馬妮娜

我國?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀、問題與對策

馬妮娜

根據(jù)《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)科教發(fā)〔2015〕97號）中要求，到2020年初步建立?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度一起形成完整的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育體系，使我國臨床醫(yī)師培養(yǎng)與社會需求相適應(yīng)。本文將闡述專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的前期探索與現(xiàn)狀，并與已經(jīng)逐漸完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度做為對比，分析現(xiàn)有?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度所存在的問題，并針對現(xiàn)有問題提出可行的應(yīng)對策略，以期助力于今年即將開始的首批?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)培訓(xùn)基地，為完善我國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育提供依據(jù)。

專科醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；醫(yī)學(xué)教育

改革開放以來，我國社會經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，環(huán)境污染、人口老齡化等問題也隨之日漸凸顯，而人民的綜合素質(zhì)不斷提升，大眾對健康的關(guān)注度有了顯著的提升，醫(yī)療衛(wèi)生需求的質(zhì)與量均較以往有了較大增長。醫(yī)學(xué)教育具有其自身的特殊規(guī)律性，目前在我國醫(yī)學(xué)教育主要分為3個階段：學(xué)校基本教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育以及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。其中，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育包括研究生教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以及?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[1]。臨床?？漆t(yī)師是醫(yī)院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主力軍，他們的成長與發(fā)展不但關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)伍的整體素質(zhì)，更與醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)，對醫(yī)院的前途和命運(yùn)有著不可忽視的重要影響。

1 我國?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的歷史演變

醫(yī)師在臨床實(shí)踐中進(jìn)行知識、技能訓(xùn)練的培訓(xùn)形式最早于19世紀(jì)后期起源于德國[2]，而后美國于19世紀(jì)末引進(jìn)德國的培訓(xùn)形式，并在此基礎(chǔ)上逐步建立了比較規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，專科醫(yī)師培訓(xùn)制度也隨之逐步建立并推行。

1.1 我國?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的前期探索與實(shí)踐

1993 年原衛(wèi)生部印發(fā)了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，將住院醫(yī)師培訓(xùn)分為各2～3年的兩個階段進(jìn)行，其中第二階段即類似于專科醫(yī)師培訓(xùn)，部分地區(qū)和醫(yī)學(xué)院校開展了相關(guān)的探索工作，對提高臨床醫(yī)師的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量發(fā)揮了重要作用[3]。2004年，國家衛(wèi)生計(jì)生委立項(xiàng)開展《建立我國專科醫(yī)師培養(yǎng)和準(zhǔn)入制度研究》的課題研究，制訂了臨床18個普通?？啤?nèi)科和外科下的16個亞?？婆嘤?xùn)標(biāo)準(zhǔn)、基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)等。2006年，專科醫(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)工作開始啟動，先后在19所高校、100家醫(yī)院的1 112個?？苹亻_展了試點(diǎn)。北京、廣東、四川等作為試點(diǎn)省，浙江、江蘇等地區(qū)的部分醫(yī)院開展了專科醫(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)工作，上海市也于2013年全面推開?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)工作。

1.2 我國?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀

前期的探索工作不僅促進(jìn)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的建立，也為推出專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)提供了重要的實(shí)踐依據(jù)。2013年國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號），經(jīng)過兩年的實(shí)踐后，國家衛(wèi)生計(jì)生委等8部門于2015年發(fā)布了《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)科教發(fā)〔2015〕97號），正式確立了“5+3+X”的?？漆t(yī)師培養(yǎng)模式，明確了培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間等。

依據(jù)國家?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)的工作安排，由中國醫(yī)師協(xié)會牽頭，北京市衛(wèi)生計(jì)生委科教處于2017年4月24日下午2點(diǎn)組織開展了《關(guān)于召開專培試點(diǎn)基地申報工作布置會》，會上中國醫(yī)師協(xié)會介紹了專培試點(diǎn)工作，神經(jīng)外科、呼吸與重癥醫(yī)學(xué)和心血管病學(xué)3個試點(diǎn)專科專家解讀了基地申報要求，并進(jìn)行了工作布置。

1.3 我國?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度對比

?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基礎(chǔ)上，繼續(xù)培養(yǎng)能夠獨(dú)立、規(guī)范地從事疾病?？圃\療工作臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑。下面依據(jù)我國2014年《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》與2015年《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》兩個主要文件，對兩培訓(xùn)制度進(jìn)行比較分析。見表1。

表1 住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度主要內(nèi)容比較

2 我國?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目現(xiàn)有問題

2.1 制度尚未完善

2006 年我國啟動?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)工作，近10年后的2015年制定了《關(guān)于開展專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，今年首批培訓(xùn)基地已經(jīng)確定，按衛(wèi)計(jì)委的工作要求今年第一批?？漆t(yī)師將進(jìn)入基地進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，但目前為止，我國仍未建立全國范圍內(nèi)的統(tǒng)一、完善的?？漆t(yī)師準(zhǔn)入、培訓(xùn)與管理制度。制度的不完善可能會引起各地區(qū)培訓(xùn)基地的培訓(xùn)模式與考核標(biāo)準(zhǔn)的不一致，很大程度上影響著?？漆t(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量及水平差異很大。

2.2 地區(qū)發(fā)展不均衡

此次首批?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)培訓(xùn)基地遴選結(jié)果顯示神經(jīng)外科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)和心血管病學(xué)3個?？苹刂饕植加诒本?5個）、上海（24個）以及廣東（13個），其他省份基地較少，個別省份沒有基地。

醫(yī)療資源在我國各地的分布差別很大，多年來，醫(yī)師培養(yǎng)工作的開展主要依靠各地方財(cái)政支持，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，如上海、北京、廣東、江蘇等地區(qū)依靠充足的財(cái)政支持，?？漆t(yī)師培訓(xùn)水平一直在全國處于領(lǐng)先水平，而經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)作為最需要提高醫(yī)師質(zhì)量的地方，情況卻一直得不到改善。

2.3 師資培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)尚不明確

在專培試點(diǎn)基地申報工作布置會上專家曾對專科醫(yī)師培訓(xùn)的帶教師資做出明確要求，所有教師必須曾承擔(dān)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，且需參加試點(diǎn)?？频膸熧Y培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后持證上崗。有研究表明，不同年齡段?？漆t(yī)師對帶教師資的職業(yè)態(tài)度、工作作風(fēng)、信息管理和科研能力等方面需求存在差異，帶教師資的價值觀及知識技能水平等對年輕醫(yī)師具有重要影響[4]。今年9月首批?？婆嘤?xùn)試點(diǎn)培訓(xùn)基地將進(jìn)駐?？漆t(yī)師，但截止到目前并未有明確的師資培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)出臺，師資培訓(xùn)的內(nèi)容、時間也尚未明確，這也給專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的順利進(jìn)行增加了難度。

2.4 招生社會化程度低

?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培訓(xùn)對象同時涵蓋了“單位人”與“社會人”。各培訓(xùn)基地開展?？漆t(yī)師培訓(xùn)不單是滿足本醫(yī)院人才梯隊(duì)建設(shè)和醫(yī)院學(xué)科發(fā)展需要，同時還需擔(dān)負(fù)為社會培養(yǎng)高素質(zhì)、高質(zhì)量的優(yōu)秀醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人才的重任。但目前各基地的?？漆t(yī)師培訓(xùn)普遍為“單位人”培訓(xùn)，較少招收社會學(xué)員，社會學(xué)員待遇因涉及多部門，利益保障也不到位，沒有相關(guān)法律法規(guī)作為依據(jù)，這使得專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)未能真正實(shí)現(xiàn)為國家培養(yǎng)人才的目的。

2.5 與研究生教育并軌

從內(nèi)容、時間與層次來看，臨床博士學(xué)位研究生培養(yǎng)與?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)極為相似，如何既不增加教育成本，同時又能保證醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量是個值得探討的問題。目前在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法的指導(dǎo)下，在基地進(jìn)行培訓(xùn)的本科學(xué)歷醫(yī)師可參加研究生學(xué)位培養(yǎng)[5-6]。我院自2012年開展醫(yī)教協(xié)同工作，參培學(xué)員中共有37人申請碩士學(xué)位，目前實(shí)際取得學(xué)位僅3人（占8%），住培與研究生教育并軌運(yùn)行情況并不理想。在工作布置會上相關(guān)專家提出參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)位銜接模式建立?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)位銜接模式，但參照我院實(shí)際運(yùn)行情況發(fā)現(xiàn)因?yàn)楣ぷ鲝?qiáng)度高、科研時間被擠占等問題，醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與研究生教育并軌難度較高。

3 我國?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度現(xiàn)有問題的可能對策

3.1 完善制度與相關(guān)配套政策

醫(yī)師培養(yǎng)是一個長期、系統(tǒng)性的大工程，需要衛(wèi)生、人力、財(cái)政等多方面支持。專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)即將拉開序幕，應(yīng)盡快依據(jù)經(jīng)過前期探索與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)出臺專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法，讓各基地統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，將培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化，后期再依據(jù)實(shí)施狀況對辦法進(jìn)行修訂。同時，國家也應(yīng)出臺相應(yīng)保障政策，從立法角度規(guī)范專科規(guī)范化培訓(xùn)制度與管理，保障受訓(xùn)醫(yī)師的合法權(quán)益，避免培訓(xùn)基地的過分自主性。對于醫(yī)療衛(wèi)生資源相對落后、人才緊缺的地區(qū)應(yīng)出臺有力的政策傾斜，鼓勵?？漆t(yī)師在試點(diǎn)培訓(xùn)基地完成培訓(xùn)后到地方就業(yè)。

3.2 加強(qiáng)對培訓(xùn)基地的監(jiān)督與管理

目前?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法尚未明確，而首批?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)基地名單已經(jīng)公示，基地分布于全國各省市，各基地的師資、病種、操作機(jī)會都不一致，同時各基地領(lǐng)導(dǎo)對于專培的重視程度也不一致，這將會導(dǎo)致專科醫(yī)師的培訓(xùn)效果差異較大[7]。雖然住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已實(shí)施多年，管理辦法也已出臺，但仍有基地存在少轉(zhuǎn)科室、瞞報病/產(chǎn)假、院總時間不夠、資金使用不當(dāng)?shù)葐栴}，所以需定期對?？婆嘤?xùn)試點(diǎn)基地進(jìn)行監(jiān)督檢查，并對基地管理人員進(jìn)行思想與管理技能培訓(xùn)，嚴(yán)格監(jiān)管各培訓(xùn)基地的資金流動。

3.3 師資分類準(zhǔn)入、培訓(xùn)，促進(jìn)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與研究生教育并軌

專科醫(yī)師取得研究生博士學(xué)位的前提條件是臨床與科研能力均達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)，而目前參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施情況可以看出，醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)為臨床工作，對科研工作重視不夠，導(dǎo)致眾多學(xué)員拿不到研究生畢業(yè)證書。在規(guī)范化培訓(xùn)中，受訓(xùn)醫(yī)師的臨床科研能力很大程度上依賴于帶教老師的重視程度與指導(dǎo)方式，有研究表明不同入訓(xùn)年度醫(yī)師對帶教教師師資的“信息管理和科研能力”的需求存在差異，提示經(jīng)過1～2年的臨床技能訓(xùn)練后，專科醫(yī)師更需要科研能力的培訓(xùn)[8]。這就要求在師資準(zhǔn)入與培訓(xùn)時對帶教師資進(jìn)行臨床技能方向與科研能力方向的區(qū)分，在?？漆t(yī)師進(jìn)行不同階段的培訓(xùn)時給予切實(shí)、必需的針對性訓(xùn)練，從而促進(jìn)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與研究生教育并軌工作的順利進(jìn)行。

3.4 加強(qiáng)信息化建設(shè)

由于申報?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地普遍也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，受訓(xùn)醫(yī)師人數(shù)眾多，管理難度較大，某些醫(yī)院試點(diǎn)過程中曾出現(xiàn)醫(yī)師已經(jīng)完成住培該進(jìn)入了?？婆嘤?xùn)，但醫(yī)師與科室管理人員均不知曉的情況，還出現(xiàn)了科室管理人員不知曉?？婆嘤?xùn)細(xì)則依舊按照住培管理辦法對專科醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。醫(yī)院各科室的日常醫(yī)療工作已經(jīng)飽和，帶教教師同時承擔(dān)著醫(yī)、教、研等多方面的工作，如能建立網(wǎng)絡(luò)管理平臺對其工作進(jìn)行輔助，則可大大提高管理效率，同時避免出現(xiàn)以上疏漏。?？漆t(yī)師也可利用信息化平臺了解個人培訓(xùn)進(jìn)度、輪轉(zhuǎn)安排并接收培訓(xùn)通知。上級管理部門也可通過平臺了解各基地培訓(xùn)動態(tài)，學(xué)員學(xué)習(xí)情況，便于分析出現(xiàn)的問題，進(jìn)一步完善?？漆t(yī)師規(guī)范化管理辦法。

綜上所述，?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)還需經(jīng)歷長期的探索與變革，必須盡快建立切實(shí)、可行的培訓(xùn)管理辦法，有針對性的對師資進(jìn)行培訓(xùn)，盡可能的將?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與研究生教育良好并軌，實(shí)現(xiàn)為國家培養(yǎng)更專業(yè)的高層次醫(yī)學(xué)人才的偉大愿景！

[1]郭曉華，李麗芳，謝建平．對我國現(xiàn)行畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育一些問題的思考[J]．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011，25（1）：5-8．

[2]韓禮?。覈?+3+X”模式下?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)面臨的挑戰(zhàn)[J]．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，30（4）：19-21．

[3]卓開全，劉窗溪．淺析住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的國家政策與規(guī)培學(xué)員之間存在的問題及解決方法[J]．中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（33）：16-17．

[4]石景芬，王星月，王旭陽． 住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師對規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資和培訓(xùn)管理的滿意度調(diào)查分析[J]．中國醫(yī)院管理，2010，30（1）：36-38．

[5]陳旻敏．臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合的可行性探究[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，24（9）：118-119．

[6]李萍萍，陸梅華．臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位與?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)銜接[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志，2017，24（2）：192-194．

[7]王亞平．醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題及對策[J]．實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18（12）：2434-2435．

[8]陳麗紅，王露嵐，倪衛(wèi)杰．交大醫(yī)學(xué)院專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教師資培訓(xùn)滿意度分析與政策建議[J]．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，30（12）：1-3．

The Current Situation, Problems and Countermeasures of the Standardized Training System of Specialists in China

MA Ni’na Human Resources Department, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China

According to the “guidance on the development of standardized training system for specialist” (Guowei Science and Education [2015]97) requirements, by 2020 to establish a standardized training system for physicians, with the resident standardized training system to form a complete graduation After the medical education system, so that our clinical physician training and social needs to adapt. This paper will elaborate the early exploration and the present situation of the pilot training system of the specialist, and compare with the standardized training system of the resident physician, and analyze the existing problems in the standardized training system of the specialist, and put forward the feasible problem for the existing problems coping strategies, with a view to help the beginning of this year, the frst batch of specialist training system standardized training base for the improvement of medical education in China to provide the basis for graduation.

specialists; standardized training; postgraduate medical education

R742

A

1674-9308（2017）16-0004-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．16．002

北京大學(xué)第一醫(yī)院人力資源處，北京 100034