劉艷，付強(qiáng)，賈興亞，安欣

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，河北 承德 067000；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院干診科，沈陽(yáng) 110002）

·短篇論著·

Er，Cr：YSGG激光對(duì)老年人不同牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度的影響

Effect of Er，Cr：YSGG Laser on the Bond Strength of Dentin Adhesives to Normal and Sclerotic Dentin in the Elderly

劉艷1，付強(qiáng)1，賈興亞2，安欣2

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，河北 承德 067000；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院干診科，沈陽(yáng) 110002）

選取老年人正常牙本質(zhì)和非齲性硬化牙本質(zhì)的離體前磨牙各30顆，各自隨機(jī)分為2組，分別使用傳統(tǒng)高速渦輪牙鉆和鉺，鉻：釔鈧鎵石榴石（Er，Cr：YSGG）激光備洞、復(fù)合樹(shù)脂充填。制備試件進(jìn)行微拉伸強(qiáng)度測(cè)試和掃描電鏡觀察，結(jié)果提示Er，Cr：YSGG激光預(yù)備老年人正常牙本質(zhì)和非齲性硬化牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度均高于傳統(tǒng)高速牙鉆預(yù)備者，老年人硬化牙本質(zhì)與復(fù)合樹(shù)脂的粘接強(qiáng)度較正常牙本質(zhì)低。

鉺，鉻：釔鈧鎵石榴石激光；老年人；牙本質(zhì)；粘接強(qiáng)度

老年人是牙體硬組織疾病的高發(fā)人群，臨床上常見(jiàn)齲齒、楔狀缺損、過(guò)度磨耗等，常使用復(fù)合樹(shù)脂進(jìn)行充填治療。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人牙本質(zhì)的表面形態(tài)和化學(xué)結(jié)構(gòu)均發(fā)生緩慢改變，管周牙本質(zhì)在牙本質(zhì)小管壁大量形成和沉積，導(dǎo)致牙本質(zhì)小管管徑逐漸變小甚至堵塞閉鎖［1］，與此同時(shí)老年人牙本質(zhì)的滲透性也在降低［2］，這種增齡性的變化會(huì)影響復(fù)合樹(shù)脂粘接修復(fù)的效果［3］。部分患牙由于咀嚼、刷牙等慢性機(jī)械性摩擦而形成非齲性硬化牙本質(zhì)，其表面形成過(guò)度礦化層，干擾酸蝕劑的滲透，導(dǎo)致硬化牙本質(zhì)的抗酸能力較強(qiáng)［4］，不能獲得較好的酸蝕脫礦效果；同時(shí)由于樹(shù)脂無(wú)法在其表面充分浸潤(rùn)，常難以形成具有良好機(jī)械固位作用的樹(shù)脂突［5］，故硬化牙本質(zhì)的微拉伸粘接強(qiáng)度較正常牙本質(zhì)明顯降低［6-7］。鉺，鉻：釔鈧鎵石榴石（erbium，chromium：yttrium-scandium-gallium-garnet，Er，Cr：YSGG）激光為水動(dòng)力生物激光系統(tǒng)，可用于牙體硬組織的切割，具有安全、高效、不損傷牙髓及周圍組織等優(yōu)點(diǎn)。目前研究［8-9］認(rèn)為使用Er，Cr：YSGG激光進(jìn)行牙體窩洞預(yù)備，在一定程度上能夠增加牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度。

本研究選用老年人無(wú)缺損的正常前磨牙和頸部帶有硬化牙本質(zhì)的前磨牙為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，旨在觀察和比較Er，Cr：YSGG激光預(yù)備對(duì)2種不同牙本質(zhì)粘接性能的影響，以期為臨床上此類牙本質(zhì)的粘接修復(fù)尋求更理想的辦法。

1 材料與方法

1.1 離體牙的選擇

2016年3月至4月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔頜面外科收集30顆因牙周病拔除的60～70歲老年人的正常前磨牙，要求牙頸部無(wú)齲壞及缺損；收集30顆牙頸部帶有楔狀缺損的60～70歲的老年人前磨牙，要求表面有半透明狀的硬化牙本質(zhì)。即刻將牙根表面的菌斑和牙石清理干凈，-20℃冷凍保存，所有樣本牙于拔除后30 d內(nèi)使用。

1.2 主要材料和設(shè)備

Er，Cr：YSG激光治療機(jī)（美國(guó)Biolase公司）。高速手機(jī)（日本NSK公司），Adeper Easy One自酸蝕粘接劑、Filtek Z350納米樹(shù)脂（美國(guó)3M公司），LITEX-696光固化機(jī)（美國(guó)Dentamerica公司），5848 Micro Tester（美國(guó)Instron公司），電子游標(biāo)卡尺（日本CD-6BS公司），掃描電子顯微鏡JSM-T300（日本JEOL公司），35%磷酸（德國(guó)Gluma Etch公司），2%次氯酸鈉，10%甲醛。

1.3 窩洞的預(yù)備和充填

無(wú)缺損的離體牙隨機(jī)分為A1、A2組，有楔狀缺損的離體牙隨機(jī)分為B1、B2組，每組15顆。A1組和B1組用高速渦輪牙鉆預(yù)備，A2組和B2組用Er，Cr：YSGG激光治療機(jī)預(yù)備，無(wú)缺損的離體牙在頰側(cè)頸部制備寬約4 mm、深約2 mm的楔狀缺損，有缺損的離體牙不做洞型制備，僅掃描式去除表層。Er，Cr：YSGG激光治療機(jī)的參數(shù)設(shè)置為4 W（65%氣壓、55%水壓），光纖頭距靶組織表面1～1.5 mm，光斑直徑約1 mm，呈非接觸的掃描式移動(dòng)。備洞完成后，各組樣本牙均用自酸蝕粘接劑Adper Easy One均勻涂布于窩洞表面并光照，然后用Filtek Z350復(fù)合樹(shù)脂進(jìn)行窩洞充填。充填時(shí)各組均隨機(jī)選取10個(gè)樣本牙，要求充填材料突出于牙體表面4～5 mm高度，用直徑5 mm塑料管幫助塑形；各組剩余的5個(gè)樣本牙正常充填窩洞即可。將充填完成后的所有樣本牙即刻置于37℃的蒸餾水中，24 h后取出制備測(cè)試試件。

1.4 微拉伸試件的制作

取出各組內(nèi)充填材料高出牙面的10個(gè)樣本牙，在水冷卻下用金剛砂片低速去除充填物冠方牙體組織，然后垂直于粘接界面、沿頰舌方向磨切成厚度為1 mm的片狀試件，再使用金剛砂車針（EX-21EF，MANI）將片狀試件的粘接界面處修整成大小約為1 mm×1 mm的啞鈴型試件，并使用電子游標(biāo)卡尺精確測(cè)量和計(jì)算出每個(gè)試件的粘接面積。

1.5 微拉伸粘接強(qiáng)度測(cè)試

在體式顯微鏡下觀察各組試件，剔除有裂縫或缺陷的試件，然后從每組中各取10個(gè)完好的試件作為微拉伸測(cè)試試件。將每組10個(gè)試件逐一固定于微力試驗(yàn)機(jī)上，測(cè)試并記錄每個(gè)試件在粘接界面處斷裂時(shí)的最大載荷（N），按照以下公式計(jì)算出每個(gè)試件的微拉伸粘接強(qiáng)度：微拉伸粘接強(qiáng)度（MPa）=最大載荷（N）/粘接面積（mm2）。

1.6 掃描電鏡實(shí)驗(yàn)

將每組剩余的5個(gè)樣本牙沿頰舌向縱向剖開(kāi)分為2部分，即暴露出粘接界面，以粘接界面處為中心制備成大小約為5 mm×5 mm、厚度約為4 mm的立方體試件。所有試件的粘接界面處依次使用240號(hào)、360號(hào)和600號(hào)的水砂紙進(jìn)行打磨，然后使用35%磷酸酸蝕處理表面30 s，使用2%次氯酸鈉溶液浸泡120 s，蒸餾水沖洗、吹干，最后置于10%甲醛溶液中固定24 h。各組試件取出后徹底干燥、噴金，在掃描電鏡下觀察和比較其粘接界面的微觀形態(tài)特點(diǎn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

測(cè)試得到的微拉伸粘接強(qiáng)度數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行雙因素方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 微拉伸粘接強(qiáng)度

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，A1、A2、B1、B2組微拉伸粘接強(qiáng)度分別為（33.32±3.27）MPa、（42.93±4.85）MPa、（27.56±4.79）MPa和（34.76±7.44）MPa。A2組的微拉伸粘接強(qiáng)度最高，B1組的微拉伸粘接強(qiáng)度最低，A2組與A1組比較（P=0.001）、B2組與B1組比較（P=0.006）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即Er，Cr：YSGG激光預(yù)備正常牙本質(zhì)和硬化牙本質(zhì)的微拉伸粘接強(qiáng)度均大于高速渦輪牙鉆預(yù)備組。同時(shí)A1組和B1組比較（P=0.034）、A2組和B2組比較（P=0.006）差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示硬化牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度較正常牙本質(zhì)低。

2.2 掃描電鏡觀察結(jié)果

老年人正常牙本質(zhì)在與樹(shù)脂粘接后形成的混合層較硬化牙本質(zhì)厚，進(jìn)入到牙本質(zhì)小管內(nèi)的樹(shù)脂突的長(zhǎng)度和數(shù)量也優(yōu)于硬化牙本質(zhì)，硬化牙本質(zhì)粘接后形成的樹(shù)脂突數(shù)量少且較短小，部分區(qū)域甚至無(wú)樹(shù)脂突形成。正常牙本質(zhì)和硬化牙本質(zhì)經(jīng)激光預(yù)備后形成的混合層較高速牙鉆預(yù)備者略薄，在A2組可見(jiàn)樹(shù)脂突的長(zhǎng)度和數(shù)量較好，在B2組可觀察到部分區(qū)域的樹(shù)脂突進(jìn)入牙本質(zhì)小管內(nèi)包繞部分硬化結(jié)晶柱并與混合層一起形成緊密連接。見(jiàn)圖1。

3 討論

在牙本質(zhì)的粘接中，除了牙本質(zhì)本身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、酸蝕粘接材料的性能等因素，牙體硬組織的切割預(yù)備方法也會(huì)影響粘接效果。現(xiàn)在臨床上進(jìn)行牙體硬組織切割最常用的是高速渦輪牙鉆，但是牙鉆預(yù)備會(huì)在牙本質(zhì)表面形成玷污層，而玷污層的存在也會(huì)影響牙本質(zhì)的粘接。目前Er，Cr：YSGG激光已在國(guó)際上被認(rèn)為是一種安全有效的去腐備洞方法。Er，Cr：YSGG激光工作時(shí)產(chǎn)生的熱量和振動(dòng)很小，不會(huì)對(duì)周圍組織造成熱損傷，故牙髓的敏感反應(yīng)極小，患者感覺(jué)舒適無(wú)疼痛。使用Er，Cr：YSGG激光備洞能夠達(dá)到傳統(tǒng)渦輪牙鉆備洞的粘接效果，可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的高速渦輪牙鉆在臨床上使用［10］。

圖1 牙本質(zhì)與復(fù)合樹(shù)脂間的粘接界面形態(tài)SEM ×2 000

在牙本質(zhì)與復(fù)合樹(shù)脂的粘接中，粘接界面處混合層的厚度、滲入牙本質(zhì)小管的樹(shù)脂突的質(zhì)和量與牙本質(zhì)的粘接效果密切相關(guān)，PASHLEY等［11］研究認(rèn)為產(chǎn)生良好粘接性能的前提是樹(shù)脂突與牙本質(zhì)小管壁的緊密結(jié)合，而這在很大程度上取決于粘接時(shí)牙本質(zhì)表面的形態(tài)和化學(xué)結(jié)構(gòu)。有學(xué)者［12-14］認(rèn)為Er，Cr：YSGG激光能明顯增加牙本質(zhì)表面的粗糙度、改善其表面形態(tài)，從而可能會(huì)增加其粘接強(qiáng)度。本實(shí)驗(yàn)中微拉伸測(cè)試結(jié)果顯示Er，Cr：YSGG激光預(yù)備后，老年人正常牙本質(zhì)和硬化牙本質(zhì)與復(fù)合樹(shù)脂粘接的微拉伸強(qiáng)度均有明顯提高，正好驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)。CELIK等［15］研究發(fā)現(xiàn)使用Er，Cr：YSGG激光照射牙體硬組織，可有效提高自酸蝕粘接系統(tǒng)的微拉伸粘接強(qiáng)度，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。

激光預(yù)備牙本質(zhì)時(shí)不產(chǎn)生脫礦作用［16］，也不能充分暴露膠原纖維網(wǎng)，加之自酸蝕粘接劑的脫礦作用也較差，故本實(shí)驗(yàn)中可見(jiàn)激光預(yù)備牙本質(zhì)形成的混合層較薄。對(duì)于正常牙本質(zhì)來(lái)說(shuō)，Er，Cr：YSGG激光預(yù)備后得到一個(gè)粗糙無(wú)玷污層的表面，有利于牙本質(zhì)小管的暴露，從而樹(shù)脂能夠進(jìn)入牙本質(zhì)小管內(nèi)形成較好的樹(shù)脂突，加之粗糙的粘接界面本就利于粘接，故激光預(yù)備正常牙本質(zhì)能夠得到較高的粘接強(qiáng)度。對(duì)于硬化牙本質(zhì)來(lái)說(shuō)，因?yàn)榧す鉄o(wú)法增加牙本質(zhì)小管的暴露，也就無(wú)法增加樹(shù)脂突的形成，故激光預(yù)備硬化牙本質(zhì)形成的混合層和樹(shù)脂突的質(zhì)量較高速牙鉆預(yù)備者未見(jiàn)明顯改善，但是本組可見(jiàn)部分區(qū)域的樹(shù)脂突進(jìn)入牙本質(zhì)小管內(nèi)包繞硬化結(jié)晶柱并與混合層一起形成緊密連接，推測(cè)這樣的結(jié)構(gòu)可能有助于提高其粘接強(qiáng)度。

由于硬化牙本質(zhì)的酸蝕脫礦效果較正常牙本質(zhì)差，故粘接形成的混合層較薄，樹(shù)脂突也較短小、數(shù)量少甚至沒(méi)有［17］，本實(shí)驗(yàn)中掃描電鏡下所見(jiàn)也是如此，同時(shí)微拉伸測(cè)試結(jié)果顯示硬化牙本質(zhì)組的粘接強(qiáng)度較正常牙本質(zhì)低。

綜上，使用Er，Cr：YSGG激光進(jìn)行老年人患牙的去腐和備洞，對(duì)于正常牙本質(zhì)和硬化牙本質(zhì)來(lái)說(shuō)都有助于改善其粘接強(qiáng)度，并且Er，Cr：YSGG激光備洞的舒適度更好，可以有效減輕患者的不適感和緊張恐懼感，因此對(duì)于老年患者牙體硬組織疾病的治療具有很大優(yōu)勢(shì)。

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（編輯 武玉欣）

R781.05

A

0258-4646（2017）08-0754-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.08.019

劉艷（1983-），女，主治醫(yī)師，碩士.

賈興亞，E-mail：jia.xing.ya@tom.com

2016-10-17

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