盛建華　李國強(qiáng)

[摘要] 目的 觀察ELAPE術(shù)式治療直腸癌的應(yīng)用效果。方法 將50例低位直腸癌患者隨機(jī)分為兩組，分別采取ELAPE和傳統(tǒng)APR手術(shù)方式，對(duì)兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中穿孔率、CRM陽性率以及術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率情況進(jìn)行比較。 結(jié)果 ELAPE組平均手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于APR組（P<0.05）。ELAPE組患者術(shù)中穿孔率和術(shù)后CRM陽性率明顯低于APR組（P<0.05）。ELAPE組患者術(shù)后會(huì)陰部感染、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率與APR組比較無明顯的差異（P>0.05）。 結(jié)論 ELAPE手術(shù)方式是APR術(shù)式的提升，可明顯減少CRM 陽性率以及術(shù)中穿孔率，手術(shù)的并發(fā)癥無明顯增多。

[關(guān)鍵詞] ELAPE；APR；直腸癌

[中圖分類號(hào)] R735.37 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）19-0057-03

[Abstract] Objective To observe the application effect of ELAPE in the treatment of rectal cancer. Methods A total of 50 patients with low rectal cancer were randomly divided into two groups. ELAPE and traditional APR were used to compare the average operation time， intraoperative perforation rate， CRM positive rate and postoperative 1-year local recurrence rate between the two groups. Results The mean operative time of ELAPE group was longer than that of APR group（P<0.05）. The intraoperative perforation rate and postoperative CRM positive rate in ELAPE group were significantly lower than those in APR group（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications such as postoperative perineal infection， urinary retention and postoperative 1-year local recurrence rate between the ELAPE group and the APR group（P>0.05）. Conclusion ELAPE surgical approach， which is an improvement of APR operation， can significantly reduce the positive rate of CRM and intraoperative perforation rate， and the complications of ELAPE surgery has no significant increase.

[Key words] ELAPE； APR； Rectal cancer

結(jié)、直腸癌是大多數(shù)國家最為常見的惡性腫瘤之一，在我國結(jié)、直腸癌的發(fā)病率占所有惡性腫瘤的第三位，近年來其發(fā)病率還在不斷的上升，其中我國直腸癌的發(fā)病率占所有大腸癌總發(fā)病率的60%～70%[1]，而低位直腸癌的比例更可達(dá) 70%～80%[2]。直腸的長(zhǎng)度一般為12～15 cm，通常是將直腸的下1/3 段定義為低位直腸，直至目前低位直腸癌的治療仍以手術(shù)為主。經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominoperineal resection，APR）是距離肛緣5～6 cm的低位直腸癌的經(jīng)典術(shù)式，它是由Miles WE[3]教授于1908 年所描述，Miles WE教授認(rèn)為低位直腸癌手術(shù)切除的范圍應(yīng)該是包括腫瘤本身以及盡可能寬的會(huì)陰部組織，還應(yīng)該包括病變的腸管系膜和腫瘤周圍的淋巴結(jié)。Miles WE在當(dāng)時(shí)提出這種手術(shù)理念至今仍被沿用，并以其名（Miles）作為這一手術(shù)方式的代名詞，在現(xiàn)代結(jié)直腸外科治療領(lǐng)域中占據(jù)重要的地位。然而近年來有許多研究表明，在APR手術(shù)后檢查所切除組織的環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM ） 腫瘤細(xì)胞浸潤的陽性率以及術(shù)中穿孔（intraoperative bowel perforation，IOP）率等其他的并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]，局部復(fù)發(fā)率也比較高。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，國外有學(xué)者提出：在實(shí)施低位直腸癌時(shí)，切除肛管、肛提肌和直腸系膜在內(nèi)的整塊組織，形成柱狀形的標(biāo)本，會(huì)陰操作時(shí)采用俯臥折刀位[5]，即肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（extralevator abdom-inoperineal excision，ELAPE）的手術(shù)方式，該手術(shù)可以免出現(xiàn)APR術(shù)式形成的外科腰，有效減少術(shù)中腸管穿孔率以及術(shù)后環(huán)周切緣陽性率等并發(fā)癥[6]，現(xiàn)已被國內(nèi)外許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展應(yīng)用于直腸外科領(lǐng)域，是相較APR手術(shù)的技術(shù)提升。為了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)在低位直腸癌中的應(yīng)用效果，我們通過對(duì)收治的50 例患者進(jìn)行臨床觀察，比較肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)和直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)兩種手術(shù)方式對(duì)于治療低位直腸癌的應(yīng)用價(jià)值，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年9月～2016年3月我科收治的50例原發(fā)低位直腸癌患者，其中男27例，女23例，年齡45～70歲，平均（53. 81±2.98） 歲；腫瘤距肛緣距離為3～6 cm，所有患者術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查明確診斷，經(jīng)病理學(xué)檢查確定性質(zhì)，經(jīng)CT或MRI檢查確定分期，術(shù)前分期：T2期19例，T3期24例，T4期7例，排除以下情況患者：腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腫瘤導(dǎo)致腸梗阻；T4期腫瘤行轉(zhuǎn)化治療者；高齡、體弱、全身情況太差或伴有其他嚴(yán)重疾病難以耐受麻醉和手術(shù)者。我們將納入的患者隨機(jī)分成兩組，每組各25例，兩組患者的性別、年齡、腫瘤組織學(xué)分期等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），分別采取肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)和傳統(tǒng)的經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)進(jìn)行手術(shù)。

1.2 治療方法

ELAPE組行肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)，APR組行傳統(tǒng)經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)。兩組患者均選擇氣管插管全麻，ELAPE的手術(shù)方法是：先取腹部切口，入腹后有步驟地探查全腹腔，然后提起乙狀結(jié)腸，切開兩側(cè)乙狀結(jié)腸系膜，切斷、結(jié)扎直腸上血管，按直腸系膜全切除（total mesorectal excision，TME）的原則進(jìn)行分離直腸，直至肛提肌起點(diǎn)處停止，繼而游離乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸下部至適當(dāng)部位切斷乙狀結(jié)腸，遠(yuǎn)端腸管置于盆腔待操作。在原切口左側(cè)做圓形皮膚切口，拉出近端乙狀結(jié)腸斷端行單腔造口接人造肛門袋，逐層關(guān)閉腹部的手術(shù)切口。腹部手術(shù)操作后將患者體位翻轉(zhuǎn)，俯臥折刀位，絲線縫閉肛門，梭行切口切開皮膚，沿肛提肌外側(cè)和周圍脂肪的交界處向外上解剖游離，斷離恥骨直腸肌，直至閉孔內(nèi)肌筋膜的肛提肌起點(diǎn)處，完整的切除肛提肌，完成盆腔與腹部游離終點(diǎn)的匯合，由會(huì)陰部切口拖出切除腫瘤的腸段，關(guān)閉盆底腹膜，所有患者會(huì)陰切口均采取直接縫合關(guān)閉法。經(jīng)會(huì)陰切口兩側(cè)戳孔置入引流管。APR手術(shù)組采取的方式是經(jīng)典Miles，患者取截石位，切斷肛提肌后，會(huì)陰部與腹部組會(huì)師，兩組共同配合完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中穿孔率、CRM陽性率、術(shù)后會(huì)陰部感染以及尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。

2 結(jié)果

兩組患者的手術(shù)均順利，均無圍手術(shù)期的死亡病例發(fā)生。ELAPE組所用平均手術(shù)時(shí)間（232.16±58.32）min，APR組所用平均手術(shù)時(shí)間（190.57±60.50）min。ELAPE組患者術(shù)中均無直腸穿孔發(fā)生，APR組患者術(shù)中穿孔4例，穿孔率16%（4/25），兩者有顯著差異（P<0.05）；ELAPE組患者環(huán)周切緣陽性者1例（4%，1/25），APR組環(huán)周切緣陽性者6例（24%，6/25），兩者有顯著差異（P<0.05）。ELAPE組患者術(shù)后會(huì)陰部感染發(fā)生3例，尿潴留發(fā)生2例；APR組患者術(shù)后會(huì)陰部感染發(fā)生2例，尿潴留發(fā)生1例，兩組差異不顯著（P>0.05）。術(shù)后隨訪1～2年，ELAPE組患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)0例，APR組患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)2例，占8%（2/25），兩者差異不顯著（P>0.05）。見表1。

3 討論

近年來，隨著腫瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，尤其TME技術(shù)的推廣和吻合器在手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，增加了手術(shù)的保肛率。然而對(duì)于距離肛門6 cm以下的癌，直腸、肛管腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）仍然是經(jīng)典術(shù)式，其應(yīng)用超過了一個(gè)多世紀(jì)。醫(yī)學(xué)研究不斷深入，醫(yī)學(xué)理論不斷發(fā)展，腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)方式的遠(yuǎn)期生存及其治療效果越來越受到關(guān)注，相較于Dixon術(shù)式而言，直腸癌APR術(shù)后其局部復(fù)發(fā)率依然較高，生存率較低。傳統(tǒng)的腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)在游離會(huì)陰時(shí)，均為緊貼肛管沿坐骨結(jié)節(jié)和臀大肌內(nèi)側(cè)分離并將肛提肌切斷，從而與腹部手術(shù)組會(huì)合。直腸系膜自上而下逐漸縮窄，在恥骨直腸環(huán)水平系膜則消失，當(dāng)游離到此處時(shí)，常會(huì)切割進(jìn)入腸壁肌層甚至造成穿孔；而且低位直腸腫瘤通常也位于該系膜裸露區(qū)。這就會(huì)在所切除組織上有一個(gè)狹窄的腰部，即外科腰[7]，這一部位恰好又是無法保肛直腸癌的腫瘤好發(fā)位置。此狹窄的腰部沒有所謂直腸系膜的覆蓋，手術(shù)當(dāng)中很難將該處組織完整切除，勢(shì)必使環(huán)周切緣陽性率升高。另一方面，為了更大的顯露手術(shù)野，手術(shù)醫(yī)師過度牽拉直腸常常導(dǎo)致腫瘤或者是直腸本身穿孔甚至破裂，這均是APR手術(shù)后患者局部復(fù)發(fā)率高的因素。因此，APR手術(shù)形成的外科腰被認(rèn)為是術(shù)中穿孔率和CRM 陽性率高的根本原因[8]。直腸癌術(shù)后環(huán)周切緣 CRM 也就成為直腸癌手術(shù)質(zhì)量控制的重要指標(biāo)[9]，目前認(rèn)為 CRM 陽性的定義是：手術(shù)切除后鏡下觀察組織的橫斷面，所見腫瘤組織、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或者癌結(jié)節(jié)距離切緣≤1 mm[10]。為避免外科腰形成以達(dá)到降低術(shù)中穿孔和環(huán)周切緣陽性，從而降低手術(shù)后復(fù)發(fā)的目的，一些學(xué)者[11-12]提出了“擴(kuò)大 APR”（或稱“柱狀A(yù)PR”）觀點(diǎn)，隨后逐步改良，形成肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）的術(shù)式。其強(qiáng)調(diào)在實(shí)施低位無法保肛的直腸癌時(shí)，須采取整塊切除，包括肛管、全部肛提肌和低位直腸系膜在內(nèi)的所有組織。該手術(shù)方式擴(kuò)大了會(huì)陰部的切除范圍，強(qiáng)調(diào)沿肛門外括約肌及肛提肌外側(cè)平面操作分離的重要性，并且在進(jìn)行會(huì)陰部手術(shù)時(shí)更換為俯臥位，目的是患者在折刀體位時(shí)手術(shù)操作者的手術(shù)視野更為清晰，游離更為方便，手術(shù)更為順暢，特別是使得直腸前壁的操作更為簡(jiǎn)單。有文獻(xiàn)報(bào)道了歐洲研究小組[13]對(duì)176例 ELAPE和124例APR手術(shù)患者的術(shù)后情況進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)與APE相比，ELAPE組的CRM陽性率從49.6% 降至20.3%（P<0.001）；術(shù)中穿孔率由 28.2% 降至 8.2%（P<0.001）。同樣在我們的臨床應(yīng)用中，觀察證實(shí)應(yīng)用 ELAPE 手術(shù)治療的患者雖然手術(shù)時(shí)間有延長(zhǎng)，但術(shù)中醫(yī)源性穿孔率和術(shù)后病理的環(huán)周切緣陽性率均要顯著低于采用APR術(shù)式的對(duì)照組，理論上應(yīng)該是降低直腸癌局部復(fù)發(fā)率的[14]，而術(shù)后會(huì)陰部感染以及尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率兩組無明顯的區(qū)別。本研究顯示了術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率的比較差異不大，我們分析認(rèn)為可能是與病例數(shù)少，隨訪時(shí)間短有關(guān)系，有待進(jìn)一步積累患者資料，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。同樣，另有些研究機(jī)構(gòu)認(rèn)為，ELAPE術(shù)式具有降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)，但差異不顯著，且該趨勢(shì)尚無前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持[15]。與傳統(tǒng)APR術(shù)式進(jìn)行比較，ELAPE術(shù)式非常重視手術(shù)切除組織的完整性，強(qiáng)調(diào)直腸系膜、肛管以及全部肛提肌完整切除，有效避免“外科腰”的出現(xiàn)，杜絕術(shù)中穿孔發(fā)生率，降低環(huán)周切緣陽性率，從而減少無法保肛直腸癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率。

綜上，我們認(rèn)為在低位不可保肛的直腸癌患者治療中采取 ELAPE 術(shù)式有積極的意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-04-22）