江昭林,趙 文,魏朝陽

·臨床論著·

3種術(shù)式治療單節(jié)段無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的療效比較

江昭林,趙 文,魏朝陽

目的 比較開放手術(shù)、Quadrant 通道及Sextant 3種內(nèi)固定治療單節(jié)段無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的臨床效果。方法 將102例單節(jié)段無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折患者按治療方法分為A組(開放內(nèi)固定，35例)、B組(Quadrant通道內(nèi)固定，31例)及C組(Sextant內(nèi)固定，36例)。對3組圍手術(shù)期指標、影像學(xué)指標及治療效果進行比較。結(jié)果 B、C兩組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、下地時間均優(yōu)于A組(P<0.05)，但B、C兩組X線暴露時間明顯長于A組(P<0.05)，C組切口長度、術(shù)中出血量、下地時間均優(yōu)于B組(P<0.05)。3組術(shù)后3 d及6個月病椎前緣高度、Cobb角、矢狀位指數(shù)均較術(shù)前顯著恢復(fù)(P<0.05)，術(shù)后6個月較術(shù)后3 d均下降，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組之間術(shù)后3 d及6個月3項指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。與術(shù)前相比，3組術(shù)后6個月ODI、VAS評分均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個月，B、C組治療效果優(yōu)于A組(P<0.05)，C組優(yōu)于B組(P<0.05)。3組患者術(shù)后并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 采用微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合Quadrant通道治療單節(jié)段無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折患者療效確切，并減少手術(shù)創(chuàng)傷。

Quadrant通道; Sextant內(nèi)固定; 胸腰椎骨折; 手術(shù)損傷

本研究選擇2013年6月～2015年6月在我院手術(shù)治療的102例單節(jié)段無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折患者為對象，比較常規(guī)開放內(nèi)固定、Quadrant通道內(nèi)固定和經(jīng)皮Sextant內(nèi)固定3種手術(shù)方式治療的臨床效果，報道如下。

表1 患者術(shù)前一般臨床資料

圖1 患者，男，47歲，T12椎體壓縮性骨折 A.術(shù)前X線片，顯示T12椎體壓縮性骨折,椎體前緣壓縮約1/3；B.術(shù)前MRI，顯示椎管內(nèi)無明顯受壓；C.傳統(tǒng)后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后X線片，顯示被壓縮的T12椎體高度恢復(fù)

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：① 患者有脊柱受傷病史；② 未發(fā)現(xiàn)脊髓神經(jīng)受到壓迫；③ 經(jīng)X線檢查為胸椎椎體骨折或者腰椎單椎體骨折；④ 不需進行椎管減壓；⑤ 未見椎體附件骨折及椎體骨折塊脫位；⑥ AO分型A型及B1型骨折；⑦ 患者簽署知情同意書，能夠配合治療。排除標準：① 存在代謝性骨病及嚴重骨質(zhì)疏松；② 雙下肢或馬鞍區(qū)存在神經(jīng)損傷；③ 行椎體成形術(shù)；④ 多節(jié)段胸腰椎骨折。

1.2 病例資料 本組102例，男60例，女42例，年齡24～67(37.41±6.58) 歲。受傷節(jié)段：T1243例，L142例，L212例，L35例?；颊呔蠿線、CT、MRI檢查，詳細了解骨折情況。AO骨折分型：A1型34例，A2型32例，A3型30例，B1型6例。根據(jù)術(shù)式不同分為3組：開放內(nèi)固定(A組)35例，Quadrant通道內(nèi)固定(B組)31例，Sextant內(nèi)固定(C組)36例。3組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1、3、4。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的同一組脊柱外科醫(yī)生完成，采用全身麻醉，患者俯臥位。

1.3.1 A組 采用傳統(tǒng)的后路切開復(fù)位、椎弓根內(nèi)固定。典型病例見圖1。

1.3.2 B組 以病椎為中心，取椎旁兩側(cè)3.5 cm范圍，縱向做4.5 cm切口，置入導(dǎo)管，選擇合適的Quadrant導(dǎo)管，連接工作通道、自由臂及冷光源。使關(guān)節(jié)突暴露，入針位置為椎板外緣或人字嵴。打入螺釘，安裝連接棒，撐開螺帽。C臂機在位后，沖洗并縫合切口。典型病例見圖2。

1.3.3 C組 C臂機定位，克氏針標記病椎。在標記處做6個長1.0～2.0 cm的橫切口，切開組織，椎弓根外上置入PAK脊柱穿刺針，進入相應(yīng)椎弓根并使同側(cè)穿刺針位于同一直線，置入導(dǎo)絲，擴開通道，攻絲后，移除絲攻及擴張器，置入螺釘。安裝穿棒器，鎖緊后去除。間斷縫合皮下、皮膚。對側(cè)同種方法處理。典型病例見圖3。

1.4 觀察指標 ① 記錄切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、X線暴露時間、住院時間及下地時間等。② 測量術(shù)前、術(shù)后3 d以及6個月傷椎前緣高度、矢狀位指數(shù)和Cobb角。③ 比較手術(shù)前后ODI及疼痛VAS評分。

2 結(jié)果

2.1 3組圍手術(shù)期指標比較 見表2。B、C兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及下地時間指標均優(yōu)于A組(P<0.05)，但B、C兩組X線暴露時間明顯長于A組(P<0.05)。C組患者切口長度、術(shù)中出血量、下地時間均優(yōu)于B組(P<0.05)。

2.2 3組影像學(xué)指標比較 見表3 。與術(shù)前相比，3組術(shù)后3 d及術(shù)后6個月患者病椎前緣高度、Cobb角、矢狀位指數(shù)均顯著恢復(fù)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后6個月各項指標較術(shù)后3 d下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組間術(shù)后3 d及6個月的病椎前緣高度、Cobb角、矢狀位指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組術(shù)后6個月均無脫釘、斷釘現(xiàn)象。

圖2 患者，男，52歲，L1壓縮性骨折 A.術(shù)前X線片，顯示L1壓縮約1/2；B.置Quadrant通道；C.皮膚切口；D.術(shù)后腰椎X線片，顯示釘棒及螺釘位置正常，壓縮的椎體高度恢復(fù) 圖3 患者，女，50歲，L2壓縮性骨折 A.術(shù)前X線片，顯示L2壓縮約1/3；B、C.術(shù)中C臂機定位，經(jīng)皮Sextant內(nèi)固定；D.術(shù)后腰椎X線片，顯示釘棒及螺釘位置正常，壓縮的椎體高度恢復(fù)

表2 3組圍手術(shù)期指標比較±s)

與A組比較：*P<0.05；與B組比較：△P<0.05

表3 3組影像學(xué)指標比較

與術(shù)前比較：*P<0.05

2.3 3組治療效果比較 見表4 。 與術(shù)前相比，3組術(shù)后6個月ODI、VAS評分均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B、C組較A組顯著降低(P<0.05)，C組較B組顯著降低(P<0.05)。

2.4 并發(fā)癥 3組均未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根、血管或者臟器損傷等并發(fā)癥。術(shù)后3 d復(fù)查CT，A組3例螺釘破椎弓根壁，B組、C組各有1例破椎弓根內(nèi)側(cè)壁。3組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

胸腰椎骨折臨床表現(xiàn)為局部疼痛，嚴重受傷時可引起神經(jīng)功能缺損，若合并臟器損傷，可引起患者意識障礙、腹痛甚至休克。傳統(tǒng)手術(shù)方式為跨傷椎椎弓根內(nèi)固定，但有研究[1-2]認為，患者骨折后將會造成傷椎難以支撐，同時過長的螺釘間隔造成固定強度明顯降低，使得傷椎矯正的角度出現(xiàn)一定的偏差，且固定后易脫落或斷裂。還有研究[3]認為，對傷椎進行固定后，雖會提高復(fù)位力量，但會降低螺釘間距，緩解釘棒的應(yīng)力負荷，提高穩(wěn)定性。傳統(tǒng)手術(shù)中對肌肉過度剝離，患者在術(shù)后常會出現(xiàn)肌肉功能下降的現(xiàn)象，影響患者的生活質(zhì)量[4]。同時，傳統(tǒng)手術(shù)的切口大，易使患者產(chǎn)生感染，并不利于患者恢復(fù)，因此，臨床上一直致力于尋找既有效又能減少組織破壞的手術(shù)方式。

表4 3組治療效果比較(分，

與A組比較：*P<0.05，與B組比較：△P<0.05

Sextant系列較傳統(tǒng)術(shù)式置桿方式合理，減少傷椎旁肌及神經(jīng)損傷，使患者術(shù)中出血量減少及下床時間縮短。近年來，Quadrant通道微創(chuàng)手術(shù)也逐漸應(yīng)用于臨床。通過可擴張通道及獨特冷光源，該術(shù)式不需剝離過多肌肉及組織即可進行椎弓根螺釘固定等操作，實現(xiàn)微創(chuàng)效果。Sextant術(shù)可使肌肉損傷最小，本研究中，C組切口長度、術(shù)中出血量、下地時間、ODI及VAS評分改善程度最好，與Schroeder et al[5]研究結(jié)果相同。但該術(shù)式活動視野受限，萬向釘病椎的復(fù)原高度較差。對于不需要椎管內(nèi)減壓脊柱A型骨折和伴有后縱韌帶不完全破壞的B型骨折更加適合Sextant手術(shù)；由于螺釘型號限制，上、中位胸椎骨折患者不適用。本研究中， C組術(shù)中X線暴露時間最長，易影響醫(yī)患健康，而B組較A組可減少肌肉破壞及術(shù)后腰背部疼痛。Quadrant系統(tǒng)相對于Sextant系統(tǒng)具有更大的優(yōu)勢，可采取后路脊柱融合手術(shù)和固定釘矯正，可以防止矯正度的丟失[6]，且價格便宜，患者接受度高。但Quadrant系統(tǒng)適用于一端終板受到破壞而椎弓根完整、A3型骨折患者和椎體壓縮低于3/4的A1型骨折患者，不適用于嚴重的骨質(zhì)疏松或需行全椎板切除者，而且治療效果較Sextant系統(tǒng)差。

本研究結(jié)果表明，3組術(shù)后3 d及6個月的影像學(xué)指標均較術(shù)前顯著改善，且3組之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明開放內(nèi)固定、Quadrant通道及經(jīng)皮Sextant內(nèi)固定治療均能獲得良好的療效。在臨床療效方面， B、C組較A組切口更小，出血量更少，ODI及VAS評分更低，住院時間更短，下地活動時間更早。C組切口長度、術(shù)中出血量、下地時間較B組更少(P<0.05)。術(shù)后6個月，C組ODI及VAS評分顯著降低(P<0.05)，可能與C組術(shù)中肌肉及組織損傷小相關(guān)。X射線暴露時間B、C兩組較A組長，這也是微創(chuàng)手術(shù)的不足。

綜上所述，Quadrant通道及經(jīng)皮Sextant內(nèi)固定治療胸腰椎骨折療效良好，減少肌肉和組織的損傷，還可減少手術(shù)時間以及術(shù)中出血量，使患者盡快恢復(fù)正常的生活。但本研究納入病例較少，未能排除其他因素，仍需增大樣本、多方面研究證實。

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[3] 吳寅良,王 強,朱和平. Quadrant通道下改良經(jīng)椎間孔腰椎椎體融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)[J]. 臨床骨科雜志,2014,17(1):5-7.

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[6] 印 飛, 張紹東, 吳小濤, 等. 短節(jié)段椎弓根螺釘復(fù)位固定傷椎內(nèi)植骨治療 Denis B型胸腰椎骨折的影像學(xué)觀察[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2013, 23(4): 341-346.

(接收日期：2017-04-26)

Effects comparison of Quadrant channel,open fixation and percutaneous Sextant internal fixation on surgical injury and repair in patients with thoracolumbar fracture without neurological symptoms

JIANGZhao-lin，ZHAOWen，WEIChao-yang

(DeptofOrthopaedicSurgery，theNavyAnqingHospitalofPLA，Anqing，Anhui246003,China)

Objective To investigate the effects of open fixation, Quadrant channel and percutaneous Sextant internal fixation on surgical injury and repair patients with thoracolumbar fracture without neurological symptoms. Methods The 102 cases with single segment thoracolumbar spine fracture without neurological symptoms were selected,and divided into group A (open fixation group), group B (Quadrant channel fixation group) and group C (Sextant fixation group). After surgery, three groups of patients with perioperative indicators, imaging indicators and treatment effects were compared. Results Compared with group A, group B and group C in the incision length, blood loss, surgery time and hospital stay, start time of walk and other indicators significantly improved, and group B and C were better than group A,while the X-ray exposure time was significantly longer than group A(P<0.05). Compared with group B, patients in group C were better in terms of incision length, blood loss,and start time of walk (P<0.05). Three days and 6 months after surgery, the patients were reviewed by CT, X-ray, the vertebral anterior height, Cobb angle and sagittal index were significantly recovered (P<0.05). Six months after surgery, the index decreased, compared with the postoperative 3 d, but there were no statistical difference (P>0.05). There were no significant differences in the three indexes among the three groups at 3 days and 6 months after operation. Compared with the preoperative, postoperative 6 months with Oswestry disability index and visual analogue scale decreased significantly, the differences were statistically significant (P<0.05). After 6 months, compared with group A, group B and group C were significantly improved in treatment effect (P<0.05)，and group C was better than group B (P<0.05).There was no significant difference in postoperative complications among the three groups (P>0.05).Conclusions Minimally invasive surgery combined with Quadrant channel therapy in treatment of patients with thoracolumbar fractures without neurological symptoms has exact curative effect, and reduce the surgical trauma.

Quadrant channel; Sextant internal fixation; thoracolumbar fractures; surgical injuries

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.006

解放軍海軍安慶醫(yī)院骨外科,安徽 安慶 246003

江昭林,男,主治醫(yī)師,主要從事脊柱外科研究,E-mail:jzl19901621@126.com

R 683.2；R 687.32

A

1008-0287(2017)04-0402-04