張海涵， 蔣建霞

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 南京 210029

超聲內(nèi)鏡診斷胃黏膜早期病變浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性分析

張海涵， 蔣建霞

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 南京 210029

目的 探討超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)診斷胃黏膜早期病變浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性。方法 回顧性分析2013年1月-2015年12月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心診斷為胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN)的100例患者的EUS資料，包括內(nèi)鏡下病變部位、大小、個(gè)數(shù)、侵犯層次、黏膜外觀等。并與其術(shù)后病理進(jìn)行比較，分析EUS對(duì)判斷病變浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性及其影響因素。結(jié)果 100例活檢診斷為胃HGIN患者中，超聲示黏膜層57例，黏膜下層43例。內(nèi)鏡切除(endoscopic resection，ER)術(shù)后，黏膜層88例，黏膜下層12例；19例術(shù)后病理升級(jí)為早期胃癌(early gastric cancer, EGC)?；顧z診斷HGIN準(zhǔn)確率為81.0%(81/100)。EUS診斷胃黏膜病變浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性為65.0%(65/100)，其中，低估率和過(guò)判率分別為2.0%(2/100)和33.0%(33/100)。EUS判斷黏膜層病變的敏感性和特異性分別為62.5%(55/88)和83.3%(10/12)。對(duì)于黏膜下層及凹陷型病變層次的判斷，EUS更易誤診(P<0.05)。結(jié)論 EUS是判斷胃黏膜早期病變浸潤(rùn)深度的有效方法。但對(duì)于黏膜下層及凹陷型病變，EUS判斷的準(zhǔn)確性相對(duì)較低。

胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；早期胃癌；超聲內(nèi)鏡；浸潤(rùn)深度；病理

胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(high-grade intraepithelial neoplasia, HGIN)是胃癌的一種癌前病變，因其癌變風(fēng)險(xiǎn)高，治療上首選內(nèi)鏡切除(endoscopic resection, ER)[1]。早期胃癌(early gastric cancer, EGC)及HGIN預(yù)后較好，內(nèi)鏡或手術(shù)切除后5年生存率95%以上[2]。因此防治胃癌的關(guān)鍵在于早期診治。超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography, EUS)既可直視消化道腔內(nèi)形態(tài)，又可通過(guò)實(shí)時(shí)超聲掃描，區(qū)分胃壁的各層結(jié)構(gòu)，判斷病灶的回聲、起源、大小、邊界范圍、生長(zhǎng)方式等，這對(duì)早期腫瘤的診斷及治療有著重要意義[3]。本研究回顧性分析100例行EUS檢查的胃黏膜HGIN患者，比較超聲及病理結(jié)果，探討EUS對(duì)胃黏膜早期病變浸潤(rùn)層次判斷的準(zhǔn)確性，分析其相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心在2013年1月-2015年12月經(jīng)胃鏡及活檢病理診斷為胃黏膜HGIN的患者臨床資料，將其中先后行EUS評(píng)估及ER治療且資料完整的患者納入本研究。最終納入100例患者，男69例，女31例，平均年齡(62.44±9.67)歲(34～86歲)。通過(guò)對(duì)比EUS及術(shù)后病理結(jié)果，評(píng)價(jià)EUS對(duì)胃黏膜早期病變?cè)\斷及浸潤(rùn)層次判斷的準(zhǔn)確性，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，分析其可能的影響因素。

1.2 EUS檢查方法 EUS檢查采用日本Olympus微探頭UM2R(頻率12 MHz)、UM3R(頻率20 MHz)。胃鏡選用日本Olympus GIF-Q240Z胃鏡、Olympus GIF-H260胃鏡。超聲下正常胃壁的5個(gè)層次回聲清楚：由內(nèi)向外依次為上皮和黏膜層(呈高回聲)、黏膜肌層(呈低回聲)、黏膜下層(呈高回聲)、固有肌層(呈低回聲)、漿膜層(呈高回聲)[4]。根據(jù)EUS下病變累及到胃壁的最外層次來(lái)評(píng)估胃黏膜早期病變的浸潤(rùn)深度。病變的超聲下表現(xiàn)可為低回聲浸潤(rùn)、層次增厚或不清、有中斷或消失等。其中黏膜層病變的超聲圖像表現(xiàn)為黏膜層及黏膜肌層增厚，黏膜下層連續(xù)完整；黏膜下層病變的超聲表現(xiàn)為第1～3層結(jié)構(gòu)增厚、層次模糊或消失中斷，黏膜下層變薄，固有肌層保持完整。

1.3 ER方式 治療采用日本Olympus GIF-Q240Z胃鏡、OlympusGIF-H260胃鏡、Hook刀(Olympus KD- 620LR)、IT刀(Olympus KD-611L)、德國(guó)Erbe APC探頭(VIO 300D)。ER方法主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)兩種。術(shù)前對(duì)患者常規(guī)行EUS、CT檢查，以判斷病變深度及范圍，排除淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。評(píng)估患者全身狀況，排除麻醉和內(nèi)鏡治療禁忌證，簽署治療同意書(shū)。EMR主要適用于直徑<20 mm的胃部淺表腫瘤診斷和治療，操作步驟包括：黏膜下注射-圈套器完整套切-創(chuàng)面處理。ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái),可以切除直徑>20 mm的較大病灶，主要步驟包括：病灶周?chē)鷺?biāo)記-黏膜下注射-環(huán)形切開(kāi)黏膜-黏膜下剝離-切除病灶-創(chuàng)面處理。如有創(chuàng)面出血時(shí)，需及時(shí)用熱鉗、氬氣刀或鈦夾止血，確保創(chuàng)面止血良好，無(wú)活動(dòng)性出血。

1.4 病理診斷 ER術(shù)后將標(biāo)本固定于平板上，觀察、測(cè)量標(biāo)本大小、外觀情況。拍照后將標(biāo)本浸入甲醛液固定。將組織以2 mm為間隔連續(xù)切片，依次放入包埋盒，組織脫水、浸蠟、石蠟包埋。最后，病理醫(yī)師評(píng)估腫瘤情況，包括病變大小、組織學(xué)類(lèi)型、浸潤(rùn)深度、水平和垂直切緣、是否存在淋巴結(jié)侵犯及是否達(dá)到完全切除。診斷病變浸潤(rùn)深度根據(jù)維也納分類(lèi)系統(tǒng)[5]。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本臨床特征 100例患者術(shù)前活檢病理均診斷為胃黏膜HGIN。EUS層次：黏膜層病變者共57例(57.0%)，黏膜下層病變共43例(43.0%)；病變平均直徑為(2.12±1.35) cm；病變主要位于胃下1/3部，共57例(57.0%)；外觀形態(tài)上，隆起型病變最多，共45例(45.0%)；伴潰瘍形成的病變57例(57.0%)；有紅斑者共41例(41.0%)；表面粗糙者共39例(39.0%)。ER術(shù)后病理診斷為HGIN共81例(81.0%)，EGC 19例(19.0%)；病理層次：黏膜層共88例(88.0%)，黏膜下層共12例(12.0%)(見(jiàn)表1)。

表1 100例患者的基本臨床特征

Tab 1 The basic clinical features of 100 patients

臨床特征例數(shù)[n(%)]性別 男69(69.0) 女31(31.0)病變部位 上1/328(28.0) 中1/315(15.0) 下1/357(57.0)大體類(lèi)型 隆起型45(45.0) 平坦型18(18.0) 凹陷型37(37.0)EUS層次 黏膜層57(57.0) 黏膜下層43(43.0)是否粗糙 是39(39.0) 否61(61.0)紅斑 有41(41.0) 無(wú)59(59.0)潰瘍 有57(57.0) 無(wú)43(43.0)病變層次 黏膜層88(88.0) 黏膜下層12(12.0)病理診斷 HGIN81(81.0) EGC19(19.0)

2.2 EUS判斷胃黏膜病變層次的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性 本研究納入的100例活檢診斷為胃HGIN的患者中，ER術(shù)后有19例經(jīng)病理診斷升級(jí)為EGC，活檢病理對(duì)診斷胃黏膜HGIN的準(zhǔn)確性為81.0%(81/100)。超聲層次與ER術(shù)后病理層次一致者共65例，余35例前后層次不一致者中，其中有2例超聲提示黏膜層病變，而術(shù)后病理示黏膜下層侵犯；有33例術(shù)前EUS提示黏膜下層病變，而術(shù)后病理局限于黏膜層。因此，EUS判斷胃黏膜早期病變浸潤(rùn)層次的準(zhǔn)確性為65.0%(65/100)，其中低估率和過(guò)判率分別為2.0%(2/100)和33.0%(33/100)。EUS判斷黏膜層病變層次的敏感性和特異性分別為62.5%(55/88)和83.3%(10/12)；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為96.5%(55/57)和23.3%(10/43)。黏膜內(nèi)病變的敏感性和特異性分別為62.5%(55/88)、83.3%(10/12)。

表2 影響EUS準(zhǔn)確判斷胃黏膜早期病變層次的危險(xiǎn)因素分析[例數(shù)(%)]

Tab 2 Risk factors for the accuracy of EUS in evaluation of invasion depth in early gastric neoplasia [n(%)]

因素總體(n=100)層次一致(n=65)層次不一致(n=35)P值性別0.196 男69(69.0)42(64.6)27(77.1) 女31(31.0)23(35.4)8(22.9)年齡(歲)0.199 ≤6560(60.0)36(55.4)24(68.6) >6540(40.0)29(44.6)11(31.4)病變部位0.709 上1/328(28.0)19(29.2)9(25.7) 中1/315(15.0)10(15.4)5(14.3) 下1/357(57.0)36(55.4)21(60.0)肉眼類(lèi)型0.000 凹陷型37(37.0)16(24.6)21(60.0) 非凹陷型63(63.0)49(75.4)14(40.0)病變大小(cm)0.284 ≤247(47.0)28(43.1)19(54.3) >253(53.0)37(56.9)16(45.7)病變大小(cm)0.700 ≤369(69.0)44(67.7)25(71.4) >331(31.0)21(32.3)10(28.6)紅斑0.316 有41(41.0)29(44.6)12(34.3) 無(wú)59(59.0)36(55.4)23(65.7)潰瘍0.657 有57(57.0)36(55.4)21(60.0) 無(wú)43(43.0)29(44.6)14(40.0)EUS層次0.000 黏膜層57(57.0)55(84.6)2(5.7) 黏膜下層43(43.0)10(15.4) 33(94.3)

2.3 影響EUS判斷胃黏膜早期病變層次準(zhǔn)確性的危險(xiǎn)因素分析 黏膜層病變的57例患者中，僅2例是黏膜下層浸潤(rùn)；黏膜下層病變的43例患者中，33例為黏膜層病變。EUS對(duì)黏膜內(nèi)和黏膜下層病變判斷的準(zhǔn)確率分別為96.5%(55/57)和23.3%(10/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。37例凹陷型病變的患者中，有21例(56.8%)EUS層次與病理層次不一致；而63例非凹陷型病變的患者中，僅14例(22.2%)前后層次不一致，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，對(duì)于凹陷型及黏膜下層病變，EUS判斷病變層次的準(zhǔn)確性更低(P<0.05)。

3 討論

2000年WHO新分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)則首次引入胃黏膜上皮內(nèi)瘤變(gastric intraepithelial neoplasia, GIN)這一概念[6]。GIN包括低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(low-grade intraepithelial neoplasia, LGIN)和HGIN，是胃癌的一種癌前病變。HGIN是指異型細(xì)胞占據(jù)上皮全層，但未突破基底膜。根據(jù)Vienna分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[7]，HGIN、原位癌、可疑侵襲性腫瘤及黏膜內(nèi)癌被統(tǒng)一歸類(lèi)于第4類(lèi)非侵襲性高級(jí)別瘤變。胃黏膜HGIN的癌變率高，且在組織學(xué)方面與黏膜內(nèi)癌較難區(qū)分，因此治療上以積極的手術(shù)切除或內(nèi)鏡切除作為首選[8]。EGC是指癌組織浸潤(rùn)僅限于黏膜層及黏膜下層者，無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。治療上根據(jù)病變浸潤(rùn)深度、病變大小、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等具體情況，選擇內(nèi)鏡治療或手術(shù)切除治療[9]。內(nèi)鏡治療可達(dá)到與外科手術(shù)相似的治療效果，且具有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、生活質(zhì)量高等優(yōu)勢(shì)[10]。治療前需完善EUS、CT等檢查，進(jìn)一步評(píng)估病變。

EUS作為評(píng)估胃癌分期的重要方法之一，它利用不同組織間的回聲差異區(qū)分胃壁的不同層次，從而準(zhǔn)確地區(qū)分病變、評(píng)估病變大小及浸潤(rùn)深度。Mandai等[11]的研究顯示，EUS對(duì)腫瘤侵犯深度的判斷準(zhǔn)確性高于常規(guī)CT掃描或MRI。Yanai等[12]研究顯示,EUS評(píng)估早期胃癌浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性為64.8%，超聲對(duì)病變層次的低估和過(guò)判比例分別為7.4%和24.1%。本研究顯示，EUS診斷胃黏膜早期病變浸潤(rùn)層次準(zhǔn)確性、低估率和過(guò)判率分別為65.0%、2.0%和33.0%。誤判的34例患者中，有32例(94.1%)為過(guò)判，而低估的比例相對(duì)較低。EUS對(duì)病變深度的過(guò)判可能是因?yàn)槌暀z查前活檢造成黏膜破損、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)或局部修復(fù)形成纖維化，從而引起黏膜下層超聲下回聲的改變。另外，De Angelis等[13]研究發(fā)現(xiàn)，病變黏膜下層豐富的血管可在超聲下形成偽影，從而影響EUS對(duì)病變深度的判斷。染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、窄帶成像技術(shù)(NBI)等新型內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，不僅可以提高早期胃癌及癌前病變?cè)\斷的敏感性和特異性[14]，且有助于我們判斷病變的范圍[15]。NBI可以獲得對(duì)比效果突出的不同黏膜層次內(nèi)毛細(xì)血管和細(xì)微腺體形態(tài)圖像，達(dá)到窺鏡下對(duì)黏膜組織形態(tài)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)的染色效果，從而更有效地進(jìn)行靶向活檢，提高標(biāo)本的陽(yáng)性率，減少過(guò)度活檢[16]。另外，在夾取活檢后適當(dāng)應(yīng)用抑酸藥及胃黏膜保護(hù)劑從而促進(jìn)黏膜修復(fù)，以及適當(dāng)延長(zhǎng)活檢與超聲檢查的時(shí)間間隔等，均可能減少因此種原因造成的誤判。

常規(guī)頻率下，EUS可將胃壁區(qū)分為5個(gè)層次，其中第2層(黏膜肌層)和第3層(黏膜下層)較難區(qū)分。本研究中，EUS診斷胃黏膜層病變的敏感性、特異性分別為62.5%和83.3%。Mocellin等[17]的Meta分析顯示EUS判斷黏膜層病變的敏感度、特異度分別為0.83(95%CI： 0.76～0.89)和0.79(95%CI： 0.65～0.88)。高頻率超聲小探頭因可將胃壁細(xì)分為7～13層結(jié)構(gòu)，能更好地區(qū)分黏膜肌層和黏膜下層[18]。Mandai等[11]的研究顯示，在15 MHz時(shí)黏膜肌層的區(qū)分率僅為15%～20%，而30 MHz下可提高至87%，黏膜內(nèi)癌診斷的準(zhǔn)確率提高至90%。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于凹陷型及黏膜下層病變，EUS判斷病變層次更易發(fā)生誤診。凹陷型、潰瘍型和未分化的胃癌其EUS分期準(zhǔn)確性較低[19]。另外，腫瘤的部位、大小也影響超聲評(píng)估的準(zhǔn)確性，EUS對(duì)于診斷胃中1/3部及直徑>3 cm的腫瘤浸潤(rùn)層次的準(zhǔn)確性更高[20]。

盡管活檢病理是臨床診斷胃黏膜HGIN的主要方法，但活檢病理診斷與ER病理有時(shí)會(huì)存在差異[21]。本研究結(jié)果顯示，活檢病理診斷為HGIN的100例患者中，19例患者術(shù)后病理升級(jí)為EGC，即活檢病理診斷HGIN準(zhǔn)確率為81.0%。術(shù)后比例升級(jí)的19例患者中有15例術(shù)前EUS顯示黏膜下層浸潤(rùn)。因此，對(duì)于超聲顯示為黏膜下層病變的HGIN患者，應(yīng)警惕合并癌變的可能性，這對(duì)判斷患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有重要意義。

綜上所述，EUS是判斷胃黏膜早期病變浸潤(rùn)深度的有效方法。胃癌內(nèi)鏡治療前的超聲評(píng)估至關(guān)重要?；诒狙芯繉?duì)比EUS與內(nèi)鏡治療術(shù)后病理結(jié)果，對(duì)于黏膜下層及凹陷型病變，EUS判斷病變層次的準(zhǔn)確性相對(duì)較低。

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(責(zé)任編輯：陳香宇)

The accuracy of endoscopic ultrasonography in evaluation of invasion depth in early gastric neoplasia

ZHANG Haihan, JIANG Jianxia

Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China

Objective To investigate the accuracy of endoscopic ultrasonography (EUS) for determining the depth of early stage of gastric neoplasia. Methods The clinical datas of 100 patients who were diagnosed as high-grade intraepithelial neoplasia (HGIN) from Jan. 2013 to Dec. 2015 in the endoscopy center, including the lesion size, location, depth, appearance were analyzed retrospectively. Compared with the EUS results, postoperative pathological results for the lesion infiltration depth, and the risk factors for the inconsistence were analyzed. Results Among the 100 HGIN patients, 57 patients were with mucosal invasion and 43 submucosal invasion according to EUS assessment. After endoscopic resection (ER), 88 were with mucosal invasion and 12 submucosal invasion. A total of 19 patients had their postoperative pathology upgraded to early gastric cancer (EGC). The diagnosis accuracy rate of endoscopic biopsy for HGIN was 81.0% (81/100). The overall accuracy of EUS assessment for the depth of tumor invasion was 65.0% (65/100), the rate of underestimation and overestimation was seen in 2 (2.0%) and 33 (33.0%) , respectively. For mucosa lesions, the sensitivity and specificity of EUS was 62.5% (55/88) and 83.3% (10/12), respectively. The accuracy of EUS decreased especially for depressed lesions and lesions with submucosal invasion (P<0.05). Conclusion EUS is an effective method to diagnose the infiltration depth of gastric neoplasia. For depressed and submucosal lesions, the accuracy of EUS was relatively low.

Gastric high-grade intraepithelial neoplasia; Early gastric cancer; Endoscopic ultrasonography; Invasion depth; Histopathology

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.07.018

江蘇省六大人才高峰課題基金(2015-WSN-028)

張海涵，在讀碩士研究生,研究方向：消化道早癌的診治。E-mail: sea-snake@163.com

蔣建霞，醫(yī)學(xué)博士，副教授，主任醫(yī)生，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：消化道早癌的診治及幽門(mén)螺桿菌感染。E-mail: jjxcasey@aliyun.com

R573

A

1006-5709(2017)07-0782-04

2017-03-07