嚴(yán)懷寧，張曉峰，葉 榮，高 鋒，潘永飛

股骨髓內(nèi)釘擴(kuò)髓偏離股骨中心線對(duì)遠(yuǎn)端鎖釘鎖定的影響

嚴(yán)懷寧，張曉峰，葉 榮，高 鋒，潘永飛

髓內(nèi)釘；遠(yuǎn)端鎖釘； 入針點(diǎn)

目前，股骨髓內(nèi)釘已經(jīng)成為股骨干骨折的常規(guī)治療手段，隨著臨床應(yīng)用的增多，遠(yuǎn)端鎖釘鎖定困難成為了最大的技術(shù)難題。有學(xué)者認(rèn)為，遠(yuǎn)端鎖釘鎖定困難發(fā)生主要與術(shù)前適應(yīng)證選擇不當(dāng)、瞄準(zhǔn)器支架安裝欠仔細(xì)、骨折復(fù)位不理想、軟組織阻擋等因素有關(guān)[1，2]。但在臨床實(shí)際操作過程中發(fā)現(xiàn)，股骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘鎖定困難，與入針點(diǎn)的選擇及擴(kuò)髓通路的偏離關(guān)系密切。我院2016-05選取了30具干燥股骨標(biāo)本進(jìn)行了相關(guān)實(shí)驗(yàn)及檢測(cè)，驗(yàn)證入針點(diǎn)的選擇及擴(kuò)髓通路的偏離對(duì)遠(yuǎn)端鎖釘鎖定的影響，旨在對(duì)臨床診治有一定借鑒作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇30具干燥股骨標(biāo)本，由江蘇省南京市衛(wèi)生學(xué)校提供，其中左側(cè)18具，右側(cè)12具，男女比例1∶1。30具股骨根據(jù)入針點(diǎn)的位置分為實(shí)驗(yàn)組、偏前組、偏后組3組，每組10具。股骨交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)由江蘇省蘇州市欣榮醫(yī)療公司提供。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 (1)實(shí)驗(yàn)組：在股骨標(biāo)本上選擇梨狀窩入針點(diǎn)，以股骨髓腔中心線為基準(zhǔn)，半徑3 mm的區(qū)域進(jìn)針，在10具標(biāo)本上進(jìn)行操作，擴(kuò)髓，安放髓內(nèi)釘，安裝瞄準(zhǔn)器、定位桿。(2)偏前組、偏后組：在剛剛選定的3 mm區(qū)域偏前、偏后的位置，進(jìn)行進(jìn)針、擴(kuò)髓、安放髓內(nèi)釘，安裝瞄準(zhǔn)器、定位桿操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較選用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組在梨狀窩中以股骨髓腔中心線為基準(zhǔn)，半徑3 mm的區(qū)域進(jìn)針、擴(kuò)髓，安放髓內(nèi)釘，安裝瞄準(zhǔn)器、定位桿后，遠(yuǎn)端鎖釘均可以輕松鎖定(圖1)。而在此區(qū)域之外偏前組和偏后組進(jìn)針均更易導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖定失敗(圖2、3)。實(shí)驗(yàn)組遠(yuǎn)端鎖定成功置入8具(80%)，與偏前組成功置入2具(20%)，偏后組3具(30%)相比，實(shí)驗(yàn)組成功置入率遠(yuǎn)高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 實(shí)驗(yàn)組股骨髓腔中進(jìn)針

A.入針點(diǎn)位于骨髓腔中點(diǎn)線；B.C形臂X線機(jī)可見；C,D.可見瞄準(zhǔn)器位于中央

圖2 偏前組股骨髓腔中進(jìn)針

A.入針點(diǎn)位于骨髓腔中點(diǎn)線偏前；B.C形臂X線機(jī)可見；C,D.可見瞄準(zhǔn)器位于中心點(diǎn)偏前位置

圖3 偏后組股骨髓腔中進(jìn)針

A.入針點(diǎn)位于骨髓腔中點(diǎn)線偏后；B.C形臂X線機(jī)可見；C,D.可見瞄準(zhǔn)器位于中心點(diǎn)偏后位置

3 討 論

股骨交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折具有極其廣泛的手術(shù)適應(yīng)證，并且具有良好的抗彎、抗扭能力，能有效地防止骨折的旋轉(zhuǎn)移位[3]，但遠(yuǎn)端鎖釘置入困難發(fā)生率可達(dá)18%～29%[4]。遠(yuǎn)端鎖釘鎖定困難主要與骨折類型、體位、器械放置不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)，通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，其中一個(gè)重要影響因素為入針點(diǎn)的選擇。有學(xué)者認(rèn)為，選擇入針點(diǎn)應(yīng)以梨狀窩為最佳入路[5]，梨狀窩的解剖學(xué)特點(diǎn)可以使髓內(nèi)釘置入的并發(fā)癥概率降低[6]。入針點(diǎn)選擇不當(dāng)導(dǎo)致偏心擴(kuò)髓，髓內(nèi)釘主釘置入后不在髓腔中心線上，極容易導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖釘鎖定困難[7]。筆者在實(shí)踐操作中發(fā)現(xiàn)，置入髓內(nèi)釘時(shí)均應(yīng)在C形臂X線機(jī)下操作，可以避免入針點(diǎn)的選擇上過于偏前或偏后，從而導(dǎo)致進(jìn)針偏離中心線。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)入針點(diǎn)偏前僅有2具遠(yuǎn)端鎖定成功，偏后時(shí)有3具鎖定成功，與實(shí)驗(yàn)組有8具鎖定成功相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故入針點(diǎn)選擇發(fā)生偏移極易導(dǎo)致擴(kuò)髓偏離髓腔中心線，從而影響遠(yuǎn)端鎖釘?shù)逆i定[8，9]。

近年來，隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展及臨床應(yīng)用的認(rèn)識(shí)，已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)選擇大粗隆頂點(diǎn)的進(jìn)針，亦符合股骨三維特點(diǎn)，并有著很好的生物力學(xué)性能[10]，且相對(duì)于梨狀窩入針點(diǎn)來說，大粗隆入針點(diǎn)可以減少對(duì)周圍軟組織的損傷[11]。相信隨著髓內(nèi)釘器械的改進(jìn)和發(fā)展，大粗隆作為一個(gè)入針點(diǎn)位置也會(huì)越來越廣泛地在臨床應(yīng)用。另外，隨著對(duì)瞄準(zhǔn)系統(tǒng)的改進(jìn)，遠(yuǎn)端鎖定也會(huì)更加簡(jiǎn)單易行[1]。由于入釘點(diǎn)和髓腔最狹窄處形成的軸線在冠、矢狀面上必須與髓腔中心線延長(zhǎng)線相吻合，否則極易導(dǎo)致主釘變形，影響遠(yuǎn)端鎖釘?shù)闹萌隱12]，所以臨床上所使用的髓內(nèi)釘大多與股骨髓腔匹配。但由于股骨髓腔存在一定的變異性[13]，臨床操作過程中也有主釘置入過程中發(fā)生變形，導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖釘鎖定失敗的病例。本研究中出現(xiàn)2例遠(yuǎn)端鎖定失敗，考慮可能與解剖變異有關(guān)。

綜上所述，本研究進(jìn)行了股骨交鎖髓內(nèi)釘治療入針點(diǎn)選擇的研究，但是臨床實(shí)踐中，身高、年齡、體重，以及骨折類型、體位擺放均會(huì)對(duì)入針點(diǎn)的選擇產(chǎn)生影響，下一步將擴(kuò)大樣本進(jìn)行更深入地研究，為臨床治療提供依據(jù)。

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(2017-01-10收稿 2017-04-21修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

嚴(yán)懷寧，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。

210028，武警江蘇總隊(duì)南京分院骨科

張曉峰，E-mail:zxfzxf1983@aliyun.com

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