裴玉芳，楊旭東，齊艷云，趙冬梅

PDCA循環(huán)方法質(zhì)量控制普外科手術(shù)器械消毒滅菌包2399個(gè)

裴玉芳1，楊旭東1，齊艷云2，趙冬梅1

PDCA循環(huán)方法；手術(shù)器械；消毒滅菌，質(zhì)量控制

PDCA循環(huán)是近年來廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理的一種標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、科學(xué)化的管理措施，即通過計(jì)劃(plan，P)、實(shí)施(do,D)、檢查(check,C)、處理(action,A)4個(gè)階段反復(fù)循環(huán)，促進(jìn)工作質(zhì)量不斷提高，以達(dá)到預(yù)設(shè)的目標(biāo)[1]。我院共有3個(gè)普外科病區(qū)，平均每個(gè)月的手術(shù)量近200臺(tái)，大型手術(shù)多，手術(shù)器械中大型實(shí)質(zhì)性器械如胃腸拉鉤、腹腔拉鉤等占器械總數(shù)的1/3，在常規(guī)采用醫(yī)用無紡布包裝消毒滅菌過程中，器械包因超大、超重、冷卻等原因濕包及破損包發(fā)生率較高。為了解決這一問題，我院供應(yīng)室從2015-08開始，采用PDCA循環(huán)管理方法，對(duì)醫(yī)用無紡布包裝的普外科手術(shù)器械包進(jìn)行質(zhì)量控制，持續(xù)地改進(jìn)從回收到滅菌各個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)生濕包及破損包的因素，取得了顯著的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015-08至2016-08普外科手術(shù)器械包2399個(gè)，作為觀察組；同時(shí)收集2014-09至2015-08普外科手術(shù)器械包2365個(gè)，作為對(duì)照組。消毒供應(yīng)室共有護(hù)理人員24名，平均36.2歲。學(xué)歷：研究生1名，本科7名，大專14名，中專2名。職稱：主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師7名，護(hù)師15名。兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)工作人員的數(shù)量、滅菌設(shè)備無變化，具有可比性。

1.2 方法 兩組手術(shù)器械全部采用山東新華醫(yī)用無紡布藍(lán)色白色120×120 cm，標(biāo)準(zhǔn)器械滅菌籃筐(48×25×5 cm)，醫(yī)用封包膠帶，100×100 cm的雙層醫(yī)用包布，醫(yī)用吸水紙巾。均采用脈動(dòng)壓力蒸汽滅菌器，溫度132 ℃，壓力210 kPa。

對(duì)照組采用供應(yīng)室常規(guī)方法進(jìn)行，未采用PDCA管理。觀察組采用PDCA循環(huán)方法進(jìn)行質(zhì)量控制。(1)計(jì)劃啟用(P):實(shí)施前，質(zhì)量控制小組成員對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》和《消毒供應(yīng)中心管理強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)要求[2，3]，分析普外科手術(shù)器械包在整個(gè)消毒滅菌發(fā)放環(huán)節(jié)中容易導(dǎo)致包裝破損和發(fā)生濕包的原因，分析工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)問題進(jìn)行歸納整理，有針對(duì)性的進(jìn)行分析，制定工作、管理制度、確定檢查標(biāo)準(zhǔn)。(2)實(shí)施(D): 定期召開小組會(huì)議討論，由組長(zhǎng)進(jìn)行匯總，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施，并嚴(yán)格實(shí)施，同時(shí)對(duì)實(shí)施結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。做好手術(shù)室的工作人員的溝通，在接收和術(shù)前發(fā)現(xiàn)濕包、破損包及時(shí)記錄并反饋供應(yīng)室。(3)檢查(C):對(duì)照實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查落實(shí)情況，制度和規(guī)范的執(zhí)行情況。手術(shù)器械包消毒滅菌后，PDCA實(shí)施小組成員檢查有無濕包、破損包；同時(shí)記錄手術(shù)室反饋的濕包及破損包的數(shù)量。(4)處理(A): 根據(jù)PDCA循環(huán)原理，問題解決達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和常態(tài)化[4]。建立例會(huì)制度，質(zhì)量控制小組每周召開1次會(huì)議，對(duì)整個(gè)PDCA中有效的質(zhì)量改進(jìn)措施給予肯定，對(duì)繼續(xù)存在和新發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行討論，未解決的問題，進(jìn)入下1個(gè)PDCA循環(huán)，在不斷的循環(huán)中，達(dá)到解決問題的目標(biāo)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 破損包標(biāo)準(zhǔn): 外包裝的無紡布被刺破。在發(fā)放和打開無菌包時(shí)發(fā)現(xiàn)被器械刺破均視為無菌屏障破壞。濕包標(biāo)準(zhǔn): 滅菌后外包裝有明顯的水漬和水珠，手感潮濕，且重量增加；消毒包內(nèi)器械出現(xiàn)水珠[3]。發(fā)現(xiàn)有濕包及破損包均不得發(fā)放和使用，并做好數(shù)據(jù)和資料的統(tǒng)計(jì)工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 結(jié)果 PDCA管理方法實(shí)施前后兩組數(shù)據(jù)對(duì)比，觀察組濕包及破損包發(fā)生率明顯下降，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 普外科手術(shù)兩組滅菌包濕包及破損包情況比較 (n;%)

注：與對(duì)照組相比，①P<0.05

2 討 論

PDCA循環(huán)管理方法有“大環(huán)套小環(huán)”“階梯式上升”“將科學(xué)管理方法進(jìn)行綜合”等特點(diǎn)[5]。本研究利用1年的時(shí)間，將PDCA循環(huán)管理方法應(yīng)用于醫(yī)用無紡布包裝的普外科手術(shù)器械的消毒滅菌質(zhì)量管理工作中，歸納整理出產(chǎn)生濕包及破損包的因素：(1)壓力蒸汽滅菌器在運(yùn)行前的預(yù)熱不充分，導(dǎo)致管道內(nèi)冷凝水未排凈、積存現(xiàn)象；(2)普外科手術(shù)使用的大型實(shí)質(zhì)性器械較多，容易產(chǎn)生冷凝水。沒有進(jìn)行分類包裝導(dǎo)致滅菌包體積過大、過重，待滅菌手術(shù)器械包體積超過30 cm×30 cm×50 cm，重量大于7 kg，同時(shí)科室未建立相關(guān)的管理制度；(3)滅菌包干燥時(shí)間不足，根據(jù)滅菌物品種類的不同，所需的干燥時(shí)間的長(zhǎng)短不一樣，對(duì)于超大超重的手術(shù)器械干燥時(shí)間未進(jìn)行重新設(shè)定；(4)工作人員責(zé)任心不強(qiáng)，待滅菌籃筐內(nèi)未放置吸濕紙。(5)銳利器械整理不規(guī)范，未進(jìn)行尖端保護(hù)或在器械框內(nèi)固定，造成銳利器械的尖端伸出器械筐外刺破無紡布；(6)器械筐大小不合適，超長(zhǎng)器械支出筐外,刺破無紡布，或者器械筐有破損，鋼絲的斷端刺破無紡布；(7)包裝缺乏技巧，滅菌籃筐的棱角處會(huì)對(duì)無紡布造成磨損，未提供保護(hù)；(8)工作人員裝載操作不當(dāng)，未做到輕拿輕放，出現(xiàn)拖、拉現(xiàn)象增加了破損包的概率。

質(zhì)控小組在例會(huì)上進(jìn)行原因分析，制定了相關(guān)的整改措施：(1)建立滅菌器運(yùn)行前安全檢查的雙人核對(duì)制度，按照規(guī)定正確操作和使用滅菌器，及時(shí)檢查并維護(hù)滅菌器各部位的零件管道性能良好狀態(tài)，及時(shí)排凈積存的冷凝水。(2)建立超大、超重包的管理制度。在器械包回收時(shí)先進(jìn)行初步的評(píng)估，篩查出超大超重包。與手術(shù)科室主任進(jìn)行溝通，征求意見后，對(duì)手術(shù)器械按照使用要求進(jìn)行分類包裝，對(duì)大型實(shí)質(zhì)性器械單獨(dú)用吸紙巾包裹后在放入籃筐。(3)制定圖文并茂的操作流程， 包裝時(shí)不遺漏任何環(huán)節(jié)，選擇尺寸合適規(guī)范的器械筐，且要規(guī)范擺放器械并加以固定，在器械籃筐外面加墊專用吸濕紙，然后再用雙層無紡布分兩次包裝，減少器械或籃筐與無紡布的直接接觸，以免造成刺破或磨損。(4)按照規(guī)范要求合理進(jìn)行裝載、滅菌：裝載時(shí)在滅菌架上鋪一層棉布，輕拿輕放、不拖拉器械包，減少滅菌架欄架對(duì)無紡布的磨損。滅菌器裝載容積低于 90% ，包與包之間留有大于2 cm的間隙，物品擺放不要觸碰滅菌器的四壁。(5)根據(jù)手術(shù)器械材質(zhì)的不同，設(shè)定合理的干燥時(shí)間。 滅菌后器械包卸載冷卻時(shí)間應(yīng)大于30 min[6]，無菌包待溫度降至室溫時(shí)再進(jìn)行傳送或發(fā)放。

本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PDCA管理方法大大降低了醫(yī)用無紡布包裝的普外科手術(shù)器械包的濕包率、破包率，提高了滅菌成功率；降低了院內(nèi)感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，保障了普外科手術(shù)的及時(shí)供應(yīng)；增強(qiáng)了全體工作人員的參與意識(shí)，提高了改進(jìn)和創(chuàng)新工作方法的積極性，提升了護(hù)理人員整體業(yè)務(wù)素質(zhì)，使消毒滅菌工作逐步按標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范進(jìn)行。實(shí)踐證明，PDCA循環(huán)管理模式具有科學(xué)性、先進(jìn)性和實(shí)用性，值得在消毒供應(yīng)室全面質(zhì)量管理工作中推介。

[1] 曹 斌，黃立釗，王文愛,等，PDCA循環(huán)再預(yù)防剖宮產(chǎn)切口感染中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(20)：4577-4579.

[2] 鄭茵茵. PDCA 管理模式在消毒供應(yīng)室質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國民族民間藥,2015,19(2):149-152.

[3] 劉春芳. 濕包形成原因與預(yù)防對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,9(7):533.

[4] 楊紅雨.PDCA循環(huán)在醫(yī)院外來器械清洗質(zhì)量控制中的應(yīng)用 [J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2016,3(23):294-295.

[5] 袁志敏 .應(yīng)用PDCA循環(huán)模式進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(2)：75-77.

[6] 劉玉村,梁銘會(huì). 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心崗位培訓(xùn)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013:179.

(2017-03-01收稿 2017-06-20修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

裴玉芳，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

066000，河北省秦皇島市第一醫(yī)院：1.消毒供應(yīng)室，2.口腔科

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