劉耀輝, 李雪林, 陳小微, 徐 浩, 王云根, 李翰林, 黃興銳

·臨床論著·

老年橈骨遠端骨折治療方案的選擇及療效比較

劉耀輝, 李雪林, 陳小微, 徐 浩, 王云根, 李翰林, 黃興銳

目的 探討手術與非手術治療老年橈骨遠端骨折的療效,比較兩種治療方法的影像學結果和患者主觀功能評價。方法 將156例老年橈骨遠端骨折先行牽引復位、石膏托固定,然后根據(jù)復位情況分為非手術治療組(77例)和手術治療組(79例)。治療后6個月測量兩組患者橈骨遠端尺偏角、掌傾角及橈骨遠端高度;采用Gartland-Werly評分、DASH評分及VAS評分評價臨床療效。結果 患者均獲得隨訪,時間6～18個月。治療后6個月時影像學結果:兩組均較治療前明顯改善(P<0.05),手術治療組明顯優(yōu)于非手術治療組(P<0.05)。Gartland-Werly評分優(yōu)良率:手術治療組明顯優(yōu)于非手術治療組(P<0.05)。VAS評分及DASH評分:兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 對于老年橈骨遠端骨折患者可先行牽引復位石膏托外固定,然后根據(jù)骨折復位及患者綜合情況,采取手術或繼續(xù)非手術治療,均可獲得較好的治療效果。

橈骨遠端骨折;骨折固定術；老年人

目前治療橈骨遠端骨折的非手術方法主要為手法復位石膏外固定或夾板外固定,手術方法主要為切開復位鈦板內(nèi)固定及閉合或有限切開復位外固定支架固定。老年尤其是高齡患者大多數(shù)合并不同程度的基礎疾病,增加了手術治療的風險,從而給治療方案的選擇帶來了一定的困擾。2011年1月～2015年12月,我科對156例老年橈骨遠端骨折患者均先行牽引復位石膏托外固定,然后根據(jù)X線片骨折復位情況及患者具體情況采取手術治療或繼續(xù)非手術治療,均取得了較好的治療效果,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 入組條件:患者年齡≥60歲,橈骨遠端閉合骨折,無其他嚴重復合性損傷,隨訪6個月以上。選取156例,男53例,女103例,年齡60～98(68.45±7.23)歲。骨折AO分型:A2型31例,A3型26例;B1型13例,B2型17例,B3型12例;C1型22例,C2型19例,C3型16例。按治療方法的不同分為非手術治療組和手術治療組。① 非手術治療組:77例,男22例,女55例,年齡66～98(73.56±8.21)歲。骨折AO分型:A2型19例,A3型12例;B1型10例,B2型9例,B3型3例;C1型10例,C2型8例,C3型6例。傷后至治療時間為2～29 h。② 手術治療組:79例,男31例,女48例,年齡60～76(62.39±6.32)歲。骨折AO分型:A2型12例,A3型14例;B1型3例,B2型8例,B3型9例;C1型12例,C2型11例,C3型10例。傷后至手術時間為26～319 h。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術治療 仔細閱讀患者X線片,在腕部血腫內(nèi)注射2%利多卡因行局部麻醉。根據(jù)骨折移位及成角方向行牽引復位,復位后用前臂石膏托將腕關節(jié)固定在背伸或掌屈位,復位固定后即刻攝腕關節(jié)正、側位X線片。若影像學結果達到以下標準則讓患者回家休養(yǎng):① 橈骨縮短<5 mm;② 背側成角<10°;③ 關節(jié)面骨折塊分離<2 mm;④ 橈骨遠端乙狀切跡和尺骨頭基本完好;⑤ 腕骨排列無異常[1-2]。1～2周門診復查X線片,若骨折未發(fā)生移位或移位未超出上述標準,則2周時更換石膏,將腕關節(jié)固定于功能位3～4周,總體固定5～6周后拆除石膏,行腕關節(jié)功能鍛煉直至骨折愈合。若復位后未達到上述復位標準,或復診過程中骨折移位超出上述標準,則根據(jù)患者具體情況(如:是否伴有嚴重基礎疾病、患者主觀對腕關節(jié)功能恢復的要求等)決定是否行手術治療。如需手術治療,則收入院(共79例)。

1.2.2 手術治療 ① 74例使用鈦板固定,臂叢麻醉下手術。采用掌側入路,上臂扎氣囊止血帶,沿橈側腕屈肌腱做縱向切口,遠端至腕橫紋或稍遠,在橈側腕屈肌腱和掌長肌腱之間進入,可切開部分腕屈肌支持帶,將橈側腕屈肌腱、拇長屈肌腱和橈動靜脈牽向橈側,將正中神經(jīng)和掌長肌腱牽向尺側,顯露旋前方肌。在近橈側起點處切斷旋前方肌,顯露骨折端,清除血腫及軟組織,復位骨折端后克氏針臨時固定。正、側位透視若骨折對位、對線滿意,用橈骨遠端掌側鎖定鈦板固定;如局部骨缺損較多,則取自體髂骨或人工骨植骨。術后行常規(guī)止血、抗感染治療。固定牢固的患者,術后第2天即可開始行患肢手指及腕關節(jié)功能康復鍛煉;若患者骨質(zhì)疏松較嚴重或骨折粉碎較嚴重,鈦板固定后未達到堅強內(nèi)固定,術后用背側石膏托輔助固定2～3周后再行腕關節(jié)功能鍛煉。② 5例因骨折粉碎嚴重,無法使用鈦板內(nèi)固定,在臂叢麻醉下行閉合復位外固定支架固定,或有限切開復位外固定支架結合克氏針固定。

1.3 療效評定 兩組治療后6個月時攝患側腕關節(jié)正、側位X線片,分別測量橈骨遠端的尺偏角、掌傾角及橈骨遠端高度。腕關節(jié)綜合功能恢復情況根據(jù)Gartland-Werly評分系統(tǒng)進行評定,0～2分為優(yōu),3～8分為良,9～20分為可,>20分為差。疼痛程度用VAS評分進行評估,0分表示無疼痛,10分表示不能忍受的劇痛。腕關節(jié)主觀功能評價采用肩臂手功能缺陷調(diào)查表(DASH)[3],了解治療后腕關節(jié)功能受限程度以及患者主觀感受,0分表示功能完全正常,100分表示無功能。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間6～18個月。

2.1 兩組骨折愈合情況及腕關節(jié)活動度情況 兩組患者骨折均愈合,時間11～17周。非手術治療組3例因傷后腕部腫脹較嚴重,石膏固定后出現(xiàn)張力性水皰及皮膚壓瘡,經(jīng)換藥治療后愈合,9例發(fā)生畸形愈合;手術治療組未發(fā)生切口或釘?shù)栏腥炯懊黠@畸形愈合。治療后6個月時:非手術治療組腕關節(jié)掌屈33°～61°(41°±12°),背伸30°～58°(39°±11°),尺偏11°～19°(15°±6°) ,橈偏 5°～15°(7°±4°),旋前36°～55°(45°±6°),旋后37°～ 50°(42°±6°);手術治療組腕關節(jié)掌屈46°～72°(51° ±12°),背伸40°～70°(45°±14°),尺偏15°～25°(20°± 6°),橈偏8°～20°(10°±6°),旋前41°～68°(54°±7°),旋后45°～56°(48°±3°) 。手術治療組的腕關節(jié)活動度明顯優(yōu)于非手術治療組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 影像學測量結果 見表1。兩組患者治療后6個月影像學測量結果均較治療前明顯改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后6個月時,手術治療組的影像學測量結果優(yōu)于非手術治療組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 腕關節(jié)功能評分比較 見表2。根據(jù)Gartl-and-Werly評分系統(tǒng)對治療后6個月時的腕關節(jié)功能進行評價,手術治療組的優(yōu)良率為82.22%,明顯優(yōu)于非手術治療組的77.04%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但兩組VAS及DASH評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖1 患者,女,70歲,摔傷致左腕部腫痛、畸形3 h就診 A.傷后X線正、側位片,顯示橈骨遠端短縮,尺偏角、掌傾角消失;B.急診牽引復位石膏拖固定后X線正、側位片,顯示橈骨遠端高度、尺偏角、掌傾角基本正常;C.石膏固定后1周X線正、側位片,顯示骨折端再次移位;D.切開復位掌側鈦板內(nèi)固定術后正、側位X線片,顯示骨折復位及內(nèi)固定位置均良好

組 別n尺偏角(°)治療前治療后6個月掌傾角(°)治療前治療后6個月橈骨遠端高度(mm)治療前治療后6個月非手術治療7711．5～20．1(15．86±4．12)12．6～23．8(18．15±6．43)?-16．3～-6．4(-10．86±4．36)3．5～7．0(5．93±1．74)?3．7～7．9(5．86±2．36)5．6～8．1(7．64±2．01)?手術治療7912．1～22．4(16．56±5．36)16．1～26．3(20．09±5．85)?#-15．7～-7．2(-11．15±4．19)4．9～9．8(7．70±2．05)?#3．5～7．1(5．41±1．98)6．7～12．3(9．16±2．33)?#

與治療前比較:*P<0.05;與非手術治療組比較:#P<0.05

表2 治療后6個月腕關節(jié)Gartland-Werly評分、VAS評分及DASH評分比較

2.4 手術治療組典型病例 見圖1。

3 討論

隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展,近年來對橈骨遠端骨折手術治療的指針有逐年放寬的趨勢;但老年患者有其特殊性,主要表現(xiàn)為骨折伴隨一定程度的骨質(zhì)疏松且絕大部分患者伴有內(nèi)科基礎性疾病,故增加了手術治療的難度和風險。大部分穩(wěn)定型橈骨遠端骨折可首選手法復位后石膏、小夾板外固定治療[4];而對于不穩(wěn)定型骨折,許多醫(yī)師主張行切開復位內(nèi)固定術。Gruber et al[5]及Cui et al[6]認為,橈骨遠端骨折通過手術切開直視下解剖復位鋼板內(nèi)固定,尤其是掌側解剖鋼板固定能達到早期關節(jié)穩(wěn)定的目的,從而達到較好的功能效果。陳紹站 等[7]及盧道云 等[8]認為,單純外固定支架或外固定支架結合經(jīng)皮交叉穿針治療橈骨遠端骨折亦能達到解剖復位及牢固固定。但對于老年骨質(zhì)疏松性骨折患者,手術可能無法達到較牢固內(nèi)固定和早期關節(jié)穩(wěn)定,且有些老年患者有較嚴重的內(nèi)科疾病,根本不具備手術治療的條件,故本研究對所有就診的老年患者均先行手法復位石膏托外固定,然后即刻攝患側腕關節(jié)正、側位X線片,再根據(jù)骨折復位情況、患者身體條件及日后對腕關節(jié)功能恢復的要求等決定下一步治療方案。在石膏固定的患者中,會有一部分不穩(wěn)定骨折患者復位丟失較多,應根據(jù)患者綜合情況決定是否行手術治療。

從本研究結果中我們發(fā)現(xiàn),手術治療組治療后6個月時的影像學結果優(yōu)于非手術治療組,說明手術切開直視下更有利于骨折復位。之所以腕關節(jié)Gartland-Werly評分手術治療組優(yōu)良率高于非手術治療組,是因為Gartland-Werly評分系統(tǒng)是由殘留畸形評價、主觀評價、客觀評價、并發(fā)癥等指標組成,在殘留畸形評價、客觀評價指標(影像學結果)比較上,手術治療組明顯優(yōu)于非手術治療組(P<0.05),而在主觀評價指標即VAS評分和DASH評分中,非手術治療組和手術治療組無明顯差別(P>0.05)。對于老年橈骨遠端骨折患者,經(jīng)非手術治療后骨折可能存在一定程度的畸形愈合,但腕關節(jié)為非負重關節(jié),老年患者在日常生活中對腕關節(jié)功能要求不如年輕患者那樣高,且老年患者對疼痛的敏感性可能也較低,故經(jīng)過非手術治療后其對功能恢復的主觀滿意度并不低于手術治療組。顏勇卿 等[9]通過多中心的回顧性分析,認為患者主觀滿意度的影響因素較多,即使同一指標對于不同患者可能造成不同甚至相反的影響。所以單純的手術治療追求骨折的解剖復位并不一定能提高患者的主觀滿意度。王森 等[10]也認為,對老年橈骨遠端骨折的患者不必強求骨折的解剖復位,治療的目標是恢復患肢的功能以達到患者可以接受的程度。

我們認為,對于老年橈骨遠端骨折患者,不論骨折為穩(wěn)定型還是不穩(wěn)定型均可先采取牽引復位石膏托外固定,然后根據(jù)骨折復位情況及患者全身綜合情況、經(jīng)濟情況等制定個性化治療方案,以達到最佳的治療結果。

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(接收日期:2017-06-19)

The choice and comparison effect of treatment options in elderly patients with distal radius fractureLIUYao-hui,LIXue-lin,CHENXiao-wei,XUHao,WANGYun-gen,LIHan-lin,HUANGXing-rui

(DeptofOrthopaedics,WujiangDistrictTraditionalChineseMedicineHospitalofSuzhouCity,Suzhou,Jiangsu215221,China)

Objective To investigate the curative effect of treating distal radium fracture with surgery and non-surgery way, and to compare the imaging results of these two treatment methods and patients′ subjective function evaluation. Methods Traction and reposition was carried out in 156 elderly patients with distal radium fractures, fixed with plaster support. Based on reduction condition,they were divided into non-surgery treatment group (77 cases) and surgery treatment group (79 cases). The distal radius ulnar inclination, palmar tilt and distal radius height of patients from two groups were measured at 6 months after treatment. Clinical curative effect was evaluated by adopting Gartland-Werly score, DASH score and VAS score. Results Patients were all followed up for 6～18 months. Imaging results at 6 months after treatment: both groups were significantly improved, compared with that before treatment (P<0.05),the surgery treatment group was significantly better than that of the non-surgery treatment group (P<0.05). Excellent and good rate of Gartland-Werly score: the surgery treatment group was better than that of the non-surgery treatment group (P<0.05). VAS and DASH score: the difference between two groups had no statistical significance (P>0.05). Conclusions For elderly patients with distal radius fracture, traction, reduction and plaster support fixation can be firstly carried out and then surgery or non-surgery treatment is selected according to fracture reduction and patients′ comprehensive condition. Both treatment methods can obtain good curative effect.

distal radius fracture; fracture fixation; aged

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.033

蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科,江蘇 蘇州 215221

劉耀輝,男,碩士,副主任醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科、關節(jié)外科研究,E-mail:liuyaohui74@163.com； 李雪林,男,副主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事創(chuàng)傷骨科、關節(jié)外科研究,E-mail: lixuelin189@126.com

R 683.41; R 687.3

A

1008-0287(2017)04-0476-04