周曉波，劉佳，趙成鵬，王鎏，唐旭，張鵬

（河南省南陽市中心醫(yī)院小兒外科，河南 南陽 473000）

胸腔鏡膈疝修補術和傳統(tǒng)開放性手術在新生兒先天性膈疝中的對比研究

周曉波，劉佳，趙成鵬，王鎏，唐旭，張鵬

（河南省南陽市中心醫(yī)院小兒外科，河南 南陽 473000）

目的對比分析胸腔鏡膈疝修補術和傳統(tǒng)開放性手術在新生兒先天性膈疝中的療效。方法選取2012年6月-2015年5月在河南省南陽市中心醫(yī)院進行治療的86例新生兒先天性膈疝患兒作為研究對象，將行胸腔鏡膈疝修補術患兒納入觀察組，行傳統(tǒng)開放性手術患兒納入對照組，各43例。觀察兩組患兒手術時間、術中出血量、切口長度、術后機械通氣時間、術后抗生素使用時間、住院時間等手術指標以及生存率、復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率。結果手術時間、術中出血量、切口長度、術后機械通氣時間、術后抗生素使用時間、住院時間以及術后進食時間觀察組數據均優(yōu)于對照組患兒（<0.05），術后胸腔積液及24 h血氧飽和度（PCO2）與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。觀察組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率2.33%低于對照組13.95%，但差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），而兩組復發(fā)率及生存率差異也無統(tǒng)計學意義（>0.05）。結論胸腔鏡膈疝修補術相比傳統(tǒng)開放性手術在新生兒先天性膈疝中效果更加顯著。

胸腔鏡膈疝修補術；傳統(tǒng)開放性手術；新生兒先天性膈疝；效果

Keywords:thoracoscopic repair of diaphragmatic hernia;traditional open surgery;congenital diaphragmatic hernia in neonate;effect

先天性膈疝作為一種常見的膈肌疾病，是指在胎兒發(fā)育的過程中出現發(fā)育不良或者缺損的現象，導致腹腔臟器進入胸腔，造成解剖關系異常。其臨床表現多為呼吸困難、嘔吐、便血、吞咽困難以及咳嗽、氣喘等呼吸道感染等癥狀，嚴重時可導致患兒死亡，對患兒的身體健康造成非常嚴重的影響[1-2]。先天性膈疝的病因以及發(fā)病機制尚不明確，但有關研究表明，先天性膈疝與遺傳因素以及環(huán)境因素有著非常緊密的聯(lián)系，其發(fā)病率大約為0.04%～0.02%[3]。目前對先天性膈疝的治療大多以手術治療的方式為主，但傳統(tǒng)手術雖然有比較良好的效果，但其手術時間長、手術創(chuàng)傷大且在術后住院的時間也較長，并發(fā)癥發(fā)病幾率較高，不能達到令人滿意的效果。所以，選擇一套合理有效的治療方案對新生兒先天性膈疝患兒的治療尤為重要。隨著近些年來微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，胸腔鏡技術已經在臨床中廣泛的應用，但在新生兒先天性膈疝中能否起到顯著的效果，還有待定論[4]。因此，河南省南陽市中心醫(yī)院選取86例新生兒先天性膈疝患兒作為研究對象，以觀察胸腔鏡修補術相比于傳統(tǒng)開放性手術在各個方面的對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月-2015年5月本院收治的86例新生兒先天性膈疝作為研究對象。其中男性42例，女性44例；出生時平均孕齡為（38.5±0.4）周；左側膈疝69例，右側膈疝17例；手術時平均年齡（3.8±0.2）d；出生時體重為（3.4±0.3）kg；產前診斷47例，未診斷39例。將行胸腔鏡膈疝修補術患兒納入觀察組，將行傳統(tǒng)開放性手術患兒納入對照組，各43例。兩組患兒在性別、孕齡、年齡等一般臨床資料中比較差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。見表1。

表1 兩組患兒的一般臨床資料比較（=43）

表1 兩組患兒的一般臨床資料比較（=43）

右邊觀察組22/2138.51±0.323.41±0.233.42±0.1923394對照組20/2338.62±0.233.36±0.873.41±0.5324403 χ2/值組別男/女/例出生時孕齡/（周，±s）出生時體重/（kg，±s）膈疝/例手術時平均年齡/（d，±s）產前診斷/例左邊0.1861.8190.3640.1170.0470.156值0.6660.0690.7160.9070.8290.693

1.2 診斷標準

①產前診斷：在胎兒期時，孕婦的羊水過多，經過檢測發(fā)現，卵磷脂和神經鞘磷脂都低于正常數值；②先天性膈疝診斷：在新生兒出生之后，出現缺氧、呼吸困難等臨床癥狀，就需要進行先天性膈疝檢查；③輔助檢查確診：通過X線片、超聲等影像學輔助檢查確診[5]。④術前心臟超聲檢查評估患兒心功能及肺動脈高壓，了解患兒有無合并心臟畸形。

1.3 入選標準

納入標準：①均經過相關先天性膈疝標準進行確診[6]；②患兒及家屬均在知情的情況下，自愿簽署協(xié)議書，同意配合治療。排除標準：①合并其他嚴重的先天畸形，如消化道畸形、心臟畸形；②患有染色體遺傳病；③有嚴重肝腎功能異常，免疫系統(tǒng)疾病，嚴重代謝性疾病、肺高壓、肺發(fā)育不良，肝臟疝入患者。

1.4 手術治療

所有患兒在手術之前，進行補液、吸氧、控制肺部感染以及清潔洗腸等術前輔助治療方式。對照組患兒在此基礎上給予傳統(tǒng)開放性手術治療方式。首先對患兒進行全身麻醉，在左上腹肋緣下做5～8 cm橫向切口，開腹后，對進入胸腔的內臟復位，充分顯露膈肌缺損部位后行缺損邊緣間斷褥式縫合術，如合并有疝囊，則將其切除。手術結束后，依據患兒的實際情況，確定引流管是否需要留置，關閉胸腔后送回監(jiān)護病房。

觀察組患兒給予胸腔鏡膈疝修補術。首先對患兒行氣管插管全身麻醉，患兒取頭高腳低，右側臥位，左上臂抬高，以保證肩胛下角抬高至第五肋間平面。取3個Trocar放置在患兒的臍正中以及左、右上腹的位置。接著在氣胸壓力及操作鉗的輔助下，將疝內容物復位到腹腔，并將膈肌缺損充分暴露出來，以便觀察膈肌缺損的大小。如果患兒存在疝囊，將其推向腹腔側，然后采用2-0帶針不可吸收縫線間斷縫合缺損膈肌，補片選用新型輕量型UHS（ultrapro her-nia system，UHS）裝置，縫合方式從張力小的缺損兩側向中間縫合。對于缺損邊緣張力較大者，應采用合適大小滌綸布或自體闊筋膜對缺損部位進行修補，連續(xù)縫合后采用間斷縫合方式加強處理?？p合完畢后，將操作器械拔出，將切口縫合，待患兒麻醉清醒、情況平穩(wěn)后將氣管插管拔除。

在兩組患兒結束手術治療之后，給予呼吸機輔助通氣、補液、吸氧以及使用抗生素等輔助治療，提高患兒的身體抵抗能力，降低切口感染。待患兒生命體征及血氧飽和度（PCO2）平穩(wěn)后，復查胸片患側肺膨脹良好、無胸腔積液或氣胸等情況時，停用呼吸機，并將胸腔閉式引流管拔除。

1.5 觀察指標

觀察兩組患兒在手術時間、術中出血量、切口長度、術后機械通氣時間、術后抗生素使用時間以及住院等手術指標和并發(fā)癥發(fā)生率，并對兩組患者隨訪1～2年（平均隨訪1.3年）觀察兩組患兒復發(fā)率以及生存率。

1.6 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數±標準差（±s）表示，其中計數資料數據用百分數（%）表示，當格子的理論頻數1

2 結果

2.1 兩組患兒相關手術指標比較

通過對兩組患兒相關手術指標的數據進行觀察分析得知，觀察組患兒在手術時間、術中出血量、補片使用和切口長度、術后機械通氣時間、術后抗生素使用時間、住院時間以及術后進食時間上的指標數據均優(yōu)于對照組患兒（<0.05），兩組患兒術后胸腔積液及術后24 h PCO2比較差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。見表2。

2.2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

通過對兩組患兒并發(fā)癥出現情況的了解得知，觀察組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。見表3。

2.3 兩組患兒復發(fā)率和生存率比較

通過對兩組患兒的生存情況和復發(fā)情況的分析得知，觀察組患兒復發(fā)率和生存率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。見表4。

表2 兩組患兒相關手術指標比較

表3 兩組患兒術后并發(fā)癥比較[=43，例（%）]

表3 兩組患兒術后并發(fā)癥比較[=43，例（%）]

組別總發(fā)生率觀察組0（0.00）1（2.33）0（0.00）0（0.00）1（2.33）對照組2（4.65）1（2.33）2（4.65）1（2.33）6（13.95）χ2值----2.488切口感染肺部感染硬腫癥切口裂開值0.2471.0000.2470.5000.055

表4 兩組患兒的生存率和復發(fā)率比較[=43，例（%）]

表4 兩組患兒的生存率和復發(fā)率比較[=43，例（%）]

3 討論

3.1 新生兒先天性膈疝疾病分析

新生兒先天性膈疝是由于在胚胎時期膈肌的發(fā)育出現異常情況，出現膈肌缺陷，從而導致部分腹部臟器通過膈肌缺損處進入胸腔的一種常見疾病[7]。根據其特征可以將其分為胸腹裂孔疝、先天性胸骨后疝以及食管裂孔疝。其中患兒雙側肋骨后緣和腰部肋弓之間出現類似三角形形狀的間隙被稱為胸腹裂孔疝，而將間隙出現在胸骨外側緣與雙側肋骨內側緣之間的情況稱為胸骨后疝；食管裂孔周緣與食管壁之間存在堅韌的結締組織，如果出現缺損，則稱之為食管裂孔疝[8-9]。其因為患兒的膈肌出現的缺損程度不同，其臨床表現也不同，大多為呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽以及口唇青紫等癥狀，嚴重時可導致患兒死亡，對患兒的生活質量造成非常嚴重的影響。有學者根據患兒的臨床表現認為[10]，肺的發(fā)育不良對患兒的疝形成時間和嚴重程度有著一定的影響。另有數據表明[11]，通過對死亡的先天性膈疝患兒進行尸檢發(fā)現，有95%的患兒有其他畸形缺陷，有25%的患兒伴有腸旋轉不良，10%～20%的病例膈疝帶有疝囊。但大部分的發(fā)病機制尚未明確，又因為新生患兒年齡小，一旦被確診就要及時進行手術治療，影響患兒的身體健康，帶給患兒家庭巨大的經濟壓力和痛苦，從而嚴重影響患兒家庭的生活質量水平。

3.2 胸腔鏡膈疝修補術和傳統(tǒng)開放性手術治療分析

目前，對新生兒先天性膈疝疾病的治療方式主要為傳統(tǒng)開放性手術和胸腔鏡膈疝修補術[12]。其中傳統(tǒng)開放性手術多為腹腔入路，能夠讓患兒的膈肌后壁缺損區(qū)充分地暴露出來，從而進行有效地縫合。雖然傳統(tǒng)開放性手術取得一定的效果，但是其在手術中切口長度大，手術時間較長，術中出血量也較多，因為患兒的年齡小，抵抗能力差，在手術結束之后往往具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率以及復發(fā)率，帶給患兒非常大的痛苦。隨著微創(chuàng)手術近些年來的不斷進步，腔鏡技術在臨床中被廣泛地運用，胸腔鏡膈疝修補術在先天性膈疝治療中的應用也越來越多[13]。胸腔鏡膈疝修補術是在胸腔鏡下對患兒的膈肌后壁缺損區(qū)進行有效地縫合，從而能夠減少切口的長度，而且縫合也能夠更加精細準確，不僅具有更高的手術治療效果，而且也能夠顯著降低患兒的疼痛感，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率和復發(fā)率[14]。本研究表明，胸腔鏡膈疝修補術相比傳統(tǒng)開放性手術而言，不僅能夠降低手術時間、減少術中出血量，從而可有效減少手術對患兒的刺激，達到減少并發(fā)癥發(fā)生率；此結果表明，胸腔鏡膈疝修補術不僅手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快，同時對提高患兒預后也具有顯著的作用，此結果與相關研究結果一致。

近期有學者研究表明[15]，胸腔鏡手術相比開放手術，二氧化碳CO2可造成術后患兒肺動脈高于升高，進而導致患兒死亡率增高，因此對膈疝患兒在實施手術治療中應選擇最佳的手術方案；同時還有研究認為[16]，新生兒對CO2較年齡較大兒童更加敏感，因此對新生兒行胸腔鏡膈疝修補術中，應采取頭高位，促使肝脾腸管自然垂下，并在腹腔低壓氣腹狀態(tài)下進行手術，以減少CO2對患兒帶來的危險。本研究結果表明，觀察組患兒術后24 h PCO2水平稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，說明胸腔鏡手術對CO2有一定的影響，因此筆者認為，胸腔鏡手術應保證氣腹壓力不宜過大，這樣不僅能夠保證術者正確對膈肌發(fā)育情況進行判定，從而保證合理的修補；同時手術結束后，輕輕按壓患兒腹部還能促使CO2充分排除，且對促進患兒術后消化道功能恢復也具有極大的作用，而且具有更高的生存率。

此外，相對傳統(tǒng)開放性手術而言，胸腔鏡膈疝修補術不僅能夠使患兒更快地恢復過來，同時對提高患兒生存率也具有顯著的效果，而觀察組復發(fā)率稍高于對照組，但是差異無統(tǒng)計學意義；該結果表明，胸腔鏡膈疝修補術復發(fā)率較高的原因可能與新生兒膈肌缺損縫合難度較大有關，從而導致膈肌后緣修補術縫合張力過高，但是腔鏡攝像頭具有類似放大鏡的作用，其在膈疝修補中可保證精確縫合，同時胸腔鏡下更容易將折疊的膈肌或疝囊組織展開、縫合，提示在胸腔鏡膈疝修補術中應嚴格按照手術方式方式進行，同時保證術者對胸腔鏡操作技術熟練、認真，這樣才能最大限度減少復發(fā)率，提高治療效果。

綜上所述，胸腔鏡膈疝修補術相比傳統(tǒng)開放性手術而言，在治療新生兒先天性膈疝上不僅具有更加顯著的療效，而且手術時間短，術中出血量低，切口長度較小，恢復時間短，術后生存率高等優(yōu)勢，對治療新生患兒具有十分顯著的療效。

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（張西倩編輯）

Comparative study of thoracoscopic surgery and traditional open surgery for repair of congenital diaphragmatic hernia in neonates

Xiao-bo Zhou,Jia Liu,Cheng-peng Zhao,Liu Wang,Xu Tang,Peng Zhang
(Department of Pediatric Surgery,Nanyang Central Hospital,Nanyang,Henan 473000,China)

ObjectiveTo compare and analyze the treatment effect of thoracoscopic surgery and traditional open surgery for repair of congenital diaphragmatic hernia in neonates.MethodsThe research subjects included 86 neonates with congenital diaphragmatic hernia treated in our hospital from June 2012 to May 2015,and the children treated with thoracoscopic repair of diaphragmatic hernia were noted as the observation group,and those treated with traditional open surgery were noted as the control group,with 43 cases in each group.The operation indexes such as operationtime,intraoperativebleedingvolume,incisionlength,postoperativemechanicalventilationtime,postoperative antibiotic use time and hospital stay,as well as survival rate,recurrence rate and incidences of complications were observed in the two groups.ResultsThe operation indexes such as operative time,intraoperative blood loss,incision length,postoperative mechanical ventilation time,postoperative antibiotic use time,hospital stay and postoperative eating time in the observation group were significantly better than those in the control group(<0.05).The differences in pleural effusion and 24-h PCO2after operation were not statistically significant compared with those in the control group(>0.05).The incidence of complications in the observation group was 4.65%,lower than that of 13.95%in the control group,but the difference was not statistically significant(>0.05).There was no significant difference in the recurrence rate or survival rate between the two groups(>0.05).ConclusionsThe effect of thoracoscopic repair of diaphragmatic hernia is more significant than that of traditional open surgery in neonates with congenital diaphragmatic hernia.

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.16.026

1005-8982（2017）16-0117-05

R722.1

A

2016-10-23