河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院中醫(yī)針灸推拿理療科

王聲強 王子臣△(石家莊 050031)

周圍性面癱針刺臨床路徑的研究

河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院中醫(yī)針灸推拿理療科

王聲強 王子臣△(石家莊 050031)

目的：為適應(yīng)針灸臨床工作發(fā)展的需要，根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》要求，結(jié)合針灸臨床工作特點及周圍性面癱的臨床表現(xiàn)特征，提出并制訂了周圍性面癱針刺臨床路徑，用以規(guī)范、優(yōu)化周圍性面癱針刺治療方案，為臨床醫(yī)生提供一個清晰的臨床基本操作路線圖。其意義不僅能夠規(guī)范針灸從業(yè)醫(yī)生的醫(yī)療行為，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和提升服務(wù)品質(zhì)，而且能夠縮小不同級別針灸醫(yī)師在周圍性面癱臨床診療能力上的差距。期望通過對周圍性面癱針刺路徑的臨床試用，檢驗其實用性及可行性，并在臨床實施過程中不斷加以修訂、補充和改良，使其逐步地充實、完善。

針刺；周圍性面癱；臨床路徑；診療規(guī)范；治療質(zhì)量

周圍性面癱是針灸科臨床常見病種。1979年，世界衛(wèi)生組織首次認(rèn)定的適宜針灸治療的43種疾病當(dāng)中，周圍性面癱就列在其中。[1]多年來，國內(nèi)的周圍性面癱針刺臨床研究取得了顯著成就，但仍有諸多臨床問題未能從根本上得到解決。突出的問題有以下兩點：一是周圍性面癱的針刺治療方法、手段多樣，治療方案難以統(tǒng)一規(guī)范。縱觀針刺治療周圍性面癱的臨床報道，循經(jīng)治療、辨證治療、對癥治療、奇穴治療、綜合治療等皆可獲得療效，令臨床醫(yī)生無以適從；二是臨床醫(yī)生對周圍性面癱的診治水平參差不齊。由于在臨床工作中缺少相對規(guī)范的診治流程，諸如鑒別診斷、臨床評估、后遺癥和并發(fā)癥的識別及療效判定等關(guān)鍵環(huán)節(jié)常常被忽略，使針刺治療周圍性面癱整體質(zhì)量無從保障。根據(jù)這種狀況，筆者研究提出了周圍性面癱針刺臨床路徑，期望能通過這一臨床路徑的實施相對規(guī)范周圍性面癱的針刺臨床治療，提高針刺治療周圍性面癱的整體質(zhì)量，并為臨床醫(yī)生提供一個實用的周圍性面癱診療方案和清晰的臨床基本操作路線圖。

1 基本路徑

周圍性面癱患者的針刺臨床路徑應(yīng)在針灸?？崎T診進(jìn)行?；颊呔驮\后，首先應(yīng)由主治醫(yī)生做出初步診斷，再行鑒別診斷和辨證分型。確立診斷后，要進(jìn)行臨床評估并書寫?？撇v。進(jìn)入針刺治療后，要根據(jù)病情所處時期、表現(xiàn)不同證型及其輕重程度，給予相應(yīng)針刺治療。最后，再對針刺治療結(jié)果進(jìn)行療效判定。基本路徑詳見圖1。

2 臨床路徑

2.1 初步診斷

2.1.1 臨床診斷與鑒別診斷

2.1.1.1 周圍性面癱的臨床診斷：病情多呈急性發(fā)病，主要表現(xiàn)為一側(cè)面部表情肌的癱瘓，并于24～72 h逐步達(dá)到高峰。部分患者在發(fā)病前會有患側(cè)耳部、乳突部或頭枕部的疼痛。大多數(shù)患者于清晨洗臉、刷牙時發(fā)現(xiàn)患側(cè)面頰部肌肉隨意運動失靈，進(jìn)而口角歪斜、鼻唇溝平坦、眼裂增大、額紋消失，患側(cè)不能作抬額紋、蹙眉、閉目、鼓腮、撅嘴等動作。閉目時，因眼球轉(zhuǎn)向上方而露出角膜下緣的鞏膜；鼓腮、吹口哨時，因患側(cè)口唇不能閉合而漏氣；進(jìn)食時，因患側(cè)口角面頰運動欠靈活常導(dǎo)致部分食物殘留于齒頰之間，并有涎水自該側(cè)淌出；因下眼瞼下垂或外翻，使淚液不能正?；亓鞫庖?；因眼輪匝肌癱瘓，導(dǎo)致瞬目反射及眼瞼震顫減弱。另外，周圍性面癱經(jīng)久不愈會出現(xiàn)不同程度的后遺癥和并發(fā)癥。面癱后遺癥表現(xiàn)為部分表情肌運動功能恢復(fù)不全，如：口角運動乏力、眼瞼閉合不全、額紋抬舉不能、鼓腮乏力等：而面癱并發(fā)癥表現(xiàn)為患側(cè)表情肌的聯(lián)帶運動、抽搐、肌肉攣縮，如：閉眼時口角不自主抽動，示齒時眼裂不自主變小，面肌不自主抽搐，閉目時額肌不自主收縮等。

圖1 周圍性面癱針刺臨床路徑

2.1.1.2 周圍性面癱與中樞性面癱的鑒別：周圍性面癱表現(xiàn)為一側(cè)表情肌完全或不完全的癱瘓，如：額紋和眼眉抬舉不能或乏力，眼瞼閉合不全或閉合乏力，不能鼓腮或鼓腮乏力，鼻唇溝變淺、變短，示齒口角明顯歪向健側(cè)，張口呈斜卵圓形，但無肢體功能的障礙。中樞性面癱表現(xiàn)為面部下2/3部的肌肉則出現(xiàn)完全或不完全性癱瘓，如：患側(cè)面頰鼓腮、吹氣不能，鼻唇溝變淺、口角歪向健側(cè)，而眼瞼、額紋的運動功能正常，多伴有一側(cè)肢體偏癱或麻木或言語障礙等癥狀。

2.1.1.3 周圍性面癱與核性面癱的鑒別：周圍性面癱臨床表現(xiàn)只限于顏面部，肢體并無癥狀；而核性面癱除周圍性面癱的臨床表現(xiàn)之外，還伴有同側(cè)的眼球外展不能，即外展神經(jīng)麻痹，另外，還多伴有對側(cè)肢體的輕癱。在MRI或CT腦干薄層掃描下，核性面癱多有腦橋部的梗塞灶、出血灶或占位；而周圍性面癱則無相應(yīng)的病灶顯現(xiàn)。

2.1.1.4 周圍性面癱與情感性面癱的鑒別：周圍性面癱表現(xiàn)為情感運動和隨意運動時均有表情肌的癱瘓，如：在微笑、哭泣時有表情肌的癱瘓；在示齒、努嘴、閉眼、抬額紋時也有表情肌的癱瘓。情感性面癱只在情感運動時出現(xiàn)表情肌癱瘓，如：在微笑、哭泣時有表情肌的癱瘓；在示齒、努嘴、閉眼、抬額紋等隨意運動時則無表情肌的癱瘓。

2.1.2 辨證分型：⑴ 風(fēng)寒襲絡(luò)型, 起病較急，進(jìn)展較快，一側(cè)面部癱瘓，皺眉、蹙額不能，眼瞼不能閉合，迎風(fēng)流淚，鼓頰漏氣，口角歪斜，說話漏風(fēng)。多伴有患處畏風(fēng)畏寒，得暖則舒。舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈浮緊等。⑵ 風(fēng)熱襲絡(luò)型, 發(fā)病較急，進(jìn)展較快，一側(cè)面部癱瘓，面赤，皺眉、蹙額不能，眼瞼閉合不全，迎風(fēng)流淚，結(jié)膜充血，鼓頰漏氣，口角歪斜，說話漏風(fēng)，多伴有微熱、惡風(fēng)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)等。⑶ 風(fēng)痰阻絡(luò)型, 起病較緩，漸進(jìn)發(fā)展，一側(cè)面部癱瘓，面部腫脹或麻木，皺眉、蹙額不能，眼瞼閉合不全，瞼腫或下垂，口角歪斜流涎，唇腫或下垂。或伴有頭重如裹、頭懵胸悶、舌胖大、苔白濁或白膩、脈弦滑等。(4) 陽明實熱型，起病較快，一側(cè)面部癱瘓，歪向健側(cè)，面部覺熱，或先或后見患側(cè)耳下腮部疼痛，眼瞼閉合不全，流溢熱淚，不能吹氣、鼓頰皺眉動作，額紋消失，甚至說話漏風(fēng)，言語不清，口角流涎，或伴有口渴欲飲，便秘，口臭，面紅唇赤，舌紅苔黃，脈洪數(shù)等。(5) 肝膽熱盛型，起病較快，患側(cè)面部癱瘓，眼瞼不能閉合、流淚、目赤，不會作皺眉、蹙額、鼓頰、吹氣等動作，或伴有患側(cè)外耳道皰疹，風(fēng)池穴壓痛，乳突或頭枕部疼痛，耳鳴耳痛、口苦易怒、面紅目赤，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)等。(6) 氣血不足型，緩慢起病，漸進(jìn)發(fā)展，或患病日久，患側(cè)面部肌肉縱緩不收，眼瞼松弛閉合不全，迎風(fēng)流淚，面頰及頦部肌肉下垂，口角流涎，說話漏風(fēng)，言語不清，吹氣、皺眉、蹙額、鼓頰動作無力，多伴有心悸氣短、神疲乏力，勞倦后面肌縱緩更為明顯，舌質(zhì)淡，少苔，脈細(xì)無力等。(7) 氣滯血瘀型，多見頭面部或乳突部或顱腦部外傷，起病或急發(fā)或遲發(fā)，或患病經(jīng)久不愈，患側(cè)面部肌肉縱緩板滯不收，眼瞼閉合不全，迎風(fēng)流淚，面肌及口角活動不靈，面肌或耳道或乳突部隱痛、麻木，或見面肌板滯攣縮，或見口眼聯(lián)帶運動，或見面肌倒錯等，舌質(zhì)黯或有瘀痕，脈澀不暢等。[2-3]

2.2 確立診斷

2.2.1 臨床評估

2.2.1.1 損傷部位評估：在周圍性面癱患病早期，臨床合并有味覺減退者，為面神經(jīng)鼓索神經(jīng)段受累，部位較低預(yù)后較好；表現(xiàn)合并有聽覺過敏者，多為面神經(jīng)鐙骨肌神經(jīng)段受累，預(yù)后次之；表現(xiàn)合并有淚液減少者，為面神經(jīng)巖淺大神經(jīng)段受累，預(yù)后再次之；表現(xiàn)合并有耳部皰疹或乳突部疼痛劇烈者，多為面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)段受累，損傷部位較高預(yù)后較差；臨床表現(xiàn)合并有明顯眩暈者，多為面神經(jīng)前庭段受累，其損傷部位最高預(yù)后亦最差；無上述合并癥狀者多為面神經(jīng)鼓索外段神經(jīng)受累，部位最低預(yù)后最好。[4]

2.2.1.2 損傷程度評估：在周圍性面癱患病早期，若閉目時眼瞼能基本閉合或為睫毛征陽性者，面神經(jīng)損傷程度較輕，預(yù)后較好；而閉目時眼裂小于睜目時1/2者，損傷程度較重，預(yù)后較差；閉目時眼裂大于或等于睜目時1/2者，損傷程度很重，預(yù)后很差。若上眼瞼無明顯下垂或下眼瞼外翻者，面神經(jīng)損傷程度較輕，預(yù)后較好；而上眼瞼明顯下垂或下眼瞼外翻者，損傷程度較重，預(yù)后較差。[5]若人中溝明顯歪斜向健側(cè)者，損傷程度較重，預(yù)后較差；而人中溝無明顯歪斜者，損傷程度較輕，預(yù)后較好。若口角明顯向健側(cè)歪斜，且患口角明顯下垂者，損傷程度較重，預(yù)后較差；而口角歪斜不甚明顯，無患側(cè)口角下垂者，損傷程度較輕，預(yù)后較好。若示齒時患側(cè)牙齒外露數(shù)目愈少，損傷程度愈重，預(yù)后愈差；而患側(cè)牙齒外露數(shù)目愈多者，損傷程度愈輕，預(yù)后愈好。

2.2.1.3 機能狀態(tài)評估：從周圍性面癱早期臨床表現(xiàn)證型上分析，風(fēng)寒型預(yù)后較好，風(fēng)熱型次之，濕濁型較差，而血瘀型預(yù)后最差。臨床研究表明：一般風(fēng)寒型面神經(jīng)炎癥多不嚴(yán)重；而風(fēng)熱型則炎癥比較明顯；濕濁型即使炎癥并不嚴(yán)重，但臨床病程卻十分漫長；而血瘀型則面神經(jīng)損傷比較嚴(yán)重，治療恢復(fù)十分困難，預(yù)后不良。此外，一般實證的預(yù)后多好于虛證；而虛實夾雜者則臨床預(yù)后較差。從體質(zhì)上看，年輕患者一般所需療程較短，約七成以上的患者在幾周內(nèi)即可恢復(fù)；而老年患者則所需療程較長，一般需要2～3個月方能恢復(fù)，若伴有糖尿病、高血壓、動脈硬化者則多數(shù)面神經(jīng)功能恢復(fù)不全，預(yù)后很差。[5]

2.2.1.4 電生理檢測評估：神經(jīng)興奮性試驗(NET)健患側(cè)電流閾值差大于3.5 mA者，面神經(jīng)損傷較重；面神經(jīng)電圖(ENoG)神經(jīng)變性超過90%者，面神經(jīng)損傷較重；誘發(fā)肌電圖(EEMG)健患側(cè)振幅比多在10%以下者，面神經(jīng)損傷較重。[6-7]反之，則面神經(jīng)損傷程度較輕。

2.2.1.5 后遺癥的評估：面癱后遺癥是指發(fā)病后3個月，表情肌運動功能沒有完全恢復(fù)的癥狀，諸如：枕額肌額腹、眼輪匝肌、口輪匝肌等運動功能恢復(fù)不全等。其中額紋抬舉恢復(fù)不全者較輕；上眼瞼下垂者次之；患側(cè)口角下垂者較重；3者皆有者則最重。

2.2.1.6 并發(fā)癥的評估：面癱的并發(fā)癥主要為在面癱的恢復(fù)過程中或發(fā)病3個月后，由另外的病因產(chǎn)生的新的病癥，諸如：患側(cè)的聯(lián)帶運動、面肌攣縮或面肌抽搐等并發(fā)癥，其中聯(lián)帶運動較輕，面肌攣縮較重，面肌抽搐者最重。在聯(lián)帶運動中，閉患側(cè)眼時患側(cè)口角聯(lián)帶較輕；示齒時患側(cè)眼不自主閉合較重；閉患側(cè)眼時患側(cè)額肌不自主收縮或抬額紋時眼裂不自主變小者最重。在面肌攣縮中，患側(cè)鼻唇溝過深或過長較輕；靜態(tài)觀口角反歪向患側(cè)較重；患側(cè)眼裂變小最重。在面肌抽搐中，僅眼輪匝肌抽搐較輕；面部表情肌抽搐較重；面部表情肌及頸皮闊肌抽搐最重。周圍性面癱出現(xiàn)并發(fā)癥后，幾乎不可逆轉(zhuǎn)，臨床上只能控制和緩解。

2.2.2 病歷書寫：病歷書寫格式，包括主訴，現(xiàn)病史，既往史(含藥敏史、個人史、家族史)，檢查，診斷，處理等6個部分。

主訴部分書寫要以患病的主要癥狀、時間為主，如：右側(cè)口眼歪斜3 d?；蛴覀?cè)表情肌癱瘓1年，局部發(fā)緊并抽動半年等。

現(xiàn)病史部分書寫要記錄發(fā)病時間，誘發(fā)因素，主要癥狀特點及伴隨癥狀。如：5 d前曾感受風(fēng)寒，后發(fā)現(xiàn)右側(cè)眼瞼不能閉合、口角歪向左側(cè)，伴有右側(cè)乳突部疼痛或聽力過敏等。也要記錄病情及癥狀、體征的發(fā)展與演變，診治經(jīng)過及效果等情況。如：發(fā)病后，口眼歪斜癥狀及聽力過敏愈來愈重，經(jīng)服用維生素及改善微循環(huán)藥物治療后尚未明顯收效等。另外，還要記錄病程中的其他狀況，如：患病后的精神、體力狀況，食欲、睡眠、大小便狀況，患病過程中有無出現(xiàn)面部發(fā)緊或聯(lián)帶運動或抽動等。

既往史部分書寫要記錄可能影響本病預(yù)后的相關(guān)疾患，如：高血壓病史、糖尿病史、心腦血管病史、腮腺炎或中耳炎病史等。

檢查部分包括周圍性面癱患病早期、中期的檢查書寫和周圍性面癱后遺癥、并發(fā)癥的檢查書寫兩個部分。

對周圍性面癱早期、中期的患者，要按照從上到下、從前到后的檢查順序書寫記錄，既額紋→眼眉→眼→面頰→鼻→人中溝→口→頦唇溝→耳→乳突。具體檢查記錄額紋能否抬舉、額紋抬舉幅度；眼眉有無下垂，眼眉能否抬舉、皺眉；上眼瞼有無下垂、下眼瞼有無外翻，眼瞼閉合程度(眼裂大于等于睜目時1/2、小于睜目時1/2)，淚液增多或減少，有無動眼神經(jīng)及外展神經(jīng)麻痹；面頰有無運動，面頰有無腫脹或下垂，能否鼓腮；鼻翼能否煽動，鼻孔是否變形，鼻唇溝是否變淺、變短；人中溝有無歪斜；口角有無運動(無運動、輕微運動、明顯運動)，張口呈正卵圓形或斜卵圓形，示齒健患側(cè)上下牙齒外露數(shù)目，努嘴健患側(cè)上下唇是否對稱、口角是否有歪斜，伸舌是否居中，是否有味覺減退；抿嘴患側(cè)頦唇溝是否變淺或消失；外耳道有無皰疹、聽力是否過敏；乳突部是否疼痛；是否有眩暈。舌苔脈象。

對周圍性面癱后遺癥期或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，要按照從上到下、從局部到整體的檢查順序書寫記錄，既額紋→眼眉→眼→面頰→鼻→人中溝→口→頦唇溝→面部并發(fā)癥(聯(lián)帶運動、鱷魚淚征面肌攣縮、面肌抽搐)。具體檢查記錄額紋能否抬舉及抬舉幅度，眼眉有無下垂，眼眉能否抬舉、皺眉；上眼瞼有無下垂、下眼瞼有無外翻，眼瞼能否閉合；面頰有無運動，能否鼓腮；鼻翼能否煽動，鼻孔是否變形；人中溝有無歪斜；口角有無運動(無運動、輕微運動、明顯運動)，張口呈正卵圓形或斜卵圓形，示齒健患側(cè)上下牙齒外露數(shù)目，努嘴健患側(cè)上下唇是否對稱、口角是否有歪斜，伸舌是否居中；抿嘴患側(cè)頦唇溝是否變淺或消失。抬舉額紋時有無眼裂變??；閉目時有無額肌的不自主收縮、有無口角的不自主抽動；有無鱷魚淚征；鼻唇溝是否變深、變長，面頰有無面肌攣縮(面肌倒錯)；有無面肌不自主抽動；示齒時有無眼瞼的不自主閉合。舌苔脈象。

診斷部分要書寫出病名、證型、癥期，并注明輕重程度。如：周圍性面癱急性期，證屬風(fēng)寒阻絡(luò)型，病情程度屬中重度面癱。

處理部分要寫明針刺治療原則、主穴、刺法、手法、注意事項等。如：針刺治療，治擬驅(qū)散風(fēng)寒、通經(jīng)活絡(luò)為主。主穴取風(fēng)池、風(fēng)府、百會、合谷、列缺、三陰交，陽白、太陽、攢竹、四白、顴髎、迎香、地倉、頰車、下關(guān)等。諸穴施以平補平瀉手法。1日1次。注意避風(fēng)寒、禁食辛辣、護眼護耳等。

2.3 針刺治療

2.3.1 局部取穴治療：(1)初期治療以祛除外邪為主，取穴：患側(cè)攢竹、迎香、夾承漿、頭臨泣、陽白、魚腰、四白、巨髎、地倉、頭維、絲竹空、瞳子髎、顴髎、大迎、耳門、聽宮、下關(guān)、頰車，諸穴均施以淺刺。取百會、雙側(cè)風(fēng)池穴，施以提插瀉法，留針20 min，起針時均搖大針孔。(2)穩(wěn)定期治療以平補平瀉為主，深刺患側(cè)翳風(fēng)、牽正，使針感向面部放射傳導(dǎo)；神庭、印堂、人中、承漿；患側(cè)攢竹、迎香、巨髎、夾承漿、頭臨泣、陽白、魚腰、四白、顴髎、地倉、頭維、絲竹空、瞳子髎、耳門、聽宮、下關(guān)、頰車，諸穴不施手法。取百會、雙風(fēng)池、雙完骨穴，施以提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉法，留針20 min。(3)恢復(fù)期治療以補益正氣為主，取穴：深刺患側(cè)翳風(fēng)、牽正，使針感向面部放射傳導(dǎo)，然后施以捻轉(zhuǎn)補法；神庭、印堂、人中、承漿施以捻轉(zhuǎn)補法；患側(cè)攢竹、迎香、巨髎、夾承漿、頭臨泣、陽白、魚腰、四白、顴髎、地倉、頭維、絲竹空、瞳子髎、耳門、聽宮、下關(guān)、頰車施以捻轉(zhuǎn)補法。雙側(cè)完骨施以捻轉(zhuǎn)補法。留針20 min。起針時按壓針孔。

2.3.2 辨證治療：(1)風(fēng)寒阻絡(luò)者，針瀉風(fēng)池、百會、合谷、列缺、太沖；風(fēng)熱阻絡(luò)者，瀉風(fēng)池、百會、合谷、曲池、太沖。(2)風(fēng)痰阻絡(luò)者，寒偏重者瀉風(fēng)池、足三里、陰陵泉、豐隆、太白、合谷、太沖；熱偏重者瀉風(fēng)池、足三里、陰陵泉、豐隆、內(nèi)庭、合谷、太沖。(3)陽明經(jīng)熱盛者，瀉曲池、合谷、足三里、內(nèi)庭、太沖。(4)肝膽熱盛者，瀉行間、太沖、俠溪、丘墟；(5)肝陽上亢者，針瀉太沖、風(fēng)池、風(fēng)府，補復(fù)溜。(6)氣虛血瘀型者，瀉三陰交、太沖，補合谷、足三里；(7)氣滯血瘀者，瀉間使、三陰交、太沖。

2.3.3 重癥面癱治療：重癥面癱早期合并明顯眩暈者，取風(fēng)府、風(fēng)池、百會、四神聰針刺，并取雙中沖、雙大敦、雙合谷、雙太沖穴，以通關(guān)利竅、升清降濁；耳部或乳突部疼痛者，先取患側(cè)的瘈脈傍針刺、耳門直刺，再取關(guān)沖、中渚直刺，另取患側(cè)聽會直刺，再取足竅陰、足臨泣直刺，以通絡(luò)止痛；耳部皰疹者(Hunt綜合征)，分別取患側(cè)的無名指指端(指尖和指腹交界棱起之處)和第四足趾趾端(趾尖和趾腹交界棱起之處)，各放血20滴，以清熱解毒。

重癥面癱早期表現(xiàn)為眼眉、眼瞼下垂者，先于眼瞼部掛刺(毛刺)，魚腰、攢竹、絲竹空、四白斜刺，取睛明直刺，再取少澤直刺，取瞳子髎直刺，再取關(guān)沖直刺，以加強眼部氣血灌注，促進(jìn)瞼輪匝肌、匡輪匝肌的恢復(fù)；鼻翼塌陷運動不能者，先取患側(cè)迎香，再取健側(cè)商陽、合谷，以激發(fā)鼻翼部經(jīng)氣；口角明顯歪斜且患口角明顯下垂者，取患側(cè)顴髎透地倉，行滯針牽拉刺，頰車透地倉，行滯針牽拉刺，再取厲兌、沖陽直刺，以通調(diào)激發(fā)陽明經(jīng)經(jīng)氣、扶緩糾偏。

電生理檢測顯示為重度神經(jīng)損害者，除在面部局部取穴外，可以取患側(cè)的手足陽明經(jīng)、少陽經(jīng)、太陽經(jīng)之井穴合原穴治療，即商陽合合谷穴；厲兌合沖陽穴；關(guān)沖合陽池穴；竅陰合丘墟穴；少澤合腕骨穴；至陰合京骨穴等，以激發(fā)患側(cè)面部經(jīng)脈的經(jīng)氣。[8]

2.3.4 后遺癥并發(fā)癥針刺治療：周圍性面癱后遺癥針刺治療以補益正氣、扶緩糾偏為主，近端于口輪匝肌、頰肌、頰肌、眼輪匝肌、額肌的局部選取腧穴并施以補法，以扶緩糾偏；遠(yuǎn)端選取手足少陽經(jīng)或手足太陽經(jīng)或手足陽明經(jīng)之井穴、原穴施以補法，以補益正氣、激發(fā)經(jīng)氣。周圍性面癱并發(fā)癥針刺治療以養(yǎng)血熄風(fēng)、滋陰柔筋為主，近端于面癱肌的局部施以掛刺(毛刺)，取遠(yuǎn)端的合谷、太沖、后溪、申脈、三陰交、血海施以平補平瀉，以養(yǎng)血熄風(fēng)；配取遠(yuǎn)端的復(fù)溜、照海、陽陵泉施以補法，以滋陰柔筋。若臨床上面癱后遺癥與并發(fā)癥并存的話，可以將上述2種治療方法合并或交替使用。[9]

2.4 療效判定 周圍性面癱的療效判定可以采用面神經(jīng)評估量表全進(jìn)行評估，從而對針刺治療周圍性面癱作出療效判定。目前，常用的面神經(jīng)評估方法主要有House-Brackmann (H-B)評定標(biāo)準(zhǔn)、[6]周圍性面神經(jīng)麻痹的中西醫(yī)結(jié)合評定及療效標(biāo)準(zhǔn)、[7]Sunnybrook(Toronto)評分標(biāo)準(zhǔn)[10]、面神經(jīng)功能評價標(biāo)準(zhǔn)[11]和周圍性面神經(jīng)的臨床評估和療效判定標(biāo)準(zhǔn)方案[12]等。臨床可以有選擇性地使用。

3 結(jié)語

周圍性面癱針刺臨床路徑的研究是出于相對統(tǒng)一規(guī)范周圍性面癱的針刺臨床治療，為臨床提供實用的周圍性面癱診療方案和清晰的臨床操作路線圖。此舉不僅能夠規(guī)范針灸從業(yè)醫(yī)生的醫(yī)療行為，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和提升服務(wù)品質(zhì)，而且能夠縮小不同級別針灸醫(yī)師在周圍性面癱臨床診療處置能力上的差距，使患者在有限的時間內(nèi)獲得最佳的診療效果。由于周圍性面癱針刺臨床路徑設(shè)定了周圍性面癱的基本診治流程及不同階段的診療方案，并突出了辨證分型和辨證取穴內(nèi)容，因此，從整體上既遵循了臨床路徑的基本特征，又凸顯了中醫(yī)辨證施治的內(nèi)涵特色，其專業(yè)性和實用性不言而喻。當(dāng)然，臨床路徑的制訂并非是一成不變的，而是在臨床實施過程中不斷修訂、補充和改良，并針對特殊病例的變異進(jìn)行不斷調(diào)整的，這也是臨床路徑的基本特征之一。周圍性面癱針刺臨床路徑也是如此。因此，筆者期望今后能夠得到各位同道的關(guān)注，期盼給予臨床方面更多的支持，使周圍性面癱針刺臨床路徑得以不斷地充實、完善和優(yōu)化。

[1]薛立功. 世界衛(wèi)生組織推薦43種疾病針灸臨證指南[S] . 北京：中國計量出版社，1995.120-123

[2]王聲強，白亞平，王子臣. 周圍性面神經(jīng)麻痹的臨床評估及療效判定標(biāo)準(zhǔn)方案(草案)[S]. 中國 針灸，2006,26(11)：829-832

[3]中國中醫(yī)科學(xué)院、中國針灸學(xué)會組織編寫. 中醫(yī)循證臨床實踐指南(針灸)[S]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011.51

[4]夏晨，陳亮. 周圍性面癱早期臨床表現(xiàn)與預(yù)后的相關(guān)性研究[J] . 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，1997，10(4)： 248-250

[5]王聲強，王子臣. 如何判斷周圍性面癱的預(yù)后轉(zhuǎn)歸[J] . 中醫(yī)雜志，2006，47(11)：872-873

[6]王興林，黃德亮. 面神經(jīng)麻痹[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2002.134-173

[7]楊萬章，吳芳，張敏. 周圍性面神經(jīng)麻痹的中西醫(yī)結(jié)合評定及療效標(biāo)準(zhǔn)(草案)[S]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3(9)：786-787

[8]王聲強，黎云，白亞平.重癥面癱早期臨床表現(xiàn)特點與治療對策[J]. 中國針灸，2010,30(5)：427-429

[9]王聲強，于溯，汪建平 . 針刺治療周圍性面癱中若干問題及其建議[J]. 中國針灸，2011,31(12)：1 134-1 138

[10]李健東，譯 . 面神經(jīng)評分標(biāo)準(zhǔn)Sunnybrook (Toronto) facial grading system[S] . 國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊，2005,29(6)：391

[11]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會、中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會. 面神經(jīng)功能評價標(biāo)準(zhǔn)(討論稿)[S] . 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006,41(1)：22-24

[12]王聲強，白亞平，王子臣 . 周圍性面神經(jīng)麻痹的臨床評估及療效判定標(biāo)準(zhǔn)方案(修訂案) [S]. 中國針灸，2009，(增刊)：71-73

(2017-06-10 收稿)

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