǒng)，可以使醫(yī)師和藥師了解和掌握這些藥品的重要內(nèi)容，促進合理用藥，參照各廠家更新版藥品說明書，建立知識庫，利用該信息平臺，對社區(qū)“延處方”患者提供用藥前、中、后相關(guān)管理，促使家庭醫(yī)生熟練掌握藥物治療原則。通過開發(fā)具有攔截功能的系統(tǒng)，在醫(yī)師開具處方時，做到事前攔截不符合用藥的患者。依據(jù)藥品說明書提取重要信息，確定各個藥品的“警示”內(nèi)容(不可用、不宜用、避免用、慎用等)，從而建立監(jiān)控不符合用藥“反指征”警示知識庫。根據(jù)藥品說明書的用法用量、每日劑量、每日分服次數(shù)等相關(guān)規(guī)定，智能化提示“不正確”“不相符”“注意……”等給開處方醫(yī)生。

表1 門診調(diào)劑藥品人員標化工作量與質(zhì)量考核

序號標準服務(wù)指標標化工作量與質(zhì)量考核1調(diào)配藥品操作規(guī)程開放式窗口服務(wù),配方發(fā)藥簽名確認,各負其責“唱讀唱發(fā)”2處方調(diào)劑程序規(guī)范核查調(diào)配品種數(shù)、用藥量、服藥天數(shù)、處方標示及醫(yī)師權(quán)限3審核處方、調(diào)劑處方與拒絕調(diào)配藥品名稱、規(guī)格和劑量,更改處方處有醫(yī)師簽名,記錄嚴重不合理用藥、用藥錯誤4藥品陳列、擺放、儲存科學合理內(nèi)服藥、外用藥、易串味藥品、高危藥品按規(guī)定分開擺放。藥品擺放位置(重疊堆放、上下層、左右層),應(yīng)無錯位、混放5補充藥品準確歸位及定點定位藥架上的標簽與藥名、規(guī)格一致;藥名相同而規(guī)格不同,包裝相似或名稱讀音相似的藥品應(yīng)有警示標簽,防止差錯6服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度著裝整齊,舉止端莊,掛牌上崗,服務(wù)用語文明7規(guī)范性操作拆封、拆零藥品非整盒藥品應(yīng)敞開盒蓋放回原位8交代藥品用法、注意事項患者能正確使用特殊劑型藥品,用通俗易懂的語言講解用法、告知“警告、警示”,特殊人群用藥交代9面對面指導(dǎo)患者合理用藥“零距離”接近患者,掌握溝通技巧,有問必答10審核處方,遵循“四查十對”原則用法用量、注意事項、配伍禁忌、禁忌證、用藥合理性等各項指標11麻醉藥品和精神藥品實行“五專管理”專柜保管,專人管理,每日核查清點,專用處方、專冊登記、專用賬冊、順序號及空安瓿瓶回收;處方權(quán)限和使用限量;醫(yī)師及藥師資格12發(fā)藥“5正確”:患者、藥物、劑量、途徑、時間正確查對患者用藥無“張冠李戴”;確認患者用藥信息,準確無誤配發(fā)藥品13質(zhì)量把關(guān),執(zhí)行退藥規(guī)定過期、失效、變質(zhì)及不合格藥品不得發(fā)出;杜絕回收拆封批號不符藥品;退回藥品有處理措施14參照藥品生產(chǎn)批號,實行先產(chǎn)先出對比藥品批號、同一藥品不同批號、拆零藥品批號等管理措施;先使用存放時間長的藥品15工作環(huán)境與5S管理調(diào)配藥品前后保證柜臺干凈、整潔,衛(wèi)生符合規(guī)定,工作態(tài)度及自身修養(yǎng)16五防措施:防潮、避光、防蟲、防鼠、防污染藥品存放溫度及存儲條件符合藥品說明書,有相關(guān)記錄17定期檢查藥品有效期并記錄有效期在6個月內(nèi)的藥品應(yīng)有不同標示;藥房內(nèi)有藥品效期公示信息;藥架上無有效期在7日內(nèi)藥品18核定處方數(shù)及用藥量,上限、下限藥品品種及數(shù)量抽查某藥品消耗量與藥品設(shè)定的上限、下限的實際用量的同步性19藥品盤點與清點每月按時盤點、清點,賬務(wù)相符情況應(yīng)符合規(guī)定

4 結(jié)語

質(zhì)量標準的制定旨在通過最佳秩序來追求最佳社會效益[6]。在日常工作中，門診患者由于就診時間有限和缺乏醫(yī)學知識，特別需要藥師的用藥指導(dǎo)。而藥師也應(yīng)提供必要的幫助保障患者用藥安全、有效、合理[7]?！短幏焦芾磙k法》明確了藥師在處方審核中的責任與義務(wù)[8]，加強了監(jiān)督監(jiān)控的程序和措施，提高了對醫(yī)師、藥學人員崗位工作的責任和要求。通過建立《社區(qū)醫(yī)院門診藥房藥品調(diào)劑工作質(zhì)量標準》，明確事、做、時、地和人，使每項工作有人落實，有標準可依，有完成時限，可操作性，可追溯，易管理，全程可監(jiān)控[9]，患者滿意度達到95%以上，取得了較好的社會效益和經(jīng)濟效益?？傊?，實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院門診藥房工作質(zhì)量標準及質(zhì)量管理，在提供給患者質(zhì)量可靠藥品的同時，更重要的是提高藥物治療質(zhì)量及藥學服務(wù)質(zhì)量[10]。但隨著藥房的發(fā)展、條件的改變，《標準》也應(yīng)不斷完善，用實踐去檢驗新標準的優(yōu)劣，對成功的經(jīng)驗加以肯定并標準化，對失敗的教訓加以總結(jié)繼續(xù)優(yōu)化，只有建立質(zhì)量管理長效機制[11]，才能促進醫(yī)院藥房質(zhì)量管理水平的持續(xù)提高。

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修回日期：2016-12-09

責任編輯：黃海鳳

Quality Standard and Continuous Improvement of Outpatient Pharmacy in Community Hospital/

CHU Jizhi,YANG Yaofang,WEI Xinping,et al.//

To establish the quality standard system in outpatient pharmacy in community hospital, and develop job adjustment requirements and quality standards. In order to improve the quality management level of outpatient pharmacy in community hospital, the paper put forward the measures to improve the quality of outpatient pharmacy in community hospitals by standardizing the workload and quality assessment, and improving the intelligent management of prescription drugs.

Community Hospital; Outpatient Pharmacy; Quality Standard; Quality Management

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.36

國家標準化管理項目([2015]73號)

楊耀芳

2016-10-14

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):110-113

儲繼志1楊耀芳1,2*魏新萍1金 蕾1陳家儀1

1 上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201102 2 上海市閔行區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會 上海 201199

楊耀芳：上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任藥師

E-mail：yang.yao.fang@126.com